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【摘 要】目的：探討通过椎间盘镜 （MED）后入路进行椎管减压椎体间融合（PLIF）结合经皮椎弓根钉固定技术治疗退变性腰椎管狭窄的疗效。方法：2012年1月～2013年5月，采用椎间盘镜下椎管减压椎体间融合、经皮椎弓根钉内固定术治疗不稳定的退变性腰椎管狭窄患者21例。男10例，女11例；年龄52～75岁，平均61.2岁 结果：21例患者手术顺利，无神经损伤，无中转开放手术。围手术期未发生椎间隙感染。20例病人获得随访，时间6～12个月，融合率100%。ODI评分术前平均为53.2%，术后1周、3个月、6个月平均分别为21.1%、15.7%、13.2%，优良率98.2%。结论： 椎间盘镜下后入路椎管减压椎体间融合结合经皮椎弓根钉技术治疗不稳定性腰椎管退变性狭窄具有手术切口小、创伤轻微、出血少，术后功能恢复快，临床效果满意等优点。
【关键词】椎间盘镜；椎管减压椎体间融合；经皮椎弓根钉；不稳定性腰椎管退变性狭窄
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0142—02
不稳定退变性腰椎管狭窄症作为腰腿痛的常见原因，严重影响患者的生活质量。后路椎间盘镜技术[1]是近年来开始兴起的微创脊柱治疗技术，具有微创及手术操作直接等优点。对脊柱退变及手术引起的脊柱不稳，传统椎弓根钉固定、椎间融合技术切口及创伤较大，椎间盘镜微创微创失去意义 ，经皮微创椎弓根钉技术使微创恢复腰椎稳定性成为可能[2]。2012年1月～2013年5月我科在后路椎间盘镜系统辅助下，微创经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗退变性腰椎滑脱症21例，临床疗效满意。
1 资料与方法
1.1一般资料： 男10例，女11例；年龄52～75岁，平均61.2岁。其中Ⅰ度腰椎滑脱患者6例， Ⅱ度腰椎滑脱患者2例，有相应节段椎间盘手术史3例；术前动力位腰椎不稳患者10例 。单节段13例，2节段7例，3节段1例。所有患者均有不同程度间歇性跛行，腰腿痛，腰部活动受限或感觉异常。
1.2手术方法：以腰4—腰5节段狭窄为例。连续硬膜外麻醉成功后。患者俯卧，常规消毒铺巾。C型臂侧位定位腰4—腰5节段，棘突中轴线向两侧旁开0.8cm-1.2cm导针经皮刺入腰4—腰5椎间隙水平。以穿刺导针为中点切口长2 cm。依次进扩张管，自由臂固定通道管，连接纤维光源和内镜系统。 清除软组织，显露腰4—腰5椎板间隙及黄韧带，切除黄韧带。根据患者椎管狭窄具体情况，移动椎间盘镜，在椎间盘镜下使用椎板咬骨钳切除或气压磨钻磨除一侧腰4全部或部分椎板，腰5全部或部分椎板及上关节突内缘。扩大侧隐窝及神经根出孔。同样方法处理对侧。减压彻底后在硬膜囊外缘的纤维环开窗，摘除退变髓核，处理椎间隙，打入以放置骨粒的椎间融合器，取出通道管。X线侧位透视定位椎弓根，并置入定位开路器（其中腰5椎弓根开路器利用减压2cm切口置入），开路器位于椎弓根内位置良好后，置入导引针，并沿导引针切开腰4椎弓根处皮肤切口1cm，测量螺钉长度，攻丝，拧入椎弓根螺钉 ，安装连接棒、螺帽。4个切口分别缝合1针。
1.3术后处理：术后6 h行直腿抬高锻炼，术后第1周佩戴腰骶部支具即可离床大、小便，术后3 d开始锻炼腰背肌。 出院后 ，继续平卧硬板床休息6-8周。定期X线片或CT检查，待确认椎间植骨骨性融合后方可恢复原工作。
1.4评价方法：功能评估采用，ODI评分法。统计术前、术后1周、3、6个月随访的ODI。术后1周、1个月、6个月随访摄腰椎X线片或CT，观察椎体的融合情况及植入物是否有断裂、松动或异常活动。
2 结果
