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关键词 感染；奴卡菌；诊断
中圖分类号：R519.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）14-0033-02
Nocardia infection of two cases and literature review
SHEN Caihong
（Infectious Department of Liuzhou Caitie Hospital， Guangxi Liuzhou 500547， China）
KEY WORDS infection； nocardia； diagnosis
奴卡菌病系由奴卡氏菌属引起的局限性或播散性、恶急性或慢性化脓性疾病，分布世界各地，动物亦可被感染，我国各地亦有报告。本病可由星形奴卡氏菌、巴西奴卡菌或豚鼠奴卡菌引起，病菌为需氧菌，存在于土壤。带菌的灰尘、土壤或食物通过呼吸道、皮肤或消化道进入人体，然后局限于某一器官或组织，或经血循环散播至脑、肾或其他器官。近年来，随着免疫功能低下、淋巴瘤、艾滋病、接受细胞毒药物化疗或长期大量使用免疫抑制剂等患者的增多，该病发病率较前增加。现就我院2例奴卡菌感染病例报告如下。
1 病例介绍
患者1，男，85岁，“因反复咳嗽、发热4年余，再发3 d”于2018年8月10日入院。患者4年前因受凉后出现发热、咳嗽，诊断两肺继发性肺结核，予标准抗结核治疗。此后反复发作，诊断“慢性支气管炎急性发作”多次住院，予抗感染治疗好转出院。6个月前复查胸部CT考虑肺结核复发按肺结核复治予2HRELfx/6HRE方案再次抗结核治疗，抗结核治疗1个月后因不良反应停服结核药。3 d前无明显诱因出现发热，未测体温，无畏寒，少许咳嗽、咳痰，偶有白色黏痰，伴有纳差。入院查体：体温38℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压115/70 mmHg，神清，精神差，消瘦体型，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。四肢无畸形，双下肢无浮肿，病理反射未引出。入院诊断：肺部感染、继发性肺结核复治。入院后给予抗炎、祛痰等对症治疗。8月11日查血常规：白细胞10.16×109/L，中性粒细胞比率80.6%，淋巴细胞比率10.5%，红细胞沉降率120 mm/1h。实验室检查示：钾2.94 mmol/L，氯92.5 mmol/L，白蛋白42.1 g/L，谷氨酸转氨酶35 U/L，天冬氨酸转氨酶41 U/L。胸部CT显示两肺上叶、下叶背段多发斑点状、小片状及索条状影，密度不均匀，右肺上叶病灶内及周边见牵拉扩张细支气管影，两肺上叶局部胸膜粘连增厚（图1）。8月12日和13日痰涂片示G+杆菌长丝状大量（疑似奴卡菌）（图2），G+球菌中等量，G-杆菌少量。8月16日痰诺卡氏菌培养出奴卡菌，对利奈唑胺、复方磺胺甲噁唑敏感。给予复方磺胺甲噁唑0.96（2次/d）治疗，同时纠正电解质紊乱等治疗，于8月27日好转出院。出院时无发热，无咳嗽、咳痰，复查血常规：白细胞7.85×109/L，中性粒细胞比率71.1%，淋巴细胞比率15.9%。血钾4.0 mmol/L，氯100.5 mmol/L。
患者2，男，42岁，因“咳嗽、咳痰3个月余，胸闷1周”于2018年3月14日入院。既往患者2012年诊断“肺结核”，因利福平过敏在当地医院未使用利福平方案抗结核治疗1年。患者3个月余前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽发作无规律性，为白色黏液痰，无咯血、胸痛，无发热，1周前感胸闷不适，伴咽喉部疼痛。入院查体：体温36.5℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压130/75 mmHg，神清，精神差，消瘦体型，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。四肢无畸形，双下肢无浮肿，病理反射未引出。