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[摘要] 目的 对比吗啡与芬太尼用于剖宫产和妇科手术术后自控镇痛的效果和不良反应。 方法 选取50例剖宫产和50例妇科手术的患者，随机将两组患者分为吗啡组和芬太尼组，术后用硬膜外镇痛，采用视觉模拟分法，对两组患者的镇痛效果及不良反应进行比较。 结果 吗啡组镇痛效果优良率比较高，不良反应发生率妇科手术比产科高；芬太尼组镇痛效果妇科比产科好，不良反应发生率少。 结论 吗啡在产科手术术后镇痛效果满意效果，不良反应少；芬太尼在妇科手术术后镇痛效果满意，不良反应少，而吗啡在妇科手术术后镇痛恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应发生率高。
[关键词] 吗啡；芬太尼；硬膜外镇痛；剖宫产；妇科手术；镇痛效果；不良反应
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）13-137-02
硬膜外镇痛是临床上开展较为广泛的术后镇痛方法，能消除切口疼痛，抑制机体应激反应；局部麻醉药与阿片类受体激动剂联合用于术后镇痛效果确切，在临床上得到广泛应用。本研究旨在比较吗啡和芬太尼联合罗哌卡因用于硬膜外镇痛的效果及不良反应。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在硬膜外麻醉下的剖宫产和妇科手术患者各50例，患者年龄20～30岁，体重55～78 kg，无妊娠合并症；患者年龄20～60岁，体重38.5～70.0 kg。两组术前心、肺、肝、肾功能无明显异常。随机将剖宫产分为两组：吗啡组（A组，n=25），芬太尼组（B组，n=25）；妇科手术也分为两组：吗啡组（C组，n=25），芬太尼组（D组，n=25）。分组时患者年龄、体重和ASA体格状况比较,差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。术毕保留硬膜外导管行硬膜外自控镇痛。
1.2 治疗方法
术前均肌肉注射苯巴比妥0.1 mg、阿托品0.5 mg；入室后监测血压、心率、呼吸及脉搏血氧饱和度，开放静脉通道。于L1～2或L2～3行硬膜外穿刺并向头置管3 cm，然后注入碱化利多（1.7%利多卡因和0.3%碳酸氢钠混合液）4 mL，观察5 min无不良反应追加8～10 mL，尽量不再追加局麻药以减小对本研究的干扰。术中血压降低至80/50 mmHg静注麻黄碱，心率减慢至50次/min时静注阿托品。手术结束前连接镇痛泵。
所有患者术后均使用国产一次性镇痛泵（益心达南京新百药业有限公司），容量100 mL，给药模式为负荷量＋持续剂量2 mL/h＋单次剂量0.5 mL/次。药液配置：A和C组，吗啡6 mg（0.6μg/mL）（产品批号：080605-1，东北制药集团沈阳第一制药有限公司）＋氟哌利多2.5 mg（产品批号：080601，上海旭东海普药业有限公司）+耐乐品75 mg（进口药品注册号：H20090105，产品批号：AstraZeneca AB Sweden）+NS共100 mL，手术结束前负荷量给吗啡2 mg+NS至4 mL后接镇痛泵；B和D组，芬太尼0.5～0.7 mg（0.01 mg/kg）（产品批号：080701，宜昌人药福业有限责任公司）＋氟哌利多2.5 mg+耐乐品75 mg+NS共100 mL，手术结束前负荷量给混合液4 mL后接镇痛泵。
1.3 观察指标
监测血压、心率、呼吸及脉搏血氧饱和度。并于术后4、12、24、48 h观察：（1）VAS评分：0～2分为优，3～5分为良好，＞5分为差。（2）恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留及呼吸抑制等并发症。
1.4 统计学处理
全部数据采用均数±标准差表示，组间比较用方差分析和t检验进行统计学处理，P＜0.05为差异有统计学意义。
２ 结果
