论文部分内容阅读
由于烧伤等原因产生的瘢痕区域常常出现散在或成片色素脱失，色素脱失部位表现为白斑。面颈、手部等暴露部位的白斑严重影响患者容貌，皮肤白斑，外观与白癜风相似，目前还缺乏有针对性的特效方法， 临床上常使用自体表皮移植术治疗[1]。自体表皮移植治疗该疾病有较好的效果[2-3]，但采用手术植皮打包固定方法存在皮片移位、压力性皮片缺血受损等，从而使手术效果受到影响。2010年3月～2013年12月，笔者对31例医用胶固定自体表皮移植治疗瘢痕色素脱失的患者，实施相应的护理干预，取得良好效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1临床资料：本组31例，男14例，女17例，年龄17～48岁，均为烧伤后瘢痕皮肤色素减退出现的白斑改变、瘢痕增生不明显，质地柔软。病程7月～21年。白斑分布部位：面部17例、颈部3例、手背（含指背）11例；白斑面积最大5cm×14cm，最小2cm×1cm，供皮区选择：上臂侧13例，大腿16例，耳后2例。
1.2 手术方法：标记好白斑病损区域，2%利多卡因溶液局部浸润麻醉后，用滚轴取皮刀去除瘢痕性白斑表皮，根据皮损面积选择临近上臂、大腿、耳后等处作为供皮区，供皮区视受皮区范围大小决定取皮片数量，行皮下肿胀麻醉后用滚轴取皮刀切取薄表皮，将切取的自体表皮移植于白斑创面，裁剪创缘，拭干血迹及渗液，吸管吸取医用胶（北京瞬康医用胶有限公司生产，康派特医用胶，主要成分为a-氰基丙烯酸正丁酯，粘贴性强，接触创缘后瞬间固化），对准创缘，倾斜吸管轻轻挤压，沿创缘缓慢移动使胶水均匀适量粘贴固定皮缘，水胶体油纱覆盖，棉垫包裹，脱脂绷带外层加压固定。
2 护理对策
2.1 心理护理：因个体审美观和对手术认识及理解上的差异，患者接受整形美容的目的和期望不一样，所以每位患者的心理特点亦存在明显的区别。因此，在实施整形美容手术前，掌握不同患者的心理特点，根据其不同的心理特点进行预见性的护理干预，对提高患者的满意度、减少医患纠纷具有重要的意义[4]。
2.2 术前护理：皮肤准备：术前保持术区皮肤的洁净、完整，避免损伤，备皮范围包括切口周围至少15cm的区域[5]，介绍手术相关知识，交代注意事项，了解病情和患者的需求，根据手术种类准备手术器械，如锟轴刀等，备好医用胶，检查是否在有效期范围。
2.3术后护理
2.3.1术区观察：①受皮区只去除色素减退或脱失区表皮，真皮层完整，医用胶固定皮缘时，创缘拭干血迹及渗液，固定皮缘时，倾斜吸管轻轻挤压并缓慢移动使胶水均匀适量粘贴于创面（该胶水粘贴性强，接触创缘后立即凝固，一般不会渗入皮片下引起占位），操作中应避免用力挤压吸管，以防在外力的冲击下胶水渗透至皮下影响成活，胶水固定稳妥后，敷料适当加压包扎，根据手术创面大小，选择1～2处缝隙引流，观察引流情况，发现异常，及时通知医生；②供皮区创面术后1～2天可选择无边泡沫敷料包扎，术后第3～5天可改用水胶体敷料覆盖，供皮及受皮区7～10天后去除敷料，满3个月后随访。
2.3.2疼痛观察：询问患者对疼痛的耐受，采用数字评分法评估患者疼痛程度，评分大于7分即通知医生给予处理，评分小于7分，可指导患者非药物止痛方法，减轻机体对疼痛的敏感性，如听音乐、QQ空间、微信美图等形式分散患者注意力等，尽可能的促进患者舒适。
2.3.3健康教育：指导康复期避免日光照射，愈合区域皮肤加强防护，避免撕脱、搔抓，有异常立即返院检查，建立档案，做好出院随访指导及登记，满3个月后门诊随访，评估和了解术区创面愈合情况。
3 结果