胸部CT示右肺上叶见多发结节、厚壁空洞，空洞内见气液平面形成，其内缘较光整，外缘毛糙，邻近胸膜、斜裂粘连增厚。结节密度不均，部分边界不清，周围见散在卫星灶（图3）。入院诊断：继发性肺结核上0中0下/上复治。入院后3月14日和15日痰涂片G+杆菌长丝状中量（疑似奴卡菌），G+球菌中等量，G-杆菌中等量，抗酸杆菌阳性（++）1～9条/每视野，痰液检出MTB及耐利福平基因，结核抗体IgG（+）。血常规检查：白细胞8.21×109/L，中性粒细胞比率65.2%，淋巴细胞比率19.35%。红细胞沉降率42 mm/1h，超敏C反应蛋白13.85 mg/L。实验室检查：钾3.94 mmol/L，氯102.5 mmol/L，白蛋白43.1 g/L，丙氨酸转氨酶36 U/L，天冬氨酸转氨酶41 U/L。按耐药结核方案予二线抗结核治疗：阿米卡星、帕司烟肼、丙硫异烟胺、左氧氟沙星、吡嗪酰胺治疗。3月20日痰诺卡氏菌培养出奴卡菌，对利奈唑胺、复方磺胺甲噁唑敏感，给予复方磺胺甲噁唑0.96（2次/d）治疗，于4月5日好转出院。出院时偶有咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰，无胸闷、发热。
2 讨论
奴卡菌非人体定植菌，病原体通过呼吸道、皮肤或消化道侵入人体致病，吸入菌丝片段可引起肺奴卡菌病（PN），最好发的部位为肺，占70%～80%[1]。奴卡菌病好发于免疫功能缺陷患者，但免疫功能正常患者奴卡菌病的报道并不少见。肺奴卡菌病临床较少见，诊断困难，临床表现缺乏特异性。肺奴卡菌病患者多有发热、咳脓性或黏液痰，胸痛，呼吸困难，血中性粒细胞升高，C反应蛋白升高，胸部影像示小结节、弥漫或局限肺部浸润影、单个或多个脓肿、伴或不伴空洞等，与普通细菌性肺炎无特异性，容易误诊。多数患者有低热、盗汗、乏力、消瘦、纳差和红细胞沉降率增快等特点，影像学示肺部结节、空洞，易被误诊为肺结核进行抗结核治疗[2-3]。 本文的2例患者均为肺结核复治患者，有反复咳嗽、咳痰史，单纯抗结核治疗效果不佳。例2因利福平过敏未使用利福平方案抗结核治疗，治疗效果影响较大，难以彻底清除结核杆菌。2例患者影像学检查无特异性，例1胸部CT显示两肺上叶、下叶背段多发斑点状、小片状及索条状影，密度不均匀，右肺上叶病灶内及周边见牵拉扩张细支气管影，两肺上叶局部胸膜粘连增厚；例2胸部CT显示右肺上叶见多发结节、厚壁空洞。空洞内见气液平面形成，其内缘较光整，外缘毛糙，邻近胸膜、斜裂粘连增厚。结节密度不均，部分边界不清，周围见散在卫星灶。单纯依靠影像学诊断极易引起误诊为肺结核而延误治疗。痰诺卡氏菌培养出奴卡菌，对复方磺胺甲噁唑敏感，抗结核联合复方磺胺甲噁唑治疗均取得较好效果，均能好转出院。
奴卡菌病的治疗首选磺胺类药物，但疗程较长，需要6个月至1年时间，药物治疗的同时应注意全身支持治疗。对磺胺类药物过敏者可选择链霉素、氯霉素、阿米卡星等，但需注意药物不良反应。
总之，临床上当出现常规抗感染或抗结核治疗无效时，尤其是肺结核复治患者，应排除是否有奴卡菌感染的可能。
参考文献
[1] Liu WL， Lai CC， Ko WC， et a1. Clinical and microbiological characteristics of infections caused by various Nocardia species in Taiwan： a multicenter study from 1998 to 2010[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis， 2011， 30（11）： 1341-1347.
[2] 賴志珍， 王良兴， 陈少贤. 肺奴卡菌病[J]. 国际呼吸杂志， 2008， 28（4）： 223-226.
[3] Yildiz O， Alp E， Tokgoz B， et a1. Nocardiosis in a teaching hospital in the Central Anatolia region of Turkey： treatment and outcome[J]. Clin Microbiol Infect， 2005， 11（6）： 495-499.
