62岁的李芸躺在无锡市第九人民医院的病床上，右手用深绿色绒布包裹着，置放在烤灯下。6天前，在江苏东台四灶镇一家工厂上班的她因为操作不慎，被机器冲下来的锯片直接截断了右手三根手指。在当地医院简单包扎后，带着三根断指，她被送到无锡市第九人民医院。从当天下午两点半到夜里12点，手外科副主任医师钱俊给她做了近10个小时的断指再植手术。
　　无锡九院的前身是无锡市手外科医院，这是中国第一家手外科专科医院。隔着几条街，就能远远望见医院高耸的20层住院部大楼。如今，这里每天要接诊上百位手外科的急诊患者，完成二三十台手外科手术。比起十年前，虽然接收的手外伤患者还在增加，但增长幅度、受创伤程度都开始降低。
　　手外科是骨科这一三级学科下细分的四级学科。过去60年，拜经济起飞所赐，中国手外科的多项技术水平居于世界前列，但随着国内的产业升级，手外科也开始陷入低迷，需要重新定位。

工业大发展下的繁荣

　　糜菁熠1993年从苏州医学院毕业后，进入无锡市手外科医院，此前，他只是在广播里听说过这家医院的名字。
　　无锡是中国近代民族工商业和现代乡镇工业的发源地。社会学家费孝通将以无锡为代表的在农村发展乡镇企业的方式称为 “苏南模式”。在乡镇企业的带动下，1984年起，无锡相继诞生了数个“亿元乡”“亿元村”。但工厂的用工不规范、机器老旧、粗放型发展等原因导致了当地大量工人的手外伤。糜菁熠对《中国新闻周刊》说，正是看到这一巨大医治需求，也为寻求更灵活的收入分配机制，1984年，在无锡市第一人民医院担任骨科主任的寿奎水和几名同事辞职，在无锡市西郊的一个乡镇卫生院——河埒医院创立了手外伤治疗中心，当时只有26张病床、3台设备、5名医护人员，很快医疗资源供不应求。
　　1986年，治疗中心一个病区的50张床位不够用，需要在走廊里加床。1988年，扩充后相当于两个病区的七八十张床位也变得人满为患。1989年9月，为了满足就医需求，在治疗中心基础上，寿奎水等成立了无锡市手外科医院，属集体所有制。1980年代末，医院每年手术例数达1000例左右。
　　糜菁熠回忆说，1990年代，在通往医院门口的大路上，经常能够见到伤者先被送到医院，工友扛着断肢或带着找寻到的断指随后赶来的场景。在手外伤高发期，医院由3～4名本院医生、2～3名进修医生组成的小组，在24小时内要完成三四十台急诊手外科手术。医院成立初期，以本地伤者居多，随着1996年沪宁高速开通，南京、苏州等地的患者也赶来。到2002年，医院年手术例数已达9000多例，之后步入近十年的稳步发展期。如今该医院手外科有着4个病区，280余张床位，年手术近15000台。
　　事实上，中国手外科的发展起源于更早的1950年代末，与手外科发端于二战期间的欧美国家相比，晚了20年。复旦大学附属华山医院是中国手外科的发源地之一。该医院手外科主任、如今已83歲的中国手外科元老、中国工程院院士顾玉东告诉《中国新闻周刊》，当时，作为工业发达地的北京、天津、上海率先有医院成立了手外科。1958年，王澍寰率先在北京积水潭医院建立了手外科专业。1963年，上海市第六人民医院陈中伟完成世界首例断手再植，被称为“世界断肢再植之父”。华山医院在骨科下成立手外科组是在1960年。1966年，顾玉东和华山医院手外科的筹建人杨东岳首创了历时22小时用第二足趾“拆东墙补西墙”移植再造拇指的手术，而这一技术在美国，直到尼克松访华的1972年才刚获成功。
　　1980年代以后，手外科开始在全国遍地开花。在青岛、潍坊、武汉、西安等地，相继成立了手外科。1977年，40岁的程国良到北京积水潭医院进修学习手外科技术后，回到原401医院（现中国人民解放军海军第九七一医院）开展断指再植术，此后他担任401医院副院长兼全军手外科中心主任。
　　1995年前后，中国第一家民营手外科医院诞生于开改革开放风气之先的珠三角地区。现任广州弘康医疗信息股份有限公司董事长的詹智勇对《中国新闻周刊》回忆说，1992年，在广东中医药大学第一附属医院担任骨科医生的他和另两名医生一起到青岛原401医院学习后，于1993年成立了广州恒生手外科医院。在同时期，和恒生手外科医院几乎保持同等规模、声名显赫一时的民营医院还有广东顺德和平手外科医院、广州新江南手外科医院。
　　珠三角地区手外科的“繁荣”也离不开粗犷的工业发展模式。典型的劳动密集型企业、工人动辄连续工作超过12个小时、岗前培训和劳动保护不到位使得大量断指、断掌事故发生。詹智勇曾和同事从当天下午3点到第二天凌晨，花15个小时给一名九指断离的工伤患者做了断指再植术。
　　程国良告诉《中国新闻周刊》，中国手外科的黄金期从1985年前后开始，一直持续到2000年后。在这黄金15年中，无论是公立医院、民营医院，还是大城市医院、县城乃至乡级卫生院，都先后开设手外科。他做过不完全统计，1994年全国有180余家公立医院设立手外科，设立专科床位7040张，有780余名专业医师，1120余名兼职医师。2000年前后，据不完全统计，中国断指再植病例已超过4万余例， 成活率保持在90 %以上。
　　程国良分析说，中国的手外科水平能居于世界前列，很重要的原因在于人口基数大，这造成了在工业化进程中，手外伤的病例数也比其他国家多，这在一定程度上锻炼了中国手外科医生的技艺并形成了一些具有特色、领先的技术。

