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摘要：报告1例艾滋病合并胎盘早剥患者剖宫产术后突发HELLP综合症的病例的诊治情况，患者因胎盘早剥，急诊剖宫产术后1周出现上腹痛、肝硬化、转氨酶升高等情况，提示HELLP综合症，经治疗后病情好出院。通过报道该病例，以期提高对该类型严重妊娠并发症的认识。
【中图分类号】R271.9 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
简介：HELLP综合症以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是子痫前期的严重并发症，70%发生在产前，可并发肺水肿、胎盘早剥、DIC、肾衰竭、肝破裂，多器官功能衰竭及DIC是其最主要的死亡原因，是临床上较少见的病例，现将我院收治的1例艾滋病合并胎盘早剥患者剖宫产术后发生HELLP综合症报道如下，以期提高对本病的认识。
病例资料：患者，女，26岁，农民，因“孕37周+3天，阴道大量流血3小时”为主诉于2020年11月25日入院。孕早期因“先兆早产”给予保胎治疗，病情好转后出院;患者孕期未定期产检，未监测血压。于入院前半月出现头痛、头晕、眼花及双下肢轻度水肿及右眼部不适，自诉休息后可缓解，未就诊。此次于入院前3小时无明显诱因突发阴道大量出血，色鲜红，自觉腹紧，无腹痛，无肛门坠胀感，胎动正常，就诊于当地医院，考虑“胎盘早剥”，急诊由120救护车护送至我院。
入院查体：体温36.3℃、脉搏80次/分、血压140/70mmHg、呼吸20次/分，自主体位，神志清楚。口唇略苍白，颈软无抵抗。呼吸规整，心率80次/分，律齐。腹膨隆，略紧，全腹无压痛、反跳痛。双下肢轻度浮肿。病理反射未引出。
患者既往艾滋病病史5年，规律口服抗病毒药物治疗，定期复查CD4+T淋巴细胞计数及病毒载量均未见异常，抗病毒方案：富马酸替诺福韦二吡酯片300g/次 1次/日，拉米夫定片150mg/次 1次/日，洛匹那韦利托那韦片 2片/片 2次/日，抗病毒治疗期间无明显不适;否认其他肝炎、结核等传染病、慢性病、家族遗传病病史;无手术、外伤史、输血史;否认食物、药物过敏史;无难产及产前产后出血史。
专科情况：宫高33cm，腹围100cm，LOA;不规律宫缩;胎心监护提示：胎心基线160次/分，早期减速，胎心变异小;宫缩不规律，腹紧，弛缓差，。
入院急查：血常规：血红蛋白78g/L，尿常规：尿蛋白（-）;红细胞压积25;血型：A型阳性;生化：总蛋白 62.7g/L↓，钠 132.7mmol/L↓、镁2.05mmol/L↑ 、高敏C反应蛋白 3.10mg/L↑、肌酸激酶同功酶 26U/L↑;凝血四项：凝血酶原时间10.70S;术前8项：HIV抗体：69.239S/CO。床旁B超（胎儿四项检查）：宫内单胎（头位）晚期妊娠胎盘与子宫壁间不规则液性暗区：考虑胎盘早剥。
初步診断：胎盘早剥、胎儿窘迫、子痫前期、G2P1孕37W+3d 头位 未临产、AIDS合并妊娠。
诊疗经过：患者入院时仍有阴道少量出血，初步判断患者产前出血量约1200ml，数分钟后患者出现胸闷、心慌、烦躁，考虑失血性休克，给予抗休克、对症处理;急查胎心监护提示胎儿窘迫，行宫内复苏并急诊剖宫产终止妊娠，术中取出一男活婴，体重2050g，评分2分，经复苏后转儿科就诊;术中见宫腔内大量血凝块，胎盘早剥面积约1/2;术后第1天：病情尚可，予对症处理;术后第2-6天：略感头痛，一般情况可，查头颅CT未见异常，给予解痉、降压、促宫缩等对症处理，经评估后给予清淡饮食，二便正常;术后第7天凌晨突发持续性上腹痛、头痛加重、恶心、呕吐，急查：血常规：血红蛋白 