中圖分类号：R519.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）14-0033-02
Nocardia infection of two cases and literature review
SHEN Caihong
（Infectious Department of Liuzhou Caitie Hospital， Guangxi Liuzhou 500547， China）
KEY WORDS infection； nocardia； diagnosis
奴卡菌病系由奴卡氏菌属引起的局限性或播散性、恶急性或慢性化脓性疾病，分布世界各地，动物亦可被感染，我国各地亦有报告。本病可由星形奴卡氏菌、巴西奴卡菌或豚鼠奴卡菌引起，病菌为需氧菌，存在于土壤。带菌的灰尘、土壤或食物通过呼吸道、皮肤或消化道进入人体，然后局限于某一器官或组织，或经血循环散播至脑、肾或其他器官。近年来，随着免疫功能低下、淋巴瘤、艾滋病、接受细胞毒药物化疗或长期大量使用免疫抑制剂等患者的增多，该病发病率较前增加。现就我院2例奴卡菌感染病例报告如下。
1 病例介绍
患者1，男，85岁，“因反复咳嗽、发热4年余，再发3 d”于2018年8月10日入院。患者4年前因受凉后出现发热、咳嗽，诊断两肺继发性肺结核，予标准抗结核治疗。此后反复发作，诊断“慢性支气管炎急性发作”多次住院，予抗感染治疗好转出院。6个月前复查胸部CT考虑肺结核复发按肺结核复治予2HRELfx/6HRE方案再次抗结核治疗，抗结核治疗1个月后因不良反应停服结核药。3 d前无明显诱因出现发热，未测体温，无畏寒，少许咳嗽、咳痰，偶有白色黏痰，伴有纳差。入院查体：体温38℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压115/70 mmHg，神清，精神差，消瘦体型，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。四肢无畸形，双下肢无浮肿，病理反射未引出。入院诊断：肺部感染、继发性肺结核复治。入院后给予抗炎、祛痰等对症治疗。8月11日查血常规：白细胞10.16×109/L，中性粒细胞比率80.6%，淋巴细胞比率10.5%，红细胞沉降率120 mm/1h。实验室检查示：钾2.94 mmol/L，氯92.5 mmol/L，白蛋白42.1 g/L，谷氨酸转氨酶35 U/L，天冬氨酸转氨酶41 U/L。胸部CT显示两肺上叶、下叶背段多发斑点状、小片状及索条状影，密度不均匀，右肺上叶病灶内及周边见牵拉扩张细支气管影，两肺上叶局部胸膜粘连增厚（图1）。8月12日和13日痰涂片示G+杆菌长丝状大量（疑似奴卡菌）（图2），G+球菌中等量，G-杆菌少量。8月16日痰诺卡氏菌培养出奴卡菌，对利奈唑胺、复方磺胺甲噁唑敏感。给予复方磺胺甲噁唑0.96（2次/d）治疗，同时纠正电解质紊乱等治疗，于8月27日好转出院。出院时无发热，无咳嗽、咳痰，复查血常规：白细胞7.85×109/L，中性粒细胞比率71.1%，淋巴细胞比率15.9%。血钾4.0 mmol/L，氯100.5 mmol/L。
患者2，男，42岁，因“咳嗽、咳痰3个月余，胸闷1周”于2018年3月14日入院。既往患者2012年诊断“肺结核”，因利福平过敏在当地医院未使用利福平方案抗结核治疗1年。患者3个月余前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽发作无规律性，为白色黏液痰，无咯血、胸痛，无发热，1周前感胸闷不适，伴咽喉部疼痛。入院查体：体温36.5℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压130/75 mmHg，神清，精神差，消瘦体型，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。四肢无畸形，双下肢无浮肿，病理反射未引出。胸部CT示右肺上叶见多发结节、厚壁空洞，空洞内见气液平面形成，其内缘较光整，外缘毛糙，邻近胸膜、斜裂粘连增厚。