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摘要：目的：评估不同时机气管切开对重症脑血管病患者的影响。方法：本院2017年5月至2021年5月进行气管切开的112例重症脑血管病患者进行回顾性分析，各56例。早期气管切开ET组与晚期气管切开LT组。观察2组各项指标。结果：2组间气管切开后的ICU住院时间及VAP发生率差异无统计学意義。结论：早期气管切开明显缩短重症脑血管病患者的ICU住院时间及肺部感染患者抗生素使用时间，减少多重耐药的发生率，但并没有减少VAP的发生率。
关键词：气管切开时机;重症脑血管病;多重耐药
【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
前言：
脑血管病是临床常见的危重证候，病死率、致残率均比较高，尤其是重症脑血管病在病情进展的过程中由于机体处于高度应激的状态下，常发生应激性溃疡等并发症[1]。应激性溃疡是以食管、胃、十二指肠黏膜糜烂、溃疡、出血为主要特点的病变，出血量比较大，控制比较困难，可使病情加重，不利于其预后。近年来，早期气管切开已经被证明能够减少重症患者机械通气时间，减少ICU住院时间。但是对于气管切开的时机，尤其是重症脑血管病患者气管切开的时机仍有争议[2]。
1.资料与方法
1.1一般资料
本院2017年5月至2021年5月重症脑血管病且存在脱机或拔管困难、行经皮气管切开（PDT）的患者112例，其中急性出血性脑血管病48例，急性缺血性脑血管病64例，男76例，女36例，年龄44～86岁，所有纳入病例住院期间均未死亡。依据经口气管插管时间≤10d行PDT的患者纳入早期气管切开（ET）组56例，>10d纳入晚期气管切开（LT）组56例。分别记录：（1）患者基础特征：年龄、性别、入ICU24h内APACHEⅡ评分、GCS评分、脑血管病类型;（2）根据分组分别记录气管切开后ICU住院时间以及ICU总住院时间;（3）记录VAP的发生率、出现肺部感染患者的细菌培养结果情况以及应用抗生素的时间。
1.2研究方法
重症脑血管病的纳入标准：（1）临床特征：GCS评分≤8分;卒中量表（NIHSS）评分≥17分;需要气管插管和（或）机械通气;血液动力学不稳定;全面强直阵挛发作和（或）癫痫持续状态;全身脏器功能障碍，需要支持;（2）影像学特征：大面积半球脑梗死（>145cm）;早期出现超过50%大脑中动脉区域的CT低密度征，伴有其他血管分布区受累等;幕上血肿超过30mL;小脑半球出血超过10mL。
1.3统计学处理
采用SPSS22.0医学统计学软件包对所得数据进行统计，正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验;非正态分布计量资料以四分位数（中位数d）表示，采用Mann-WhitneyU检验，计数资料比较采用X2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2组在年龄、性别、APACHEII评分、GCS评分、脑卒中类型等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2组在PDT后的ICU住院时间，VAP发生率均无统计学意义（P>0.05），但在ICU总住院时间及抗生素使用时间存在明显差异（P<0.001），并且早期气管切开组肺部感染患者的痰细菌培养中多重耐药的发生率明显低于晚期气管切开组（P=0.003）。
2组中肺部感染患者的痰细菌培养结果均显示革兰阴性杆菌明显多于革兰阳性球菌，其中肺炎克雷伯菌最为多见。但2组间肺炎克雷伯菌的例数存在明显差异（P=0.029）。
3讨论
在我国，脑血管病已超过缺血性心脏病成为头号死亡病因，同时也是导致成人残疾的首要病因。重症脑血管病患者意识障碍的发生率高、脑干功能损害严重，使气道运动功能减退、保护性反射减弱或消失，更易出现气道梗阻、误吸等症状而导致呼吸功能衰竭。因此对于大多数重症脑血管病患者建立长期人工气道可以更好的提高预后。有研究发现，早期气管切开（≤4d）在28d及60d死亡率、VAP发生率、ICU住院时间等方面并无明显差别。而一项Meta分析认为，在ICU患者中，早期气管切开与死亡率无关，但可能降低VAP发生率。有学者认为5d内进行气管切开的患者与病情改善无关，但能缩短机械通气时间和ICU住院时间。这些不同研究结果的差异可能由于研究对象包含疾病类型不同所致。近年来国内外开始出现气管切开时机对脑血管病影响的相关研究。有学者分析2015～2017年美国全国的脑卒中病例，发现早期气管切开（≤10d）相比晚期气管切开（11～25d）有更少的机械通气时间、更少的住院时间、更低的VAP发生率和更低的花费。有研究发现对于脑卒中去骨瓣减压的患者，早期气管切开（10d内）相比晚期气管切开（10d后）机械通气时间更短，ICU住院时间更短，但VAP发生率及死亡率无差异。
