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【摘要】 目的：评价不同剂量吗啡联合芬太尼术前鞘内注射对子宫切除术后的镇痛效果。方法：选取2011年10月-2012年11月在本院择期行全子宫切除术的86例患者，按照随机数字表法将其分成联合1组和联合2组各43例，联合1组采用0.2 mg吗啡+25 μg芬太尼，联合2组采用0.5 mg吗啡+15 μg芬太尼，采用视觉模拟评分法对两组患者术后疼痛情况进行评价，比较两组患者不良反应发生和补救镇痛情况。结果：联合1组的排气时间明显短于联合2组，差异有统计学意义（P<0.05）；各时间点，联合1组的VAS评分均明显低于联合2组，差异均有统计学意义（P<0.05）；联合1组不良反应发生率均低于联合2组，差异均具有统计学意义（P<0.05），联合1组补救镇痛率为2.3%，低于联合2组的7.0%，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：0.2 mg吗啡+25 μg芬太尼用于子宫切除患者术前鞘内镇痛效果较佳，不良反应发生率低，安全性较好，且有助于术后胃肠功能恢复，值得临床推广。
【关键词】 吗啡； 芬太尼； 术前鞘内注射； 子宫切除； 镇痛
全子宫切除术是妇科常开展的术式，由于创伤大，患者术后往往疼痛较为明显，对患者术后造成不同程度的影响，不利于预后[1]。鉴于术后硬膜外镇痛容易造成患者硬膜外血肿发生，临床上常常采取阿片类镇痛药物术前鞘内注射的方式进行镇痛[2]，其中，吗啡和芬太尼是常用的镇痛药物，吗啡鞘内镇痛具有作用持久的优点，但是起效比较慢，而芬太尼鞘内镇痛具有起效快的优点，但持续时间较短，因此，可以将两种药物联合应用以避免各自的不足，发挥最佳的镇痛效果[3]。本研究通过比较全子宫切除术患者术前鞘内注射不同吗啡联合芬太尼对术后镇痛的效果，以探讨最佳的联合剂量，为临床用药提供基础资料。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年10月-2012年11月在本院择期行全子宫切除术患者86例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，平均年龄（41.3±11.6）岁，平均体重（63.7±6.8）kg。排除慢性疼痛和癌症患者，以及麻醉药物滥用者和椎管内麻醉禁忌患者。所有患者术前一周禁用各种镇痛药物。根据随机数字表法分成联合1组和联合2组，每组43例，联合1组采用0.2 mg吗啡+25 μg芬太尼，联合2组采用0.5 mg吗啡+15 μg芬太尼，两组患者的年龄、体重、病情严重程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者术前均进行知情同意，并签署知情同意书。
1.2 方法 所有患者术前8 h禁食禁饮，术前联合1组和联合2组分别于鞘内注射盐酸吗啡注射液（国药准字H20013351，沈阳第一制药厂）0.2 mg和0.5 mg；随后分别注射枸橼酸芬太尼注射液（国药准字H20113508，江苏恩华药业）25 μg和15 μg。麻醉前30 min阿托品0.5 mg加地西泮10 mg肌肉注射，入室后进行相关监测和开放静脉通道，6 mL/kg聚明胶肽注射液10 min静脉输注，均行2%利多卡因脊椎-硬膜外联合麻醉方式，采取0.1 mg/kg咪达唑仑静脉注射辅助麻醉，每30分钟进行利多卡因硬膜外追加。术后48 h内对于VAS≥3分的患者采取0.05 mg/kg吗啡静脉注射补救镇痛。
1.3 观察指标 记录两组患者麻醉药物用量、手术时间和术后排气时间情况，采用视觉模拟评分法（VAS法）对两组患者术后6、12、24、48 h疼痛情况进行评价。记录两组患者不良反应发生情况和补救镇痛情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组麻醉药物用量、手术时间和术后排气时间的比较 两组患者麻醉药物用量和手术时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），联合1组的排气时间明显短于联合2组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
吗啡和芬太尼用于术前鞘内注射临床镇痛效果均得以肯定，考虑两种镇痛药物在镇痛中不同的优缺点，可以将两组药物进行联合，以弥补各自的药效短板，发挥最大的镇痛效果[4-5]。本研究参考文献[4-6]来确定两组药物联合剂量，并对联合作用效果进行评价。
本研究显示，两组患者的麻醉药物用量和手术时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），联合1组的排气时间明显短于联合2组，差异有统计学意义（P<0.05），说明两种联合剂量均不会改变麻醉药物用量和手术时间，但联合1组吗啡0.2 mg+芬太尼25 μg，可以促进患者术后胃肠功能恢复，缩短排气时间，可能与低剂量吗啡对胃肠功能抑制较轻有关[7-8]。本研究显示，各时间点，联合1组的VAS评分均明显低于联合2组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明联合1组镇痛效果明显优于联合2组，与高宝柱等[9]的报道结论一致。本研究显示，联合1组皮肤瘙痒、恶心、呕吐等不良反应发生率均明显低于联合2组，差异均有统计学意义（P<0.05）。联合1组补救镇痛率为2.3%，低于联合2组的7.0%，但差异无统计学意义（P>0.05），说明联合1组可以有效降低术后不良反应的发生，具有较好的镇痛效果，这可能与联合1组采用小剂量吗啡和大剂量芬太尼，而芬太尼代谢较快，小剂量吗啡对5-羟色胺受体影响有限有关[10]。
综上所述，0.2 mg吗啡与25 μg芬太尼联合用于全子宫切除患者术前鞘内注射镇痛效果更佳，安全性较好，有利于术后胃肠功能的恢复，减少并发症的发生，值得临床推广。
参考文献
[1] Gharaei H，Imani F，Almasi F，et al.The effect of ultrasound-guided TAPB on pain management after total abdominal hysterectomy[J].Korean J Pain，2013，26（4）：374-378. [2]陈蕾，卲雷，刘文瑶，等.VAS结合镇静评分在地佐辛干预200例全子宫切除术后患者硬膜外镇痛中的效果评定[J].中国妇幼保健，2013，28（21）：3523-3525.
