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摘要： 目的：探討急性前壁心肌梗死（AAMI）时，额面ST向量的偏移对梗死相关动脉（IRA）闭塞部位的诊断价值。方法：对比分析患者心电图（ECG）和冠状动脉造影（CAG）。结果：①ST↑Ⅰ、aVL和ST↓Ⅲ、aVF提示左前降支近端闭塞；②ST↑Ⅱ提示左前降支远端闭塞；③STaVR改变在两组间发生率不同，但无统计学意义。结论：急性前壁心肌梗死时，额面ST向量的偏移对梗死相关动脉闭塞部位的判断有重要的意义。
关键词：急性前壁心肌梗死；左冠状动脉前降支；心电图；冠状动脉造影
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0094-01急性前壁心肌梗死（AAMI）绝大多数是由左冠状动脉前降支（LAD）闭塞引起，而闭塞部位的确定对于判断梗死面积﹑制定治疗方案均有重要的作用，本文旨在通过对比分析体表心电图（ECG）与冠状动脉造影（CAG），探讨额面ST向量的偏移与左前降支闭塞部位的相关性。
1 资料与方法
1.1 研究对象：病例来源于2011.03～2013.03期间我院住院的104例急性前壁心肌梗死患者，排除合并其它心脏病﹑束支传导阻滞﹑陈旧性心梗等情况，符合前降支为罪犯血管的患者98例。其中男性63人，女性35人，年龄33～89（61±11）岁。急性心肌梗死诊断标准为典型胸痛，标准12导联心电图上至少2个相邻胸导联ST段上抬≥2 mm，正常值2倍以上的CK-MB。根据闭塞部位位于第一间隔支（S1）和/或第一对角支（D1）近端亦或远端将左前降支分为近端组（PS）和远端组（DS）。其中近端组61例（62.2%），远端组37例（37.8%）
1.2 研究方法
1.2.1 心电图特征：分析胸痛发作24小时内ST段偏移最显著的心电图，以T-P段为基线，J点后0.08s的位置为测量点，判断额面ST向量的偏移方向。
1.2.2 冠状动脉造影：所有入选患者在入院后即刻或10天内行多投影角度选择性冠状动脉造影，冠状动脉狭窄≥70%有意义。冠状动脉造影时梗死相关冠脉判断标准：①可见血栓影；②可见斑块脱落形成的溃疡；③未见以上两种情况，以100%闭塞或最狭窄的部位为梗死相关冠脉。
1.3 统计学分析：计量资料数据以均数±标准差表示；计数资料以例和百分率表示，使用卡方检验；相关性采用单因素线性分析。所有数据采用SPSS19.0 版统计学软件进行处理。p<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
NS注：*=P<0.05，**=P<0.01，NS=P>0.05
近端组Ⅰ、aVL导联ST抬高发生率高于远端组（Ⅰ：59.0%VS40.5%，P<0.01；aVL：63.9%VS43.2%，P<0.05）；Ⅲ﹑aVF导联ST段压低发生率高于远端组（Ⅲ：60.7%VS32.4%，P<0.01；aVF：44.3%VS21.6%，P<0.05）。远端组Ⅱ导联ST段抬高发生率高于近端组（19.7%VS40.5%，P<0.05）。见表1。
3 讨论
LAD主要对左室游离壁﹑室间隔前上2/3及心尖部供血，LAD近端闭塞所致的AAMI较远端闭塞引起的梗死面积更大，射血分数降低更明显，预后更差1。AAMI时，心电图除前壁导联ST段抬高外，常同时伴有额面ST向量的偏移。因此，如果能用常规12导联心电图及早提示病损部位，那么对于判断梗死面积，指导冠脉造影及评估预后均有重要的意义。
当LAD近端闭塞累及D1时，主要缺血区域位置较高，ST向量指向高侧壁（Ⅰ和aVL导联），本研究中，ST↑Ⅰ、aVL发生率明显高于远端组，统计学有意义。此外， AAMI时还常伴有下壁导联ST段的偏移，Kosuge等2研究认为，其机制包括：①胸前导联ST 段抬高的“镜像”反映； ②反映了下壁心肌缺血； ③与左前降支的病变部位有关； ④提示梗死面积较大或预后差。Haraphongse3等发现前壁心梗伴下壁导联ST段压低与前壁严重缺血及LAD近端闭塞有关。本文中，近端组ST↓Ⅲ、aVF发生率明显高于远端组（P<0.05），而ST↓Ⅱ发生率虽高于远端组（36.1%VS24.3%），但统计学并无意义（P>0.05）。当LAD远端闭塞时，ST向量指向心尖部，心电图出现下壁导联ST段抬高。本文中，远端组ST↑Ⅱ发生率高于近端组（P<0.05），ST↑Ⅲ、aVF虽较近端组高，但统计学无意义（P>0.05）。Sasaki K4等指出，AAMI合并下壁导联ST段抬高，这类患者的LAD较长，绕过心尖后灌注范围至少达左室下壁1 /4 区域，被称为“绕过心尖的LAD”，其梗死部位通常位于LAD 中远段，梗死面积相对较少，预后通常较好。
既往多项研究认为[3，5]，aVR导联ST段的偏移对于预测AAMI梗死部位及范围有重要作用，其特异性较高，但敏感性较低。本文未得出相似结论，可能与本文选择的近远端分界点有关；另外，侧枝循环6也会对aVR导联ST段偏移产生影响。