目前早期气管切开的时机仍无定论，大多数研究选择气管插管后4d～7d内作为早期气管切开时间点，而笔者选择的早期气管切开的时机为气管插管后≤10d，主要考虑以下几个方面：（1）有大样本数据的研究提示对于重症患者≤10d可能是合适的气管切开时机;并且有研究认为对于与重症脑血管病有相似病理生理过程的重症颅脑损伤患者来说，早期气管切开（≤10d）可缩短机械通气时间、ICU住院时间并减少发生率，针对神经外科ICU患者早期气管切开（≤10d）的研究也有类似发现;（2）重症脑血管病患者早期存在严重脑水肿高峰期，可能诱发严重并发症并导致死亡，如果经过10d左右的观察及评估患者短期内可能无法存活可避免无效的气管切开，以往的多数相关研究缺少对此的考虑与评估;（3）当GCS评分达到8～12分时序贯无创通气相比气管切开肺部感染率更低，有创机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间更少，同时无创通气组在转出ICU时GCS评分高于气管切开组且明显高于进入ICU时的GCS评分[3]。而在笔者的回顾中发现部分年龄在35～62岁之间且无肺部基础疾病的重症脑血管病患者（包括非手术及手术）最初考虑符合气管切开指征，但经过每日评估，最终成功的在10d内拔除气管插管[4]。
综上所述，笔者的研究认为对于重症脑血管病而言，早期气管切开对于患者的预后有积极的影响，但为了避免无效的或过度的气管切开，气管切开的指证及时机需有效的手段进一步评估。
参考文献：
[1]吕贤茂，陈波，许瑞华.早期肠内营养支持在重症脑血管病治疗中的应用研究[J].中外医学研究，2020，18（09）：142-144.
[2]孙霄，曹忠文.亚低温治疗重症脑血管病的效果分析[J].世界复合医学，2020，6（03）：70-72.
[3]王玉莉，胡红旗，郭东才，孙来广，邢振义.不同时间点气管切开对重症脑血管病患者治疗效果的影响[J].现代诊断与治疗，2020，31（20）：3193-3195.
[4]唐秋月，韩睿，施颖，张元媛，王玉琴，成亚琴.昏迷量表定量分析对重症脑血管病预后评估的研究[J].交通医学，2020，34（06）：593-595.
关键词：气管切开时机;重症脑血管病;多重耐药
【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
前言：
脑血管病是临床常见的危重证候，病死率、致残率均比较高，尤其是重症脑血管病在病情进展的过程中由于机体处于高度应激的状态下，常发生应激性溃疡等并发症[1]。应激性溃疡是以食管、胃、十二指肠黏膜糜烂、溃疡、出血为主要特点的病变，出血量比较大，控制比较困难，可使病情加重，不利于其预后。近年来，早期气管切开已经被证明能够减少重症患者机械通气时间，减少ICU住院时间。但是对于气管切开的时机，尤其是重症脑血管病患者气管切开的时机仍有争议[2]。
1.资料与方法
1.1一般资料
本院2017年5月至2021年5月重症脑血管病且存在脱机或拔管困难、行经皮气管切开（PDT）的患者112例，其中急性出血性脑血管病48例，急性缺血性脑血管病64例，男76例，女36例，年龄44～86岁，所有纳入病例住院期间均未死亡。依据经口气管插管时间≤10d行PDT的患者纳入早期气管切开（ET）组56例，>10d纳入晚期气管切开（LT）组56例。分别记录：（1）患者基础特征：年龄、性别、入ICU24h内APACHEⅡ评分、GCS评分、脑血管病类型;（2）根据分组分别记录气管切开后ICU住院时间以及ICU总住院时间;（3）记录VAP的发生率、出现肺部感染患者的细菌培养结果情况以及应用抗生素的时间。
1.2研究方法
重症脑血管病的纳入标准：（1）临床特征：GCS评分≤8分;卒中量表（NIHSS）评分≥17分;需要气管插管和（或）机械通气;血液动力学不稳定;全面强直阵挛发作和（或）癫痫持续状态;全身脏器功能障碍，需要支持;（2）影像学特征：大面积半球脑梗死（>145cm）;早期出现超过50%大脑中动脉区域的CT低密度征，伴有其他血管分布区受累等;幕上血肿超过30mL;小脑半球出血超过10mL。
1.3统计学处理