[3] Slavkovi? Z，Stamenkovi? D M，Geri? V，et al.Comparison of analgesic effect of intrathecal morphine alone or in combination with bupivacaine and fentanyl in patients undergoing total gastrectomy：a prospective randomized，double blind clinical trial[J].Vojnosanit Pregl，2013，70（6）：541-547.
[4]夏云飞，郑吉建，王莹恬，等.微量吗啡鞘内注射用于剖宫产术后镇痛效果及不良反应的研究[J].中国现代医学杂志，2013，23（18）：78-80.
[5]程惠平，吴城，张中伟，等.舒芬太尼联合布比卡因对老年下肢骨科手术患者术后镇痛与免疫功能的影响[J].中华老年医学杂志，2013，32（3）：308-311.
[6] Saracoglu A，Saracoglu K T，Eti Z.Comparative study of fentanyl and morphine in addition to hyperbaric or isobaric bupivacaine in combined spinal anaesthesia for caesarean section[J].Arch Med Sci，2011，7（4）：694-699.
[7]杨洪顶，王军，张承.肋间神经保护技术在开胸手术中的应用[J].中华全科医师杂志，2013，12（3）：214-215.
[8]马伟，冯世海，李林，等.烧伤创面脓毒症患者持续镇静治疗观察[J].中华烧伤杂志，2013，29（4）：382-384.
[9]高宝柱，赵军.术前鞘内注射不同剂量吗啡-芬太尼对子宫切除术的镇痛效果[J].天津医药，2012，40（2）：172-173.
[10]姜雪秋，陈芳，袁梅，等.芬太尼与吗啡治疗中、重度癌性疼痛效果分析[J].肿瘤药学，2013，3（1）：60-63.
（收稿日期：2014-01-20）（本文编辑：欧丽）
【关键词】 吗啡； 芬太尼； 术前鞘内注射； 子宫切除； 镇痛
全子宫切除术是妇科常开展的术式，由于创伤大，患者术后往往疼痛较为明显，对患者术后造成不同程度的影响，不利于预后[1]。鉴于术后硬膜外镇痛容易造成患者硬膜外血肿发生，临床上常常采取阿片类镇痛药物术前鞘内注射的方式进行镇痛[2]，其中，吗啡和芬太尼是常用的镇痛药物，吗啡鞘内镇痛具有作用持久的优点，但是起效比较慢，而芬太尼鞘内镇痛具有起效快的优点，但持续时间较短，因此，可以将两种药物联合应用以避免各自的不足，发挥最佳的镇痛效果[3]。本研究通过比较全子宫切除术患者术前鞘内注射不同吗啡联合芬太尼对术后镇痛的效果，以探讨最佳的联合剂量，为临床用药提供基础资料。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年10月-2012年11月在本院择期行全子宫切除术患者86例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，平均年龄（41.3±11.6）岁，平均体重（63.7±6.8）kg。排除慢性疼痛和癌症患者，以及麻醉药物滥用者和椎管内麻醉禁忌患者。所有患者术前一周禁用各种镇痛药物。根据随机数字表法分成联合1组和联合2组，每组43例，联合1组采用0.2 mg吗啡+25 μg芬太尼，联合2组采用0.5 mg吗啡+15 μg芬太尼，两组患者的年龄、体重、病情严重程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者术前均进行知情同意，并签署知情同意书。
1.2 方法 所有患者术前8 h禁食禁饮，术前联合1组和联合2组分别于鞘内注射盐酸吗啡注射液（国药准字H20013351，沈阳第一制药厂）0.2 mg和0.5 mg；随后分别注射枸橼酸芬太尼注射液（国药准字H20113508，江苏恩华药业）25 μg和15 μg。麻醉前30 min阿托品0.5 mg加地西泮10 mg肌肉注射，入室后进行相关监测和开放静脉通道，6 mL/kg聚明胶肽注射液10 min静脉输注，均行2%利多卡因脊椎-硬膜外联合麻醉方式，采取0.1 mg/kg咪达唑仑静脉注射辅助麻醉，每30分钟进行利多卡因硬膜外追加。术后48 h内对于VAS≥3分的患者采取0.05 mg/kg吗啡静脉注射补救镇痛。