收入困局与转型之变

　　断指再植是个手艺活儿，称得上绣花功夫，讲究精细，绝大部分操作要在显微镜下进行。1980年代后，显微技术的风行也在一定程度上推动了手外科的发展。
　　在给李芸做的手术中，钱俊先要给其清创，将铁屑等创面上的异物去除，避免造成感染，然后用克氏针（一种钢针）将李芸截断的骨骼和断指处还保有的骨骼串起来，固定回原位，这好比房子重建时要用钢筋先搭起框架。
　　在骨骼固定后，他将李芸被利器斩断缩回手掌的肌腱找出，再需缝合每根断指承担手指伸屈功能的两根肌腱、两根动脉、两根静脉及两根神经。血管吻合是关键。手指血管形态宛如树木伸出枝桠，指根部血管较粗，直径为1毫米，指尖部位只有0.3毫米左右。缝血管的线至少在微米级别，比头发丝还细，放在桌上根本难以看出。缝合好后，一般要观察7-10天，保证血运通畅，避免血管痉挛或者血管里形成血栓。
　　手外伤多为急诊，缝合一根食指大约需要两个小时，像李芸这样三根手指完全离断的再植算得上高强度工作，遇此一役，医生只能自己坚持下来，“没人替你”。见到钱俊当天，是晚上7点多，正逢他值夜班，一直到第二天早上7点前的手外伤病人都归他所在的组负责。
　　高精度、高强度，是手外科医生执业的常态，与这样的付出相比，手外科医生收入就不能算高，或者说性价比较低。以手外科和作为三级学科的骨科医生为例，在1990年代医疗被推向市场化之前，二者收入差距不大，在医疗市场化后，手外科医生与骨科收入的鸿沟开始拉大，手外科医生劳动强度与收入待遇间的矛盾更加突显。
　　程国良分析说，以耗材使用多为特点的骨科，医生收入颇丰，而断指再植是个手艺活儿，耗材很少，所以手外科医生辛辛苦苦干好几年，都不如骨科医生两三年获得的收益高。这也是1990年代后期及以后很多公立医院出于创收考量不愿成立手外科，民营医院得以闯出一片天地的重要原因。
　　手外科医疗服务价格偏低且长期不变也是制约手外科医生收入提升的一大因素。在江苏省，断指再植每指（趾）的手术定价是1800元，糜菁熠说，这一价格已有差不多将近10年没有调整，在全国范围内，这一手术的费用也很少有省市能超过2000元。
　　在这个背景下，手外科逐渐成为乏人问津的科室。顾玉东说，与曾经最优秀的学生愿意投身手外科不同，如今更多人首选是骨科，“医院骨科招两个，报考的却有七八个，被刷下的才去手外科”。作为华山医院手外科的博士毕业生，糜菁熠估计，近些年，医院手外科博士生中也只有大约50%做了手外科医生。钱俊说，到目前为止，他的全班同学中还在做手外科的就剩下他一个，身边不少手外科朋友转型去做了整形外科。
　　与此同时，这些年来，手外科医生面临的另一个直接问题是，手外伤的病人越来越少了。发展先进制造业、高新技术产业、科技创新的背景下，随着设备升级与自动化程度提高，工人受伤的几率也大大降低了。
　　重点聚焦机械、电子等产业，以及以物联网、新能源为代表的战略性新兴产业，并将一些重工业迁往盐城等苏北城市。钱俊说，在此情形下，无锡本地病人减少，且受伤程度减轻，但同时医院接诊范围在扩大，现在经常能接收到来自淮阴、宿迁等苏北地区的病人。糜菁熠称，近几年医院每年接诊的手外伤病人数量还在增加，原因是病人来源更广，但增速已放缓。一些民营手外科医院由于病人减少，选择关闭。
　　广东顺德和平手外科医院曾名噪一时，如今却已更名为“和平骨科医院”。詹智勇说，到2005年后，恒生手外科医院的业务量已经下降了将近一半，之后因为患者逐年减少、手外科发展遭遇瓶颈，医院一度将名字改为创伤医院。
　　像无锡九院、上海华山医院这样的手外科领军式医院也在转型。华山医院副院长徐文东在接受《中国新闻周刊》采访时说，比起上世纪90年代，医院一晚上手外伤急诊有十多个病人，现在手外伤每晚急诊量只有3个左右，手外科接诊的病人中手外伤的比例只占约30%，剩下更多的是周围神经卡压、脑中风、运动性损伤、关节炎、手部先天性畸形等病人。
　　顾玉东分析说，手外伤病人的减少带来治疗手外伤医生的减少，这是必然的。现在和今后的一个趋势是，像华山医院、北京积水潭医院这样的手外科“重镇”，手外科还有设立的必要，但人员规模不会进一步扩大，用于引领学科发展，解决疑难杂症;而其他医院乃至更基层的醫院，单独设立手外科则没有必要，应该并入骨科，成为骨科下的一个手外科组，这是学科顺应时代发展呈现的特点，“分久必合合久必分”。
　　（为保护受访者隐私，文中李芸为化名）