73g/L↓、血小板 132*109/L;尿液分析：隐血+1、白细胞 +-;凝血四项：APTT：27.60↑;降钙素原PCT测定：0.11ng/ml;生化：ALT52U/L↑、ALP 36U/L↓、白蛋白 33.6g/L↓、胆碱酯酶 3555U/L↓、肌酐 23.6umol/L↓、血清总胆红素：13.6umonl/L，高敏C反应蛋白 17.43（mg/L）↑;复查生化：高敏C反应蛋白24.40mg/L↑ 、乳酸脱氢酶 336U/L↑;腹部彩超提示：肝硬化;患者血红蛋白、血小板下降，肝酶升高，结合患者病史，考虑HELLP综合症，立即给予输注白蛋白，给予肝水解肽保肝，给予硫酸镁解痉，应用地塞米松、呋塞米、磷酸肌酸、奥硝唑等药物利尿、营养心肌、抗炎等对症治疗。完善其他检查：上腹部核磁：肝左叶增大，脾大伴脾静脉增宽，胆囊炎可能;门脉右支及主干局部栓子形成可能;垂体核磁示：双侧顶叶散在慢性小缺血灶。 肝炎病毒全套、自身抗体测定、自免肝抗体测定：阴性;高敏HIV-RNA：未检测到HIV-RNA;CD4+T淋巴细胞计数：313;头部MRI示：双侧顶叶散在慢性小缺血灶;胸部CT：右肺局部纤维灶，双侧胸膜局部增厚伴少量胸腔积液。心脏彩超示：肺动脉瓣中量返流。尿蛋白定量：0.04g/24H。经上述治疗后，患者于术后第9日病情略好转;术后第13天，病情明显缓解，无不适症状，子宫内恢复好，复查实验室检查均未见异常，正常出院。术后42天母婴复诊：患者术后恢复好，转中西医科继续随访;新生儿一般情况好。
讨论：根据患者病史，早孕期入院保胎治疗时无明显血压升高，妊娠期未定期产检，未监测血压，详细询问病史孕期有头痛及视觉模糊等情况，入院时血压140/80mmHg，随机蛋白尿阴性，未见血小板较少、血清转氨酶升高、血肌酐升高及肺水肿等症状，根据病史，不除外子痫前期，入院期间监测血压未超过160/110 mmHg，无抽搐，故不考虑重度子痫前期及子痫。子痫前期时全身小血管痉挛及血管内皮损伤，子宫胎盘灌注下降，胎盘功能下降，胎盘床血管破裂导致胎盘早剥。该患者AIDS诊断明确，为无症状感染者，患者孕前、孕期均有抗病毒及阻断治疗，术后新生儿经抢救后好转，并给予阻断治疗，预后较好;资料显示未接受治疗的孕妇HIV母婴传播的概率为30%，经抗病毒治疗、产科干预及避免母乳喂养可降低至2%以下。此外子痫前期发展为HELLP综合症的机制尚不明确，血清总胆红素>20.5umonl/L，血清结合珠蛋白<250mg/L;肝酶升高：ALT：>40U/L，或AST：>70U/L，LDH水平升高;血小板减少<100*109/L，LDH升高和血清珠蛋白降低为敏感指标，为HELLP综合症诊断标准，可发生于妊娠中期至产后数日，分为完全性和不完全性，因该患者无黄疸，有血小板轻度下降，无肝被膜下血肿，无肾损害，治疗过程中未出现意识障碍等症状，上腹部疼痛明显、转氨酶升高、血色素下降、彩超提示肝硬化等情况均提示该例患者为不完全性，相较其他严重病例， 该病例症状较轻预后较好，临床上应与血小板减少性紫癜（无高血压、蛋白尿）、溶血性尿毒症性综合症（严重贫血、肾脏损害）、妊娠期急性脂肪肝（有黄疸、无贫血、血氨显著增高）等疾病相鉴别。
结论：该病例病情复杂、凶险，临床上多种严重并发症同时出现的情况较少，先兆子痫合并胎盘早剥时孕产妇及新生儿死亡率较高，加之患者HIV感染，孕期、术中、术后发生各种机会性感染的概率较高，患者预后不良甚至死亡的风险较大，由于上述并发症合并HELLP综合症发生率低，病因、发病机制尚不明确，该病的诊断以实验室检查为主，临床表现多样，易造成误诊、漏诊，延误治疗时机。该病例中患者及新生儿预后较好，得益于尽早发现问题并给予积极处理，更得益于各学科协作支持，随着研究的不断深入，也会让我们正确认识此类疾病并降低该病发生率。