1.3 观察指标 记录两组患者麻醉药物用量、手术时间和术后排气时间情况，采用视觉模拟评分法（VAS法）对两组患者术后6、12、24、48 h疼痛情况进行评价。记录两组患者不良反应发生情况和补救镇痛情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组麻醉药物用量、手术时间和术后排气时间的比较 两组患者麻醉药物用量和手术时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），联合1组的排气时间明显短于联合2组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
吗啡和芬太尼用于术前鞘内注射临床镇痛效果均得以肯定，考虑两种镇痛药物在镇痛中不同的优缺点，可以将两组药物进行联合，以弥补各自的药效短板，发挥最大的镇痛效果[4-5]。本研究参考文献[4-6]来确定两组药物联合剂量，并对联合作用效果进行评价。
本研究显示，两组患者的麻醉药物用量和手术时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），联合1组的排气时间明显短于联合2组，差异有统计学意义（P<0.05），说明两种联合剂量均不会改变麻醉药物用量和手术时间，但联合1组吗啡0.2 mg+芬太尼25 μg，可以促进患者术后胃肠功能恢复，缩短排气时间，可能与低剂量吗啡对胃肠功能抑制较轻有关[7-8]。本研究显示，各时间点，联合1组的VAS评分均明显低于联合2组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明联合1组镇痛效果明显优于联合2组，与高宝柱等[9]的报道结论一致。本研究显示，联合1组皮肤瘙痒、恶心、呕吐等不良反应发生率均明显低于联合2组，差异均有统计学意义（P<0.05）。联合1组补救镇痛率为2.3%，低于联合2组的7.0%，但差异无统计学意义（P>0.05），说明联合1组可以有效降低术后不良反应的发生，具有较好的镇痛效果，这可能与联合1组采用小剂量吗啡和大剂量芬太尼，而芬太尼代谢较快，小剂量吗啡对5-羟色胺受体影响有限有关[10]。
综上所述，0.2 mg吗啡与25 μg芬太尼联合用于全子宫切除患者术前鞘内注射镇痛效果更佳，安全性较好，有利于术后胃肠功能的恢复，减少并发症的发生，值得临床推广。
参考文献
[1] Gharaei H，Imani F，Almasi F，et al.The effect of ultrasound-guided TAPB on pain management after total abdominal hysterectomy[J].Korean J Pain，2013，26（4）：374-378. [2]陈蕾，卲雷，刘文瑶，等.VAS结合镇静评分在地佐辛干预200例全子宫切除术后患者硬膜外镇痛中的效果评定[J].中国妇幼保健，2013，28（21）：3523-3525.
[3] Slavkovi? Z，Stamenkovi? D M，Geri? V，et al.Comparison of analgesic effect of intrathecal morphine alone or in combination with bupivacaine and fentanyl in patients undergoing total gastrectomy：a prospective randomized，double blind clinical trial[J].Vojnosanit Pregl，2013，70（6）：541-547.
[4]夏云飞，郑吉建，王莹恬，等.微量吗啡鞘内注射用于剖宫产术后镇痛效果及不良反应的研究[J].中国现代医学杂志，2013，23（18）：78-80.
[5]程惠平，吴城，张中伟，等.舒芬太尼联合布比卡因对老年下肢骨科手术患者术后镇痛与免疫功能的影响[J].中华老年医学杂志，2013，32（3）：308-311.
[6] Saracoglu A，Saracoglu K T，Eti Z.Comparative study of fentanyl and morphine in addition to hyperbaric or isobaric bupivacaine in combined spinal anaesthesia for caesarean section[J].Arch Med Sci，2011，7（4）：694-699.
[7]杨洪顶，王军，张承.肋间神经保护技术在开胸手术中的应用[J].中华全科医师杂志，2013，12（3）：214-215.
[8]马伟，冯世海，李林，等.烧伤创面脓毒症患者持续镇静治疗观察[J].中华烧伤杂志，2013，29（4）：382-384.
[9]高宝柱，赵军.术前鞘内注射不同剂量吗啡-芬太尼对子宫切除术的镇痛效果[J].天津医药，2012，40（2）：172-173.
[10]姜雪秋，陈芳，袁梅，等.芬太尼与吗啡治疗中、重度癌性疼痛效果分析[J].肿瘤药学，2013，3（1）：60-63.
（收稿日期：2014-01-20）（本文编辑：欧丽）