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【摘要】 目的：探讨胎盘早剥的诊断及处理方法。方法：选取2013年1月～2014年10月收治的胎盘早期剥离患者18的临床处理资料进行分析。结果：所有患者均行剖宫产术，发生子宫胎盘卒中6例，发生胎盘植入3例，发生产后出血5例，行子宫次全切除术3例，合并血小板减少症3例，合并重度子痫前期3例，产前合并DIC 2例，产后合并DIC 2例。发现处理及时无产妇死亡，均痊愈出院。结论：立即终止妊娠，同时纠正休克，防治并发症。
【关键词】 胎盘早期剥离；子宫胎盘卒中
胎盘早期剥离是指正常位置的胎盘，在妊娠20周后至胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离者，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥，是妊娠晚期出血的重要原因之一。轻度早剥腹部检查无明显异常或仅在剥离处有轻压痛，血压无改变，胎心率正常，有少量阴道出血；重度早剥可以有大量阴道出血或仅有少量阴道出血，腹部呈板样强直，子宫强直性收缩，有压痛，胎位扪不清，胎心听不清，血压下降甚至出现休克状态[1]。选取2013年1月～2014年10月收治的胎盘早期剥离患者18的临床诊断及处理方法分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的发生胎盘早期剥离患者18例，年龄21～36岁，平均年龄28岁。孕周24周～40周，平均（35.5±1.5）周。其中初产妇7例，经产妇11例，均为单胎妊娠。
1.2 诊断 产前超声诊断，B超检查根据产后检查胎盘早剥面大小 ， 回顾产前对胎盘早剥的诊断情况 ，胎盘早剥面 ≤1/ 3 的 14例中仅 4例产前得到确诊，其余 10例均在产前漏诊；而胎盘早剥面 > 1/ 3 的4例均在产前确诊。
1.3 方法
1.3.1抑制宫缩 沙丁胺醇2.4～4.8 mg，4～6 h一次，宫缩停止后给予维持量；硫酸镁5 g加5%葡萄糖100 ml快速静脉滴注。
1.3.2及时终止妊娠 胎盘早剥患者及其胎儿的预后与诊断及处理是否及时有密切关系，终止妊娠方式要具体问题具体分析。阴道分娩只适合经产妇全身情况好，病情轻，或胎儿已死亡，估计短期内可以阴道分娩者。具体做法是先行破膜，使羊水徐徐流出，缩减子宫容积，可促进子宫收缩，诱发或加速分娩。破膜后用腹带包裹腹部，密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫体压痛、阴道出血及胎心音等变化，必要时还可以用静脉滴注催产素，以缩短产程。剖宫产术仍是处理胎盘早剥的主要手段，术中发现子宫胎盘卒中，多数不影响宫缩。若取出胎儿、胎盘后，宫缩不佳，应用强效官缩剂，按摩子宫及（或）在宫壁内注射子宫收缩剂，大多数经过积极处理，宫缩好转，流血自止[2]。若子宫仍不收缩或出血多，血液不凝，出血不能控制，则应在输入新鲜血的同时做子宫切除术。有以下情况，应考虑剖宫产：重度胎盘早剥尤其是初产妇，不能短期内阴道分娩者；轻度胎盘早剥，胎儿存活，但有宫内窘迫征象需抢救胎儿者；破膜后产程进展缓慢，产妇病情恶化，则不管胎儿死活，为抢救产妇生命也应行剖宫产手术。
2 结果
所有患者均行剖宫产术，发生子宫胎盘卒中6例，发生胎盘植入3例，发生产后出血5例，行子宫次全切除术3例，合并血小板减少症3例，合并重度子痫前期3例，产前合并DIC 2例，產后合并DIC 2例。发现处理及时无产妇死亡，均痊愈出院。
3 讨论
胎盘早期剥离一般表现为轻微腹痛，胎盘剥离面比较大时表现为严重的持续性腹痛，少数患者因为剥离面比较小而不表现为腹痛。阴道流血取决于早剥的类型，出血量比较少的隐性型可以没有阴道流血；显性型和混合型则表现为不同程度的阴道出血。出血量达到一定程度时，患者可以出现恶心、呕吐、面色苍白、脉细速而呈休克状态。以往可能有高血压、慢性肾炎病史，此次妊娠曾有外伤史或伴有妊娠期高血压疾病。体格检查取决于早剥的类型和程度，轻度早剥腹部检查无明显异常或仅在剥离处有轻压痛，血压无改变，胎心率正常，有少量阴道出血；重度早剥可以有大量阴道出血或仅有少量阴道出血，腹部呈板样强直，子宫强直性收缩，有压痛，胎位扪不清，胎心听不清，血压下降甚至出现休克状态。重型胎盘早剥根据临床检查即可确诊，对于临床表现不典型，检查不能确诊者，如有条件可做超声检查。超声图像有下列表现：①胎盘后血肿形成时，胎盘与子宫壁间出现液性暗区，暗区常不只一处，界限不太清楚，或有较强斑、片、点状异常回声区；②胎盘显示比一般增厚；③绒毛板（胎盘胎儿面）向羊膜腔凸出；④超声检查还可以了解胎儿的存活情况。