两组患者的年龄、体重、手术时间、出血量、术中局麻药用量均无显著差异。观察两组患者术后4、12、24、48 h VAS评分：A组和C组镇痛效果好，无显著性差异（P＞0.05）；B组与D组的镇痛效果有显著性差异（P＜0.05）。患者不良反应情况：A组与C组恶心、呕吐发生率有显著性差异（P＜0.05），B组、D组恶心、呕吐和皮肤瘙痒发生率比较无显著差异（P＞0.05）；尿潴留发生率D组低于B组，组间比较有显著差异（P＜0.05）。
3 讨论
术后疼痛对患者术后恢复产生众多的不良影响，严重影响患者的术后康复和生活质量。特别是剖宫产患者可因疼痛兴奋交感神经影响泌乳、Hirose等[1]。为有效地缓解术后疼痛，硬膜外镇痛是目前基层医院广泛应用最好的镇痛方法。术后镇痛可以减轻患者的痛苦和不适反应，有利于患者呼吸、循环的稳定，减少术后并发症，加速康复。而剖宫产患者使用术后镇痛可抑制因疼痛引起的交感神经兴奋，促进血清催乳素的分泌并增加泌乳量，并且微量系统恒定速度持续给药安全方便，效果明显优于肌肉注射镇痛，所以被广泛应用。局麻药与阿片类受体激动剂联合用药可产生协同或相加作用，获得良好的镇痛效果，又能降低药物不良反应[2-3]，所以选择合理的药物配方对术后镇痛的效果和减少不良反应起到关键作用。
局麻药注入硬膜外腔，因硬膜外腔不与颅腔相通，药液不扩散到脑组织，只阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，对中枢神经系统和心脏毒性均比布比卡因低。相同浓度的罗哌卡因和布比卡因，罗哌卡因对运动神经的阻滞程度低，持续时间也短。故本研究用罗哌卡因作硬膜外术后镇痛。
吗啡、芬太尼为常用的阿片受体激动剂，作用于是通过激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质等部位的阿片受体，主要是μ受体，模拟内源性阿片肽对痛觉的调制功能而产生镇痛作用。芬太尼与阿片μ受体结合能力较吗啡强，止痛作用是吗啡的80～100倍[4]，而起效时间、作用持续时间与吗啡类似。同时抑制交感神经兴奋引起的去甲肾上腺素释放，使痛阈提高；同时有兴奋迷走神经作用以及作用于脊后区化学感受区，可引起恶心、呕吐，增加输尿管平滑肌张力，并使膀胱括约肌处于收缩状态，从而引起尿潴留[5]。芬太尼、吗啡硬膜外镇痛恶心呕吐等并发症的发生与兴奋延脑催吐化学感受区有关。吗啡作为阿片类药物用于术后镇痛效果良好，但不良反应发生率明显。而芬太尼组瘙痒、恶心呕吐的发生率低于吗啡组，自控镇痛阻滞不全可能与芬太尼的剂量和镇痛时效短有关。表明芬太尼用于妇科手术PCA临床总体满意度可能优于吗啡；吗啡用于产科手术PCA临床总体满意度可能优于芬太尼。极低剂量的阿片受体拮抗剂可显著增强阿片类激动剂的镇痛作用，降低不良反应的发生率。本实验各组均加用了氟哌利多，在一定程度上也抑制了阿片类药品引起的恶心、呕吐等不良反应，可能是由于氟哌啶直接对抗中枢的多巴胺、5-羟色胺和肾上腺素能通路的作用所致，提高了阿片类药物自控镇痛的安全性，所以局麻药、阿片类受体激动剂与氟哌啶联合用药有满意的术后镇痛效果。
本研究通过芬太尼、吗啡硬膜外术后镇痛的临床比较观察表明，吗啡、芬太尼用于妇科术后镇痛均可取得满意的效果，但芬太尼较吗啡的不良反应明显少，所以芬太尼用于妇科术后镇痛优于吗啡，而用于产科术后镇痛吗啡优于芬太尼。
[参考文献]
[1] Hirose M，Hara Y，Hosokawa Y，et al.The effect of postoperative analgesia with zontinuous epidural bupivacaine after cesarean section on the amouht of breastfeeding and weihhtgain[J].Anesth Analg，1996，82：1166-1169.
[2] Whiteside R，Jones D，Bignell S，et al.Epidural ropivacaine with fentanyl following major gynaecological surgery：the effect of volume and concentration of pain relief and motor impairment[J].Br J Anaesth，2000，84(6): 720-724.