21例患者手术顺利，时间平均190 min；术中失血量平均160 ml；平均住院时间10 d；无神经损伤；无中转开放手术；无围手术期椎间隙感染。20例病人获得随访，时间6～12个月，平均8.2个月。ODI评分术前平均为53.2%，术后1周、3个月、6个月平均分别为21.1%、15.7%、13.2%，，优良率98.2%。影像学无内固定系统松动、断裂或移位；无椎间融合器下沉；骨性融合率100%。
3 讨论
3.1不稳定退变性腰椎管狭窄症作为腰腿痛的常见原因，严重影响患者的生活质量。目前主要是以开放性减压植骨固定手术为主，开放性手术手术创伤大，后方稳定性结构破坏，对于老年患者尤为明显。椎间盘镜技术+经皮微创固定技术能够在微创领域内针对病因同时完成减压和内固定。
3.2后路椎间盘镜技术在处理椎管狭窄时具有以下优点：①，微创：手术切口较小， 单节段切口每侧仅需1.5-2cm。②，脊柱后方组织破坏较小，术中不切断棘突旁肌肉、棘突及棘上韧带，微创去除部分增生的上关节突。③，直视下操作，针对性强，在内镜的放大下完全显露较小的病变。
3.3经椎管椎体间融合术（PLIF）主要优点为在进行椎间植骨手术的同时完成椎管减压[3]。经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF） 手术虽然可以减少椎管内骚扰，但对于退变性腰椎管狭窄患者，无法完成椎管内减压。
3.4经皮椎弓根内同定术具有以下优势：① 与椎间盘镜技术共同构成了腰椎退变性椎管狭窄的微创治疗体系；②对后柱软组织及骨性结构的损伤小。③提高了椎间植骨融合的成功率。
参考文献：
[1] 镇万新，王育才，马乐群，等.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1999，19：460462
[2] Gaines.RW . The use of pedicle.screw intemal fixation for the operative treatment of spinal disorders.J Bone Joint Surg（Am），2000，82：1458—1476.
[3] EnkerP， Steffee A，Momillin C， et a.l Artificial disc replace-men.t Prelmi inary reportwith a 3-yearminmi um follow-up.Cirrection and stabilization of angular kyphosis[ J]. Spine，1993， 18（8）： 1061.
【关键词】椎间盘镜；椎管减压椎体间融合；经皮椎弓根钉；不稳定性腰椎管退变性狭窄
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0142—02
不稳定退变性腰椎管狭窄症作为腰腿痛的常见原因，严重影响患者的生活质量。后路椎间盘镜技术[1]是近年来开始兴起的微创脊柱治疗技术，具有微创及手术操作直接等优点。对脊柱退变及手术引起的脊柱不稳，传统椎弓根钉固定、椎间融合技术切口及创伤较大，椎间盘镜微创微创失去意义 ，经皮微创椎弓根钉技术使微创恢复腰椎稳定性成为可能[2]。2012年1月～2013年5月我科在后路椎间盘镜系统辅助下，微创经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗退变性腰椎滑脱症21例，临床疗效满意。
1 资料与方法
1.1一般资料： 男10例，女11例；年龄52～75岁，平均61.2岁。其中Ⅰ度腰椎滑脱患者6例， Ⅱ度腰椎滑脱患者2例，有相应节段椎间盘手术史3例；术前动力位腰椎不稳患者10例 。单节段13例，2节段7例，3节段1例。所有患者均有不同程度间歇性跛行，腰腿痛，腰部活动受限或感觉异常。