结节密度不均，部分边界不清，周围见散在卫星灶（图3）。入院诊断：继发性肺结核上0中0下/上复治。入院后3月14日和15日痰涂片G+杆菌长丝状中量（疑似奴卡菌），G+球菌中等量，G-杆菌中等量，抗酸杆菌阳性（++）1～9条/每视野，痰液检出MTB及耐利福平基因，结核抗体IgG（+）。血常规检查：白细胞8.21×109/L，中性粒细胞比率65.2%，淋巴细胞比率19.35%。红细胞沉降率42 mm/1h，超敏C反应蛋白13.85 mg/L。实验室检查：钾3.94 mmol/L，氯102.5 mmol/L，白蛋白43.1 g/L，丙氨酸转氨酶36 U/L，天冬氨酸转氨酶41 U/L。按耐药结核方案予二线抗结核治疗：阿米卡星、帕司烟肼、丙硫异烟胺、左氧氟沙星、吡嗪酰胺治疗。3月20日痰诺卡氏菌培养出奴卡菌，对利奈唑胺、复方磺胺甲噁唑敏感，给予复方磺胺甲噁唑0.96（2次/d）治疗，于4月5日好转出院。出院时偶有咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰，无胸闷、发热。
2 讨论
奴卡菌非人体定植菌，病原体通过呼吸道、皮肤或消化道侵入人体致病，吸入菌丝片段可引起肺奴卡菌病（PN），最好发的部位为肺，占70%～80%[1]。奴卡菌病好发于免疫功能缺陷患者，但免疫功能正常患者奴卡菌病的报道并不少见。肺奴卡菌病临床较少见，诊断困难，临床表现缺乏特异性。肺奴卡菌病患者多有发热、咳脓性或黏液痰，胸痛，呼吸困难，血中性粒细胞升高，C反应蛋白升高，胸部影像示小结节、弥漫或局限肺部浸润影、单个或多个脓肿、伴或不伴空洞等，与普通细菌性肺炎无特异性，容易误诊。多数患者有低热、盗汗、乏力、消瘦、纳差和红细胞沉降率增快等特点，影像学示肺部结节、空洞，易被误诊为肺结核进行抗结核治疗[2-3]。 本文的2例患者均为肺结核复治患者，有反复咳嗽、咳痰史，单纯抗结核治疗效果不佳。例2因利福平过敏未使用利福平方案抗结核治疗，治疗效果影响较大，难以彻底清除结核杆菌。2例患者影像学检查无特异性，例1胸部CT显示两肺上叶、下叶背段多发斑点状、小片状及索条状影，密度不均匀，右肺上叶病灶内及周边见牵拉扩张细支气管影，两肺上叶局部胸膜粘连增厚；例2胸部CT显示右肺上叶见多发结节、厚壁空洞。空洞内见气液平面形成，其内缘较光整，外缘毛糙，邻近胸膜、斜裂粘连增厚。结节密度不均，部分边界不清，周围见散在卫星灶。单纯依靠影像学诊断极易引起误诊为肺结核而延误治疗。痰诺卡氏菌培养出奴卡菌，对复方磺胺甲噁唑敏感，抗结核联合复方磺胺甲噁唑治疗均取得较好效果，均能好转出院。
奴卡菌病的治疗首选磺胺类药物，但疗程较长，需要6个月至1年时间，药物治疗的同时应注意全身支持治疗。对磺胺类药物过敏者可选择链霉素、氯霉素、阿米卡星等，但需注意药物不良反应。
总之，临床上当出现常规抗感染或抗结核治疗无效时，尤其是肺结核复治患者，应排除是否有奴卡菌感染的可能。
参考文献
[1] Liu WL， Lai CC， Ko WC， et a1. Clinical and microbiological characteristics of infections caused by various Nocardia species in Taiwan： a multicenter study from 1998 to 2010[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis， 2011， 30（11）： 1341-1347.
[2] 賴志珍， 王良兴， 陈少贤. 肺奴卡菌病[J]. 国际呼吸杂志， 2008， 28（4）： 223-226.
[3] Yildiz O， Alp E， Tokgoz B， et a1. Nocardiosis in a teaching hospital in the Central Anatolia region of Turkey： treatment and outcome[J]. Clin Microbiol Infect， 2005， 11（6）： 495-499.