[3] Jin F, Chung F.Multimodal analgesis for postoperative pain control[J].J Clin Anesth，2001, 13：524-539.
[4] 柳俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997：318.
[5] 蒋茹，杭艳南.硬膜外麻醉和镇痛[J].国外医学（麻醉与复苏分册）, 1996，17：4.
（收稿日期：2011-05-05）
[关键词] 吗啡；芬太尼；硬膜外镇痛；剖宫产；妇科手术；镇痛效果；不良反应
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）13-137-02
硬膜外镇痛是临床上开展较为广泛的术后镇痛方法，能消除切口疼痛，抑制机体应激反应；局部麻醉药与阿片类受体激动剂联合用于术后镇痛效果确切，在临床上得到广泛应用。本研究旨在比较吗啡和芬太尼联合罗哌卡因用于硬膜外镇痛的效果及不良反应。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在硬膜外麻醉下的剖宫产和妇科手术患者各50例，患者年龄20～30岁，体重55～78 kg，无妊娠合并症；患者年龄20～60岁，体重38.5～70.0 kg。两组术前心、肺、肝、肾功能无明显异常。随机将剖宫产分为两组：吗啡组（A组，n=25），芬太尼组（B组，n=25）；妇科手术也分为两组：吗啡组（C组，n=25），芬太尼组（D组，n=25）。分组时患者年龄、体重和ASA体格状况比较,差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。术毕保留硬膜外导管行硬膜外自控镇痛。
1.2 治疗方法
术前均肌肉注射苯巴比妥0.1 mg、阿托品0.5 mg；入室后监测血压、心率、呼吸及脉搏血氧饱和度，开放静脉通道。于L1～2或L2～3行硬膜外穿刺并向头置管3 cm，然后注入碱化利多（1.7%利多卡因和0.3%碳酸氢钠混合液）4 mL，观察5 min无不良反应追加8～10 mL，尽量不再追加局麻药以减小对本研究的干扰。术中血压降低至80/50 mmHg静注麻黄碱，心率减慢至50次/min时静注阿托品。手术结束前连接镇痛泵。
所有患者术后均使用国产一次性镇痛泵（益心达南京新百药业有限公司），容量100 mL，给药模式为负荷量＋持续剂量2 mL/h＋单次剂量0.5 mL/次。药液配置：A和C组，吗啡6 mg（0.6μg/mL）（产品批号：080605-1，东北制药集团沈阳第一制药有限公司）＋氟哌利多2.5 mg（产品批号：080601，上海旭东海普药业有限公司）+耐乐品75 mg（进口药品注册号：H20090105，产品批号：AstraZeneca AB Sweden）+NS共100 mL，手术结束前负荷量给吗啡2 mg+NS至4 mL后接镇痛泵；B和D组，芬太尼0.5～0.7 mg（0.01 mg/kg）（产品批号：080701，宜昌人药福业有限责任公司）＋氟哌利多2.5 mg+耐乐品75 mg+NS共100 mL，手术结束前负荷量给混合液4 mL后接镇痛泵。
1.3 观察指标
监测血压、心率、呼吸及脉搏血氧饱和度。并于术后4、12、24、48 h观察：（1）VAS评分：0～2分为优，3～5分为良好，＞5分为差。（2）恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留及呼吸抑制等并发症。
1.4 统计学处理
全部数据采用均数±标准差表示，组间比较用方差分析和t检验进行统计学处理，P＜0.05为差异有统计学意义。
２ 结果
两组患者的年龄、体重、手术时间、出血量、术中局麻药用量均无显著差异。观察两组患者术后4、12、24、48 h VAS评分：A组和C组镇痛效果好，无显著性差异（P＞0.05）；B组与D组的镇痛效果有显著性差异（P＜0.05）。患者不良反应情况：A组与C组恶心、呕吐发生率有显著性差异（P＜0.05），B组、D组恶心、呕吐和皮肤瘙痒发生率比较无显著差异（P＞0.05）；尿潴留发生率D组低于B组，组间比较有显著差异（P＜0.05）。
3 讨论