作者简介：吴翔玉，女，1989.4，汉，青海人，本科，初级医师，妇产科。
【中图分类号】R271.9 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
简介：HELLP综合症以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是子痫前期的严重并发症，70%发生在产前，可并发肺水肿、胎盘早剥、DIC、肾衰竭、肝破裂，多器官功能衰竭及DIC是其最主要的死亡原因，是临床上较少见的病例，现将我院收治的1例艾滋病合并胎盘早剥患者剖宫产术后发生HELLP综合症报道如下，以期提高对本病的认识。
病例资料：患者，女，26岁，农民，因“孕37周+3天，阴道大量流血3小时”为主诉于2020年11月25日入院。孕早期因“先兆早产”给予保胎治疗，病情好转后出院;患者孕期未定期产检，未监测血压。于入院前半月出现头痛、头晕、眼花及双下肢轻度水肿及右眼部不适，自诉休息后可缓解，未就诊。此次于入院前3小时无明显诱因突发阴道大量出血，色鲜红，自觉腹紧，无腹痛，无肛门坠胀感，胎动正常，就诊于当地医院，考虑“胎盘早剥”，急诊由120救护车护送至我院。
入院查体：体温36.3℃、脉搏80次/分、血压140/70mmHg、呼吸20次/分，自主体位，神志清楚。口唇略苍白，颈软无抵抗。呼吸规整，心率80次/分，律齐。腹膨隆，略紧，全腹无压痛、反跳痛。双下肢轻度浮肿。病理反射未引出。
患者既往艾滋病病史5年，规律口服抗病毒药物治疗，定期复查CD4+T淋巴细胞计数及病毒载量均未见异常，抗病毒方案：富马酸替诺福韦二吡酯片300g/次 1次/日，拉米夫定片150mg/次 1次/日，洛匹那韦利托那韦片 2片/片 2次/日，抗病毒治疗期间无明显不适;否认其他肝炎、结核等传染病、慢性病、家族遗传病病史;无手术、外伤史、输血史;否认食物、药物过敏史;无难产及产前产后出血史。
专科情况：宫高33cm，腹围100cm，LOA;不规律宫缩;胎心监护提示：胎心基线160次/分，早期减速，胎心变异小;宫缩不规律，腹紧，弛缓差，。
入院急查：血常规：血红蛋白78g/L，尿常规：尿蛋白（-）;红细胞压积25;血型：A型阳性;生化：总蛋白 62.7g/L↓，钠 132.7mmol/L↓、镁2.05mmol/L↑ 、高敏C反应蛋白 3.10mg/L↑、肌酸激酶同功酶 26U/L↑;凝血四项：凝血酶原时间10.70S;术前8项：HIV抗体：69.239S/CO。床旁B超（胎儿四项检查）：宫内单胎（头位）晚期妊娠胎盘与子宫壁间不规则液性暗区：考虑胎盘早剥。
初步診断：胎盘早剥、胎儿窘迫、子痫前期、G2P1孕37W+3d 头位 未临产、AIDS合并妊娠。
诊疗经过：患者入院时仍有阴道少量出血，初步判断患者产前出血量约1200ml，数分钟后患者出现胸闷、心慌、烦躁，考虑失血性休克，给予抗休克、对症处理;急查胎心监护提示胎儿窘迫，行宫内复苏并急诊剖宫产终止妊娠，术中取出一男活婴，体重2050g，评分2分，经复苏后转儿科就诊;术中见宫腔内大量血凝块，胎盘早剥面积约1/2;术后第1天：病情尚可，予对症处理;术后第2-6天：略感头痛，一般情况可，查头颅CT未见异常，给予解痉、降压、促宫缩等对症处理，经评估后给予清淡饮食，二便正常;术后第7天凌晨突发持续性上腹痛、头痛加重、恶心、呕吐，急查：血常规：血红蛋白 73g/L↓、血小板 132*109/L;尿液分析：隐血+1、白细胞 +-;凝血四项：APTT：27.60↑;降钙素原PCT测定：0.11ng/ml;生化：ALT52U/L↑、ALP 