采用SPSS22.0医学统计学软件包对所得数据进行统计，正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验;非正态分布计量资料以四分位数（中位数d）表示，采用Mann-WhitneyU检验，计数资料比较采用X2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2组在年龄、性别、APACHEII评分、GCS评分、脑卒中类型等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2组在PDT后的ICU住院时间，VAP发生率均无统计学意义（P>0.05），但在ICU总住院时间及抗生素使用时间存在明显差异（P<0.001），并且早期气管切开组肺部感染患者的痰细菌培养中多重耐药的发生率明显低于晚期气管切开组（P=0.003）。
2组中肺部感染患者的痰细菌培养结果均显示革兰阴性杆菌明显多于革兰阳性球菌，其中肺炎克雷伯菌最为多见。但2组间肺炎克雷伯菌的例数存在明显差异（P=0.029）。
3讨论
在我国，脑血管病已超过缺血性心脏病成为头号死亡病因，同时也是导致成人残疾的首要病因。重症脑血管病患者意识障碍的发生率高、脑干功能损害严重，使气道运动功能减退、保护性反射减弱或消失，更易出现气道梗阻、误吸等症状而导致呼吸功能衰竭。因此对于大多数重症脑血管病患者建立长期人工气道可以更好的提高预后。有研究发现，早期气管切开（≤4d）在28d及60d死亡率、VAP发生率、ICU住院时间等方面并无明显差别。而一项Meta分析认为，在ICU患者中，早期气管切开与死亡率无关，但可能降低VAP发生率。有学者认为5d内进行气管切开的患者与病情改善无关，但能缩短机械通气时间和ICU住院时间。这些不同研究结果的差异可能由于研究对象包含疾病类型不同所致。近年来国内外开始出现气管切开时机对脑血管病影响的相关研究。有学者分析2015～2017年美国全国的脑卒中病例，发现早期气管切开（≤10d）相比晚期气管切开（11～25d）有更少的机械通气时间、更少的住院时间、更低的VAP发生率和更低的花费。有研究发现对于脑卒中去骨瓣减压的患者，早期气管切开（10d内）相比晚期气管切开（10d后）机械通气时间更短，ICU住院时间更短，但VAP发生率及死亡率无差异。
目前早期气管切开的时机仍无定论，大多数研究选择气管插管后4d～7d内作为早期气管切开时间点，而笔者选择的早期气管切开的时机为气管插管后≤10d，主要考虑以下几个方面：（1）有大样本数据的研究提示对于重症患者≤10d可能是合适的气管切开时机;并且有研究认为对于与重症脑血管病有相似病理生理过程的重症颅脑损伤患者来说，早期气管切开（≤10d）可缩短机械通气时间、ICU住院时间并减少发生率，针对神经外科ICU患者早期气管切开（≤10d）的研究也有类似发现;（2）重症脑血管病患者早期存在严重脑水肿高峰期，可能诱发严重并发症并导致死亡，如果经过10d左右的观察及评估患者短期内可能无法存活可避免无效的气管切开，以往的多数相关研究缺少对此的考虑与评估;（3）当GCS评分达到8～12分时序贯无创通气相比气管切开肺部感染率更低，有创机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间更少，同时无创通气组在转出ICU时GCS评分高于气管切开组且明显高于进入ICU时的GCS评分[3]。而在笔者的回顾中发现部分年龄在35～62岁之间且无肺部基础疾病的重症脑血管病患者（包括非手术及手术）最初考虑符合气管切开指征，但经过每日评估，最终成功的在10d内拔除气管插管[4]。
综上所述，笔者的研究认为对于重症脑血管病而言，早期气管切开对于患者的预后有积极的影响，但为了避免无效的或过度的气管切开，气管切开的指证及时机需有效的手段进一步评估。
参考文献：
[1]吕贤茂，陈波，许瑞华.早期肠内营养支持在重症脑血管病治疗中的应用研究[J].中外医学研究，2020，18（09）：142-144.
[2]孙霄，曹忠文.亚低温治疗重症脑血管病的效果分析[J].世界复合医学，2020，6（03）：70-72.
[3]王玉莉，胡红旗，郭东才，孙来广，邢振义.不同时间点气管切开对重症脑血管病患者治疗效果的影响[J].现代诊断与治疗，2020，31（20）：3193-3195.
[4]唐秋月，韩睿，施颖，张元媛，王玉琴，成亚琴.昏迷量表定量分析对重症脑血管病预后评估的研究[J].交通医学，2020，34（06）：593-595.