胎盘早剥的阴道出血量并不一定代表全部的出血量，部分或绝大部分的出血可以积在宫腔内，而只表现为少量出血或无出血。因此，阴道的外出血与患者的休克往往不成比例。在怀疑有胎盘早剥而又没有条件进行超声检查、胎儿已经成熟时，可以行人工破膜，见到羊水呈血性，则基本上可以明确诊断[3]。胎盘早剥的诊断主要是靠临床表现和病史，超声诊断总的准确率只有25%左右，对后壁胎盘，B超往往显示不清。孕期发生创伤或腹部受撞击后要首先考虑发生胎盘早剥的可能性，要及时听胎心和进行超声检查。即使没有发现异常，也不能放松警惕，需要在短期内观察母亲的症状和胎心的变化，并进行超声的复查。
剖宫产时如发现子宫浆膜面有青紫区域者，显示为子宫卒中。胎儿娩出后经持续按摩、热敷，无明显出血而紫色逐渐消退者，可保留子宫；如子宫收缩不好，使用子宫收缩剂后出血仍多，则应在输入血制品的同时切除子宫。胎盘早剥者易发生产后出血，故在产后仍应使用子宫收缩剂如缩宫素静脉滴注或子宫肌层注射前列腺素。如出血不能控制，仍需切除子宫，并用抗生素以防感染。当发生DIC时，除输血外应注意凝血因子的补充，包括输注冰冻血浆、凝血酶原复合物，浓缩血小板、纤维蛋白原等，纤维蛋白原用量常在3～ 6g之间。此外在纤溶阶段，可用氨甲环酸0.25～0.5 g，或甲苯酸0.1～ 0.2g或6-氨基己酸4～6g溶于5%葡萄糖溶液100～200ml中静脉滴注。密切注意尿量以了解有无急性肾功能衰竭，如尿量<30ml/h，可静脉注射呋塞米（速尿）20～40mg，并可重复使用；必要时可行血液透析
加强产前检查，积极预治妊娠期高血压疾病；对妊娠合并慢性肾炎等高危妊娠应加强管理；妊娠晚期避免仰卧及腹部外伤等暴力行为；胎位异常做外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时避免宫腔压力骤然降低。
【参考文献】
[1] 乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2000，134，141.
[2] 伍招娣.胎盘早剥 26例临床分析[J].中国现代医学杂志 ，2000 .2（15）：70-72
[3] 罗红.胎盘早期剥离的超声诊断价值[J].华西医学，2004，（2）：171-172.
【关键词】 胎盘早期剥离；子宫胎盘卒中
胎盘早期剥离是指正常位置的胎盘，在妊娠20周后至胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离者，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥，是妊娠晚期出血的重要原因之一。轻度早剥腹部检查无明显异常或仅在剥离处有轻压痛，血压无改变，胎心率正常，有少量阴道出血；重度早剥可以有大量阴道出血或仅有少量阴道出血，腹部呈板样强直，子宫强直性收缩，有压痛，胎位扪不清，胎心听不清，血压下降甚至出现休克状态[1]。选取2013年1月～2014年10月收治的胎盘早期剥离患者18的临床诊断及处理方法分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的发生胎盘早期剥离患者18例，年龄21～36岁，平均年龄28岁。孕周24周～40周，平均（35.5±1.5）周。其中初产妇7例，经产妇11例，均为单胎妊娠。
1.2 诊断 产前超声诊断，B超检查根据产后检查胎盘早剥面大小 ， 回顾产前对胎盘早剥的诊断情况 ，胎盘早剥面 ≤1/ 3 的 14例中仅 4例产前得到确诊，其余 10例均在产前漏诊；而胎盘早剥面 > 1/ 3 的4例均在产前确诊。
1.3 方法
1.3.1抑制宫缩 沙丁胺醇2.4～4.8 mg，4～6 h一次，宫缩停止后给予维持量；硫酸镁5 g加5%葡萄糖100 ml快速静脉滴注。