综上所述，本研究认为如果AAMI出现ST↑Ⅰ、aVL和ST↓Ⅲ、aVF提示LAD近端闭塞可能性大，而出现ST↑Ⅱ则有助于判断LAD远端闭塞。由于既往文献多为总结单支冠脉闭塞患者心电图表现得出的结论，而实际情况多支病变的所占比例更高；另外，受病例数﹑冠脉优势分布差异或先天发育异常及冠脉起源异常等因素的影响，致使ECG改变与冠状动脉病变部位不一定呈对应关系。因此通过额面ST向量的偏移对IRA的定位会产生一定的局限性。
参考文献
[1] Klein LW， Weintraub WS， Agarwal JB， et al. Prognostic significance of severe narrowing of the proximal portion of the left anterior descending coronary arteyJ. Am J Cardiol.1986，58：42-46.
[2] Kosuge M， Kimura K， Ishikawa T， et al. Electrocardiographic criteria for predicting total occlusion of the proximal left anterior descending coronary artery in anterior wall acute myocardial infarction. Clin cardiol. 2001；24（1）：33- 38.
[3] Haraphongse M，Tanomsup S， Jugdutt BL， et al. Inferior ST segment depression during acute anterior myocardial infarct ion： clinical and angiographic correlations〔J〕. JACC，1984； 4： 467-76.
[4] Sasaki K， Yotsukura M， Sakata K， et al. Relation of ST-segment changes in inferior leads during anterior wall acute myocardial infarction to length and occlusion site of the left anterior descending coronary artery〔J〕. Am J Cardiol，2001； 87： 1340-5.
[5] Engelen D J， Gorgels A P， Cheriex E C， et al. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J AmColl Cardiol.1999；34：389- 395.
关键词：急性前壁心肌梗死；左冠状动脉前降支；心电图；冠状动脉造影
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0094-01急性前壁心肌梗死（AAMI）绝大多数是由左冠状动脉前降支（LAD）闭塞引起，而闭塞部位的确定对于判断梗死面积﹑制定治疗方案均有重要的作用，本文旨在通过对比分析体表心电图（ECG）与冠状动脉造影（CAG），探讨额面ST向量的偏移与左前降支闭塞部位的相关性。
1 资料与方法
1.1 研究对象：病例来源于2011.03～2013.03期间我院住院的104例急性前壁心肌梗死患者，排除合并其它心脏病﹑束支传导阻滞﹑陈旧性心梗等情况，符合前降支为罪犯血管的患者98例。其中男性63人，女性35人，年龄33～89（61±11）岁。急性心肌梗死诊断标准为典型胸痛，标准12导联心电图上至少2个相邻胸导联ST段上抬≥2 mm，正常值2倍以上的CK-MB。根据闭塞部位位于第一间隔支（S1）和/或第一对角支（D1）近端亦或远端将左前降支分为近端组（PS）和远端组（DS）。其中近端组61例（62.2%），远端组37例（37.8%）
1.2 研究方法
1.2.1 心电图特征：分析胸痛发作24小时内ST段偏移最显著的心电图，以T-P段为基线，J点后0.08s的位置为测量点，判断额面ST向量的偏移方向。
1.2.2 冠状动脉造影：所有入选患者在入院后即刻或10天内行多投影角度选择性冠状动脉造影，冠状动脉狭窄≥70%有意义。冠状动脉造影时梗死相关冠脉判断标准：①可见血栓影；②可见斑块脱落形成的溃疡；③未见以上两种情况，以100%闭塞或最狭窄的部位为梗死相关冠脉。
1.3 统计学分析：计量资料数据以均数±标准差表示；计数资料以例和百分率表示，使用卡方检验；相关性采用单因素线性分析。所有数据采用SPSS19.0 版统计学软件进行处理。p<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
NS注：*=P<0.05，**=P<0.01，NS=P>0.05