1.2手术方法：以腰4—腰5节段狭窄为例。连续硬膜外麻醉成功后。患者俯卧，常规消毒铺巾。C型臂侧位定位腰4—腰5节段，棘突中轴线向两侧旁开0.8cm-1.2cm导针经皮刺入腰4—腰5椎间隙水平。以穿刺导针为中点切口长2 cm。依次进扩张管，自由臂固定通道管，连接纤维光源和内镜系统。 清除软组织，显露腰4—腰5椎板间隙及黄韧带，切除黄韧带。根据患者椎管狭窄具体情况，移动椎间盘镜，在椎间盘镜下使用椎板咬骨钳切除或气压磨钻磨除一侧腰4全部或部分椎板，腰5全部或部分椎板及上关节突内缘。扩大侧隐窝及神经根出孔。同样方法处理对侧。减压彻底后在硬膜囊外缘的纤维环开窗，摘除退变髓核，处理椎间隙，打入以放置骨粒的椎间融合器，取出通道管。X线侧位透视定位椎弓根，并置入定位开路器（其中腰5椎弓根开路器利用减压2cm切口置入），开路器位于椎弓根内位置良好后，置入导引针，并沿导引针切开腰4椎弓根处皮肤切口1cm，测量螺钉长度，攻丝，拧入椎弓根螺钉 ，安装连接棒、螺帽。4个切口分别缝合1针。
1.3术后处理：术后6 h行直腿抬高锻炼，术后第1周佩戴腰骶部支具即可离床大、小便，术后3 d开始锻炼腰背肌。 出院后 ，继续平卧硬板床休息6-8周。定期X线片或CT检查，待确认椎间植骨骨性融合后方可恢复原工作。
1.4评价方法：功能评估采用，ODI评分法。统计术前、术后1周、3、6个月随访的ODI。术后1周、1个月、6个月随访摄腰椎X线片或CT，观察椎体的融合情况及植入物是否有断裂、松动或异常活动。
2 结果
21例患者手术顺利，时间平均190 min；术中失血量平均160 ml；平均住院时间10 d；无神经损伤；无中转开放手术；无围手术期椎间隙感染。20例病人获得随访，时间6～12个月，平均8.2个月。ODI评分术前平均为53.2%，术后1周、3个月、6个月平均分别为21.1%、15.7%、13.2%，，优良率98.2%。影像学无内固定系统松动、断裂或移位；无椎间融合器下沉；骨性融合率100%。
3 讨论
3.1不稳定退变性腰椎管狭窄症作为腰腿痛的常见原因，严重影响患者的生活质量。目前主要是以开放性减压植骨固定手术为主，开放性手术手术创伤大，后方稳定性结构破坏，对于老年患者尤为明显。椎间盘镜技术+经皮微创固定技术能够在微创领域内针对病因同时完成减压和内固定。
3.2后路椎间盘镜技术在处理椎管狭窄时具有以下优点：①，微创：手术切口较小， 单节段切口每侧仅需1.5-2cm。②，脊柱后方组织破坏较小，术中不切断棘突旁肌肉、棘突及棘上韧带，微创去除部分增生的上关节突。③，直视下操作，针对性强，在内镜的放大下完全显露较小的病变。
3.3经椎管椎体间融合术（PLIF）主要优点为在进行椎间植骨手术的同时完成椎管减压[3]。经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF） 手术虽然可以减少椎管内骚扰，但对于退变性腰椎管狭窄患者，无法完成椎管内减压。
3.4经皮椎弓根内同定术具有以下优势：① 与椎间盘镜技术共同构成了腰椎退变性椎管狭窄的微创治疗体系；②对后柱软组织及骨性结构的损伤小。③提高了椎间植骨融合的成功率。
参考文献：
[1] 镇万新，王育才，马乐群，等.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1999，19：460462
[2] Gaines.RW . The use of pedicle.screw intemal fixation for the operative treatment of spinal disorders.J Bone Joint Surg（Am），2000，82：1458—1476.
[3] EnkerP， Steffee A，Momillin C， et a.l Artificial disc replace-men.t Prelmi inary reportwith a 3-yearminmi um follow-up.Cirrection and stabilization of angular kyphosis[ J]. Spine，1993， 18（8）： 1061.