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目的加强护理工作中对医嘱查对的有效监控。方法采用根本原因分析法，对医嘱查对失误原因进行综合分析并进行筛选，把系统和组织管理上的问题即医嘱查对模式和流程作为根本原因加以分析和改进。结果实施四人交叉呼应答查对模式以及改善医嘱查对流程之后，护理工作中医嘱查对失误得到了有效控制。结论医嘱查对失误往往是由多方面的原因造成的，根本原因分析专注于系统和组织上的问题深度剖析，并大胆改进，从管理层面有效控制了缺陷的发生。