术后第7天打开敷料，移植皮片平整、色泽红润，完全成活，清洗拭干后继续敷料包扎，适当固定，两周后拆除敷料。3月～3年随访，白斑区域移植表皮颜色与周围皮肤颜色无明显皮肤界线，（早期术区皮肤颜色较周围皮肤颜色略深），1年后术区移植皮片颜色接近正常，无挛缩和色素减退现象，周围皮肤无瘢痕增生（见图1～2），供皮区一周左右愈合，患者对效果满意。
4 讨论
烧伤后瘢痕色素减退或脱失表现为皮肤白斑，外观与白癜风相似，两者直接原因均为黑色素细胞损伤或功能障碍[6]，皮肤移植法使白斑处得到成活的色素细胞，它具有形成和分泌黑素的能力，在被移植的白斑上可见色素斑点不断增多并形成色素小岛，这种色素小岛逐渐扩大融合成片，达到白斑部位的色素完全或部分地恢复[1]。传统的手术方法直接切除缝合，或者手术植皮、皮肤软组织扩张术修复治疗等，以上方法采用缝线打包或直接加压包扎固定皮肤，易使皮肤撕裂、针线损伤皮缘等并发症，从而导致术区愈合延迟，瘢痕、畸形出现。我科运用医用胶粘贴创缘固定皮片，既节约手术时间，又避免了缝合所致的皮片损伤，同时解决了零星散在创面难以固定的难题，实践中，根据手术特点，护理人员在自身了解手术方法的前提下，结合外科手术的常规护理和医疗专家的指导，为患者有效实施特殊手术的专科性护理措施，保证了更好的临床效果，提高了医用胶水粘贴自体表皮移植治疗瘢痕色素减退临床疗效的可靠性，使患者满意度也得到了提升。
[参考文献]
[1]张美芳，惠海英，吴广华. 射频技术在自体表皮移植治疗白癜风中的应用研究[J].中国美容医学，2010，19（7）：1044.
[2]邓向东，王静，孙曙光.表皮移植术在烧伤后色素脱失性瘢痕中的应用[J].中国美容医学，2011， 20（1）：21-22.
[3]石红基.刃厚皮移植治疗瘢痕色素减退的体会[J].中国厂矿医学，2006，19（4）：290.
[4]潘正英，周先利，李旎，等. 整形美容手术者常见心理特点及预见性护理干预策略探讨[J].中国美容医学，2011，20（11）：1821.
[5]李乐之，路潜.外科护理学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2012：94.
[6]鲍卫汉.实用瘢痕学[M].北京：北京医科大学出社，2000：74-76.
[收稿日期]2014-07-18 [修回日期]2014-08-13
编辑/贺艳梅
1 资料和方法
1.1临床资料：本组31例，男14例，女17例，年龄17～48岁，均为烧伤后瘢痕皮肤色素减退出现的白斑改变、瘢痕增生不明显，质地柔软。病程7月～21年。白斑分布部位：面部17例、颈部3例、手背（含指背）11例；白斑面积最大5cm×14cm，最小2cm×1cm，供皮区选择：上臂侧13例，大腿16例，耳后2例。
1.2 手术方法：标记好白斑病损区域，2%利多卡因溶液局部浸润麻醉后，用滚轴取皮刀去除瘢痕性白斑表皮，根据皮损面积选择临近上臂、大腿、耳后等处作为供皮区，供皮区视受皮区范围大小决定取皮片数量，行皮下肿胀麻醉后用滚轴取皮刀切取薄表皮，将切取的自体表皮移植于白斑创面，裁剪创缘，拭干血迹及渗液，吸管吸取医用胶（北京瞬康医用胶有限公司生产，康派特医用胶，主要成分为a-氰基丙烯酸正丁酯，粘贴性强，接触创缘后瞬间固化），对准创缘，倾斜吸管轻轻挤压，沿创缘缓慢移动使胶水均匀适量粘贴固定皮缘，水胶体油纱覆盖，棉垫包裹，脱脂绷带外层加压固定。
2 护理对策
2.1 心理护理：因个体审美观和对手术认识及理解上的差异，患者接受整形美容的目的和期望不一样，所以每位患者的心理特点亦存在明显的区别。因此，在实施整形美容手术前，掌握不同患者的心理特点，根据其不同的心理特点进行预见性的护理干预，对提高患者的满意度、减少医患纠纷具有重要的意义[4]。
2.2 术前护理：皮肤准备：术前保持术区皮肤的洁净、完整，避免损伤，备皮范围包括切口周围至少15cm的区域[5]，介绍手术相关知识，交代注意事项，了解病情和患者的需求，根据手术种类准备手术器械，如锟轴刀等，备好医用胶，检查是否在有效期范围。