1.3.2及时终止妊娠 胎盘早剥患者及其胎儿的预后与诊断及处理是否及时有密切关系，终止妊娠方式要具体问题具体分析。阴道分娩只适合经产妇全身情况好，病情轻，或胎儿已死亡，估计短期内可以阴道分娩者。具体做法是先行破膜，使羊水徐徐流出，缩减子宫容积，可促进子宫收缩，诱发或加速分娩。破膜后用腹带包裹腹部，密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫体压痛、阴道出血及胎心音等变化，必要时还可以用静脉滴注催产素，以缩短产程。剖宫产术仍是处理胎盘早剥的主要手段，术中发现子宫胎盘卒中，多数不影响宫缩。若取出胎儿、胎盘后，宫缩不佳，应用强效官缩剂，按摩子宫及（或）在宫壁内注射子宫收缩剂，大多数经过积极处理，宫缩好转，流血自止[2]。若子宫仍不收缩或出血多，血液不凝，出血不能控制，则应在输入新鲜血的同时做子宫切除术。有以下情况，应考虑剖宫产：重度胎盘早剥尤其是初产妇，不能短期内阴道分娩者；轻度胎盘早剥，胎儿存活，但有宫内窘迫征象需抢救胎儿者；破膜后产程进展缓慢，产妇病情恶化，则不管胎儿死活，为抢救产妇生命也应行剖宫产手术。
2 结果
所有患者均行剖宫产术，发生子宫胎盘卒中6例，发生胎盘植入3例，发生产后出血5例，行子宫次全切除术3例，合并血小板减少症3例，合并重度子痫前期3例，产前合并DIC 2例，產后合并DIC 2例。发现处理及时无产妇死亡，均痊愈出院。
3 讨论
胎盘早期剥离一般表现为轻微腹痛，胎盘剥离面比较大时表现为严重的持续性腹痛，少数患者因为剥离面比较小而不表现为腹痛。阴道流血取决于早剥的类型，出血量比较少的隐性型可以没有阴道流血；显性型和混合型则表现为不同程度的阴道出血。出血量达到一定程度时，患者可以出现恶心、呕吐、面色苍白、脉细速而呈休克状态。以往可能有高血压、慢性肾炎病史，此次妊娠曾有外伤史或伴有妊娠期高血压疾病。体格检查取决于早剥的类型和程度，轻度早剥腹部检查无明显异常或仅在剥离处有轻压痛，血压无改变，胎心率正常，有少量阴道出血；重度早剥可以有大量阴道出血或仅有少量阴道出血，腹部呈板样强直，子宫强直性收缩，有压痛，胎位扪不清，胎心听不清，血压下降甚至出现休克状态。重型胎盘早剥根据临床检查即可确诊，对于临床表现不典型，检查不能确诊者，如有条件可做超声检查。超声图像有下列表现：①胎盘后血肿形成时，胎盘与子宫壁间出现液性暗区，暗区常不只一处，界限不太清楚，或有较强斑、片、点状异常回声区；②胎盘显示比一般增厚；③绒毛板（胎盘胎儿面）向羊膜腔凸出；④超声检查还可以了解胎儿的存活情况。
胎盘早剥的阴道出血量并不一定代表全部的出血量，部分或绝大部分的出血可以积在宫腔内，而只表现为少量出血或无出血。因此，阴道的外出血与患者的休克往往不成比例。在怀疑有胎盘早剥而又没有条件进行超声检查、胎儿已经成熟时，可以行人工破膜，见到羊水呈血性，则基本上可以明确诊断[3]。胎盘早剥的诊断主要是靠临床表现和病史，超声诊断总的准确率只有25%左右，对后壁胎盘，B超往往显示不清。孕期发生创伤或腹部受撞击后要首先考虑发生胎盘早剥的可能性，要及时听胎心和进行超声检查。即使没有发现异常，也不能放松警惕，需要在短期内观察母亲的症状和胎心的变化，并进行超声的复查。
剖宫产时如发现子宫浆膜面有青紫区域者，显示为子宫卒中。胎儿娩出后经持续按摩、热敷，无明显出血而紫色逐渐消退者，可保留子宫；如子宫收缩不好，使用子宫收缩剂后出血仍多，则应在输入血制品的同时切除子宫。胎盘早剥者易发生产后出血，故在产后仍应使用子宫收缩剂如缩宫素静脉滴注或子宫肌层注射前列腺素。如出血不能控制，仍需切除子宫，并用抗生素以防感染。当发生DIC时，除输血外应注意凝血因子的补充，包括输注冰冻血浆、凝血酶原复合物，浓缩血小板、纤维蛋白原等，纤维蛋白原用量常在3～ 6g之间。此外在纤溶阶段，可用氨甲环酸0.25～0.5 g，或甲苯酸0.1～ 0.2g或6-氨基己酸4～6g溶于5%葡萄糖溶液100～200ml中静脉滴注。密切注意尿量以了解有无急性肾功能衰竭，如尿量<30ml/h，可静脉注射呋塞米（速尿）20～40mg，并可重复使用；必要时可行血液透析
加强产前检查，积极预治妊娠期高血压疾病；对妊娠合并慢性肾炎等高危妊娠应加强管理；妊娠晚期避免仰卧及腹部外伤等暴力行为；胎位异常做外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时避免宫腔压力骤然降低。
【参考文献】
[1] 乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2000，134，141.
[2] 伍招娣.胎盘早剥 26例临床分析[J].中国现代医学杂志 ，2000 .2（15）：70-72
[3] 罗红.胎盘早期剥离的超声诊断价值[J].华西医学，2004，（2）：171-172.