近端组Ⅰ、aVL导联ST抬高发生率高于远端组（Ⅰ：59.0%VS40.5%，P<0.01；aVL：63.9%VS43.2%，P<0.05）；Ⅲ﹑aVF导联ST段压低发生率高于远端组（Ⅲ：60.7%VS32.4%，P<0.01；aVF：44.3%VS21.6%，P<0.05）。远端组Ⅱ导联ST段抬高发生率高于近端组（19.7%VS40.5%，P<0.05）。见表1。
3 讨论
LAD主要对左室游离壁﹑室间隔前上2/3及心尖部供血，LAD近端闭塞所致的AAMI较远端闭塞引起的梗死面积更大，射血分数降低更明显，预后更差1。AAMI时，心电图除前壁导联ST段抬高外，常同时伴有额面ST向量的偏移。因此，如果能用常规12导联心电图及早提示病损部位，那么对于判断梗死面积，指导冠脉造影及评估预后均有重要的意义。
当LAD近端闭塞累及D1时，主要缺血区域位置较高，ST向量指向高侧壁（Ⅰ和aVL导联），本研究中，ST↑Ⅰ、aVL发生率明显高于远端组，统计学有意义。此外， AAMI时还常伴有下壁导联ST段的偏移，Kosuge等2研究认为，其机制包括：①胸前导联ST 段抬高的“镜像”反映； ②反映了下壁心肌缺血； ③与左前降支的病变部位有关； ④提示梗死面积较大或预后差。Haraphongse3等发现前壁心梗伴下壁导联ST段压低与前壁严重缺血及LAD近端闭塞有关。本文中，近端组ST↓Ⅲ、aVF发生率明显高于远端组（P<0.05），而ST↓Ⅱ发生率虽高于远端组（36.1%VS24.3%），但统计学并无意义（P>0.05）。当LAD远端闭塞时，ST向量指向心尖部，心电图出现下壁导联ST段抬高。本文中，远端组ST↑Ⅱ发生率高于近端组（P<0.05），ST↑Ⅲ、aVF虽较近端组高，但统计学无意义（P>0.05）。Sasaki K4等指出，AAMI合并下壁导联ST段抬高，这类患者的LAD较长，绕过心尖后灌注范围至少达左室下壁1 /4 区域，被称为“绕过心尖的LAD”，其梗死部位通常位于LAD 中远段，梗死面积相对较少，预后通常较好。
既往多项研究认为[3，5]，aVR导联ST段的偏移对于预测AAMI梗死部位及范围有重要作用，其特异性较高，但敏感性较低。本文未得出相似结论，可能与本文选择的近远端分界点有关；另外，侧枝循环6也会对aVR导联ST段偏移产生影响。
综上所述，本研究认为如果AAMI出现ST↑Ⅰ、aVL和ST↓Ⅲ、aVF提示LAD近端闭塞可能性大，而出现ST↑Ⅱ则有助于判断LAD远端闭塞。由于既往文献多为总结单支冠脉闭塞患者心电图表现得出的结论，而实际情况多支病变的所占比例更高；另外，受病例数﹑冠脉优势分布差异或先天发育异常及冠脉起源异常等因素的影响，致使ECG改变与冠状动脉病变部位不一定呈对应关系。因此通过额面ST向量的偏移对IRA的定位会产生一定的局限性。
参考文献
[1] Klein LW， Weintraub WS， Agarwal JB， et al. Prognostic significance of severe narrowing of the proximal portion of the left anterior descending coronary arteyJ. Am J Cardiol.1986，58：42-46.
[2] Kosuge M， Kimura K， Ishikawa T， et al. Electrocardiographic criteria for predicting total occlusion of the proximal left anterior descending coronary artery in anterior wall acute myocardial infarction. Clin cardiol. 2001；24（1）：33- 38.
[3] Haraphongse M，Tanomsup S， Jugdutt BL， et al. Inferior ST segment depression during acute anterior myocardial infarct ion： clinical and angiographic correlations〔J〕. JACC，1984； 4： 467-76.
[4] Sasaki K， Yotsukura M， Sakata K， et al. Relation of ST-segment changes in inferior leads during anterior wall acute myocardial infarction to length and occlusion site of the left anterior descending coronary artery〔J〕. Am J Cardiol，2001； 87： 1340-5.
[5] Engelen D J， Gorgels A P， Cheriex E C， et al. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J AmColl Cardiol.1999；34：389- 395.