36U/L↓、白蛋白 33.6g/L↓、胆碱酯酶 3555U/L↓、肌酐 23.6umol/L↓、血清总胆红素：13.6umonl/L，高敏C反应蛋白 17.43（mg/L）↑;复查生化：高敏C反应蛋白24.40mg/L↑ 、乳酸脱氢酶 336U/L↑;腹部彩超提示：肝硬化;患者血红蛋白、血小板下降，肝酶升高，结合患者病史，考虑HELLP综合症，立即给予输注白蛋白，给予肝水解肽保肝，给予硫酸镁解痉，应用地塞米松、呋塞米、磷酸肌酸、奥硝唑等药物利尿、营养心肌、抗炎等对症治疗。完善其他检查：上腹部核磁：肝左叶增大，脾大伴脾静脉增宽，胆囊炎可能;门脉右支及主干局部栓子形成可能;垂体核磁示：双侧顶叶散在慢性小缺血灶。 肝炎病毒全套、自身抗体测定、自免肝抗体测定：阴性;高敏HIV-RNA：未检测到HIV-RNA;CD4+T淋巴细胞计数：313;头部MRI示：双侧顶叶散在慢性小缺血灶;胸部CT：右肺局部纤维灶，双侧胸膜局部增厚伴少量胸腔积液。心脏彩超示：肺动脉瓣中量返流。尿蛋白定量：0.04g/24H。经上述治疗后，患者于术后第9日病情略好转;术后第13天，病情明显缓解，无不适症状，子宫内恢复好，复查实验室检查均未见异常，正常出院。术后42天母婴复诊：患者术后恢复好，转中西医科继续随访;新生儿一般情况好。
讨论：根据患者病史，早孕期入院保胎治疗时无明显血压升高，妊娠期未定期产检，未监测血压，详细询问病史孕期有头痛及视觉模糊等情况，入院时血压140/80mmHg，随机蛋白尿阴性，未见血小板较少、血清转氨酶升高、血肌酐升高及肺水肿等症状，根据病史，不除外子痫前期，入院期间监测血压未超过160/110 mmHg，无抽搐，故不考虑重度子痫前期及子痫。子痫前期时全身小血管痉挛及血管内皮损伤，子宫胎盘灌注下降，胎盘功能下降，胎盘床血管破裂导致胎盘早剥。该患者AIDS诊断明确，为无症状感染者，患者孕前、孕期均有抗病毒及阻断治疗，术后新生儿经抢救后好转，并给予阻断治疗，预后较好;资料显示未接受治疗的孕妇HIV母婴传播的概率为30%，经抗病毒治疗、产科干预及避免母乳喂养可降低至2%以下。此外子痫前期发展为HELLP综合症的机制尚不明确，血清总胆红素>20.5umonl/L，血清结合珠蛋白<250mg/L;肝酶升高：ALT：>40U/L，或AST：>70U/L，LDH水平升高;血小板减少<100*109/L，LDH升高和血清珠蛋白降低为敏感指标，为HELLP综合症诊断标准，可发生于妊娠中期至产后数日，分为完全性和不完全性，因该患者无黄疸，有血小板轻度下降，无肝被膜下血肿，无肾损害，治疗过程中未出现意识障碍等症状，上腹部疼痛明显、转氨酶升高、血色素下降、彩超提示肝硬化等情况均提示该例患者为不完全性，相较其他严重病例， 该病例症状较轻预后较好，临床上应与血小板减少性紫癜（无高血压、蛋白尿）、溶血性尿毒症性综合症（严重贫血、肾脏损害）、妊娠期急性脂肪肝（有黄疸、无贫血、血氨显著增高）等疾病相鉴别。
结论：该病例病情复杂、凶险，临床上多种严重并发症同时出现的情况较少，先兆子痫合并胎盘早剥时孕产妇及新生儿死亡率较高，加之患者HIV感染，孕期、术中、术后发生各种机会性感染的概率较高，患者预后不良甚至死亡的风险较大，由于上述并发症合并HELLP综合症发生率低，病因、发病机制尚不明确，该病的诊断以实验室检查为主，临床表现多样，易造成误诊、漏诊，延误治疗时机。该病例中患者及新生儿预后较好，得益于尽早发现问题并给予积极处理，更得益于各学科协作支持，随着研究的不断深入，也会让我们正确认识此类疾病并降低该病发生率。
作者简介：吴翔玉，女，1989.4，汉，青海人，本科，初级医师，妇产科。