2.3术后护理
2.3.1术区观察：①受皮区只去除色素减退或脱失区表皮，真皮层完整，医用胶固定皮缘时，创缘拭干血迹及渗液，固定皮缘时，倾斜吸管轻轻挤压并缓慢移动使胶水均匀适量粘贴于创面（该胶水粘贴性强，接触创缘后立即凝固，一般不会渗入皮片下引起占位），操作中应避免用力挤压吸管，以防在外力的冲击下胶水渗透至皮下影响成活，胶水固定稳妥后，敷料适当加压包扎，根据手术创面大小，选择1～2处缝隙引流，观察引流情况，发现异常，及时通知医生；②供皮区创面术后1～2天可选择无边泡沫敷料包扎，术后第3～5天可改用水胶体敷料覆盖，供皮及受皮区7～10天后去除敷料，满3个月后随访。
2.3.2疼痛观察：询问患者对疼痛的耐受，采用数字评分法评估患者疼痛程度，评分大于7分即通知医生给予处理，评分小于7分，可指导患者非药物止痛方法，减轻机体对疼痛的敏感性，如听音乐、QQ空间、微信美图等形式分散患者注意力等，尽可能的促进患者舒适。
2.3.3健康教育：指导康复期避免日光照射，愈合区域皮肤加强防护，避免撕脱、搔抓，有异常立即返院检查，建立档案，做好出院随访指导及登记，满3个月后门诊随访，评估和了解术区创面愈合情况。
3 结果
术后第7天打开敷料，移植皮片平整、色泽红润，完全成活，清洗拭干后继续敷料包扎，适当固定，两周后拆除敷料。3月～3年随访，白斑区域移植表皮颜色与周围皮肤颜色无明显皮肤界线，（早期术区皮肤颜色较周围皮肤颜色略深），1年后术区移植皮片颜色接近正常，无挛缩和色素减退现象，周围皮肤无瘢痕增生（见图1～2），供皮区一周左右愈合，患者对效果满意。
4 讨论
烧伤后瘢痕色素减退或脱失表现为皮肤白斑，外观与白癜风相似，两者直接原因均为黑色素细胞损伤或功能障碍[6]，皮肤移植法使白斑处得到成活的色素细胞，它具有形成和分泌黑素的能力，在被移植的白斑上可见色素斑点不断增多并形成色素小岛，这种色素小岛逐渐扩大融合成片，达到白斑部位的色素完全或部分地恢复[1]。传统的手术方法直接切除缝合，或者手术植皮、皮肤软组织扩张术修复治疗等，以上方法采用缝线打包或直接加压包扎固定皮肤，易使皮肤撕裂、针线损伤皮缘等并发症，从而导致术区愈合延迟，瘢痕、畸形出现。我科运用医用胶粘贴创缘固定皮片，既节约手术时间，又避免了缝合所致的皮片损伤，同时解决了零星散在创面难以固定的难题，实践中，根据手术特点，护理人员在自身了解手术方法的前提下，结合外科手术的常规护理和医疗专家的指导，为患者有效实施特殊手术的专科性护理措施，保证了更好的临床效果，提高了医用胶水粘贴自体表皮移植治疗瘢痕色素减退临床疗效的可靠性，使患者满意度也得到了提升。
[参考文献]
[1]张美芳，惠海英，吴广华. 射频技术在自体表皮移植治疗白癜风中的应用研究[J].中国美容医学，2010，19（7）：1044.
[2]邓向东，王静，孙曙光.表皮移植术在烧伤后色素脱失性瘢痕中的应用[J].中国美容医学，2011， 20（1）：21-22.
[3]石红基.刃厚皮移植治疗瘢痕色素减退的体会[J].中国厂矿医学，2006，19（4）：290.
[4]潘正英，周先利，李旎，等. 整形美容手术者常见心理特点及预见性护理干预策略探讨[J].中国美容医学，2011，20（11）：1821.
[5]李乐之，路潜.外科护理学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2012：94.
[6]鲍卫汉.实用瘢痕学[M].北京：北京医科大学出社，2000：74-76.
[收稿日期]2014-07-18 [修回日期]2014-08-13
编辑/贺艳梅