术后疼痛对患者术后恢复产生众多的不良影响，严重影响患者的术后康复和生活质量。特别是剖宫产患者可因疼痛兴奋交感神经影响泌乳、Hirose等[1]。为有效地缓解术后疼痛，硬膜外镇痛是目前基层医院广泛应用最好的镇痛方法。术后镇痛可以减轻患者的痛苦和不适反应，有利于患者呼吸、循环的稳定，减少术后并发症，加速康复。而剖宫产患者使用术后镇痛可抑制因疼痛引起的交感神经兴奋，促进血清催乳素的分泌并增加泌乳量，并且微量系统恒定速度持续给药安全方便，效果明显优于肌肉注射镇痛，所以被广泛应用。局麻药与阿片类受体激动剂联合用药可产生协同或相加作用，获得良好的镇痛效果，又能降低药物不良反应[2-3]，所以选择合理的药物配方对术后镇痛的效果和减少不良反应起到关键作用。
局麻药注入硬膜外腔，因硬膜外腔不与颅腔相通，药液不扩散到脑组织，只阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，对中枢神经系统和心脏毒性均比布比卡因低。相同浓度的罗哌卡因和布比卡因，罗哌卡因对运动神经的阻滞程度低，持续时间也短。故本研究用罗哌卡因作硬膜外术后镇痛。
吗啡、芬太尼为常用的阿片受体激动剂，作用于是通过激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质等部位的阿片受体，主要是μ受体，模拟内源性阿片肽对痛觉的调制功能而产生镇痛作用。芬太尼与阿片μ受体结合能力较吗啡强，止痛作用是吗啡的80～100倍[4]，而起效时间、作用持续时间与吗啡类似。同时抑制交感神经兴奋引起的去甲肾上腺素释放，使痛阈提高；同时有兴奋迷走神经作用以及作用于脊后区化学感受区，可引起恶心、呕吐，增加输尿管平滑肌张力，并使膀胱括约肌处于收缩状态，从而引起尿潴留[5]。芬太尼、吗啡硬膜外镇痛恶心呕吐等并发症的发生与兴奋延脑催吐化学感受区有关。吗啡作为阿片类药物用于术后镇痛效果良好，但不良反应发生率明显。而芬太尼组瘙痒、恶心呕吐的发生率低于吗啡组，自控镇痛阻滞不全可能与芬太尼的剂量和镇痛时效短有关。表明芬太尼用于妇科手术PCA临床总体满意度可能优于吗啡；吗啡用于产科手术PCA临床总体满意度可能优于芬太尼。极低剂量的阿片受体拮抗剂可显著增强阿片类激动剂的镇痛作用，降低不良反应的发生率。本实验各组均加用了氟哌利多，在一定程度上也抑制了阿片类药品引起的恶心、呕吐等不良反应，可能是由于氟哌啶直接对抗中枢的多巴胺、5-羟色胺和肾上腺素能通路的作用所致，提高了阿片类药物自控镇痛的安全性，所以局麻药、阿片类受体激动剂与氟哌啶联合用药有满意的术后镇痛效果。
本研究通过芬太尼、吗啡硬膜外术后镇痛的临床比较观察表明，吗啡、芬太尼用于妇科术后镇痛均可取得满意的效果，但芬太尼较吗啡的不良反应明显少，所以芬太尼用于妇科术后镇痛优于吗啡，而用于产科术后镇痛吗啡优于芬太尼。
[参考文献]
[1] Hirose M，Hara Y，Hosokawa Y，et al.The effect of postoperative analgesia with zontinuous epidural bupivacaine after cesarean section on the amouht of breastfeeding and weihhtgain[J].Anesth Analg，1996，82：1166-1169.
[2] Whiteside R，Jones D，Bignell S，et al.Epidural ropivacaine with fentanyl following major gynaecological surgery：the effect of volume and concentration of pain relief and motor impairment[J].Br J Anaesth，2000，84(6): 720-724.
[3] Jin F, Chung F.Multimodal analgesis for postoperative pain control[J].J Clin Anesth，2001, 13：524-539.
[4] 柳俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997：318.
[5] 蒋茹，杭艳南.硬膜外麻醉和镇痛[J].国外医学（麻醉与复苏分册）, 1996，17：4.
（收稿日期：2011-05-05）