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【摘要】 目的 借鉴JCAHO对护理临床带教工作进行流程管理，达到全面质量管理与持续改进，提高护理带教质量。方法 借鉴美国卫生保健组织鉴定联合委员会的持续质量改进10步流程模式，结合医院实际，对护理带教质量进行评估测量、实施评价，建立带教管理流程，形成可达到持续改进的管理模式。结果 2008年至2010年我院护生理论考核合格率分别为：78%，83.3%，93.4%；技能竞赛优秀率分别为：20%，37.7%，73.3%。结论 医院护理带教质量在实行全面质量管理与持续改进模式的三年，带教工作处于螺旋上升的良性循环轨道，形成了一套可达到持续改进的管理模式，值得进一步推广。
美国卫生保健组织鉴定联合委员会(The Joint Commission on Accreditation of Health care Organization ,JCAHO) 将持续质量改进定义为:实现一个新水准运作的程序 ,而且质量是超前水平的[1]。持续质量改进(CQI)强调团队参与意识 ,通过收集资料、 分析资料来阐明整个系统的功能 ,提供适当的、 有效的、 充足的照顾 ,以满足病人的需求[2]。该方法一直被应用在我院护理质量管理中并且收效良好[3]。我院于2008年将TQMS和CQI的理念应用到临床实习带教管理中，摸索并逐步完善了临床带教管理工作，建立了一套可持续改进的管理模式，收效良好，现报告如下。
1 背景介绍
我院是一所地市级三级甲等综合性医院，实际开放床位1300张，42个护理单元，护士590人，护理管理人员53名。设护理示教室，专职示教老师2名。每年承担地区卫校、高等专业学院、本科院校等二十余个学校的护理专业临床带教工作，包括中专、大专、本科护生。
2 持续质量改进带教管理模式
持续质量改进程序模式JCAHO 10步流程图[4],清晰地表述了持续质量改进的全过程。根据流程图结合院校临床实习大纲、临床实际工作要求，带教小组进行了确定带教标准及流程；描述当前过程；测评和分析；确定根本原因；选择解决问题的方法；监控改进措施的执行；评价效果；得出结论；修订标准；巩固改进结果等系列活动。
3 持续质量改进带教管理模式的具体实施
护理临床带教工作实行护理部—科室—个人三级带教管理模式，护理部专人管理并设立“院带教小组”负责全院的护理带教管理工作。
具体流程如下：
3.1 明确带教考核标准，了解学生的期望 根据不同院校的需求 ,通过与学校的沟通、岗前培训的调查分别了解了各院校不同学历护生的学习期望，以明确带教内容 ,了解学生的期望。确定了不同层次学生的带教考核标准。
3.2 描述当前过程 重要带教内容均有相关的测量指标,如基础理论以卫生部颁发的《护理学基础》（第二版）为统一标准，在入科前、实习中期、实习后期由护理部命题并组织考试评分；基础技能以河南省卫生厅颁发的《第二轮医院评审标准》中护理技能操作为统一标准在每科出课前科室考核、护示教室抽考打分；专科理论及技能考核以我院制订《专科护理常规》作为统一标准在每科出科前，科室组织考核打分。根据上述各项内容 ,描述护生现状与预定标准之间的差距。
3.3 测评和分析 通过测评以往的临床带教工作,分析历届实习生理论考核结果,结合河南省三级甲等医院评审标准 ,建立阈值。阈值是介于达标和未达标的界限 ,即合格率。阈值的制定应客观、可操作、符合实际。【5】院带教小组完成带教测评与分析。
3.4 确定根本原因 带教组人员将在临床得到的第一手资料 ,进行归纳、 总结分析并反馈给护理部。月底护理部将各单元存在的问题以反馈会、图片、专刊形式通报科室及实习生 ,限期改正 ,并与科带教老师共同分析问题的症结 ,寻找根本原因。
3.5 选择解决问题的方法 带教组定期参加科室实习生考核和座谈会 ,与带教护士、护生针对原因共同讨论解决问题的方法。每月、每季、每年都进行总结并分析问题提出改进措施。如2008年经过测评发现护生技能操作水平低，增加实习生技能操作竞赛活动；2009年发现护生出现“三散现象” [6]，重点规范了入院岗前培训和入科科室宣教，护理部和各科均要制定详细的宣教内容，为实习工作做好防范提醒和正确引导；2010年针对护生护理基础知识薄弱、学习主动性差，实行了三阶段理论考核[7]工作，即基础知识学习阶段、实习中期阶段、毕业阶段。
3.6 监控改进措施的执行 提出的改进措施能否按计划执行 ,还需要有力的监督控制手段 ,因为人的行为是有惯性的 ,要改变过去的工作习惯会有一定的难度[8]。带教组人员将对相关问题的措施执行情况进一步检查督导 ,协助纠正不足 ,直至问题得到解决。
3.7 评价效果,得出结论 采取改进方案后的效果如何 ,由科带教老师、护理部带教小组抽查并跟踪检查改进结果,再次对带教质量进行评价。每季对实习生各组进行质量评估 1 次 ,并通报护士长例会、实习生大会 ,年终计算出全院各组护生的考核总评分，护理部存档,并作为评优奖惩的参考依据之一。
3.8 修订标准,巩固改进结果 带教组不断修订带教标准、 完善决策和运作程序，适应改进的过程。每季度一次的测评和每月的结果控制保证已改进的质量是稳固的,并确保在此基础上制定出更高的新标准 ,以便进入下一个新的改进循环。
4 效果
4.1 2008年度—2010年度护生基础理论考核结果统计与分析。总成绩均为100分，其中中专≥60分为合格，大专≥85分为合格，本科≥85分为合格。结果分析：对三个年度的成绩进行H检验，P＜0.05，有统计学意义，可以认为我院护理带教工作在推行持续改进管理模式的 3 年中，护生的考核成绩始终呈平稳上升趋势。见表1。
表1 2008—2010级护生基础理论知识考核统计表
4.2 2008年度—2010年度护生技能竞赛结果统计与分析。总成绩均为100分，其中≥95分为优秀，＜95分≥85分为合格，＜85分为不合格。结果分析：对三个年度的成绩进行H检验，P＜0.05，有统计学意义，可以认为护生的技能考核成绩始终呈平稳上升趋势。见表2。
表2 2008—2010级护生技能竞赛成绩统计表
5 结论
护理临床带教工作是临床医院护理部的工作范畴之一，但多年来一直没有一套成熟的的管理模式，我院积累多年护理质量管理的经验，借鉴JCAHO 的TQMS和CQT的理念，将流程管理应用到了临床带教工作中，形成了持续改进的新模式，它将学生理论与操作考核成绩作为目标阈值，强调团队参与管理，关注护生带教的全过程，使护理临床带教能够建立在科学管理基础之上并始终处于螺旋上升的良性循环。3年的实践证明，临床带教持续改进模式是一个不间断的过程 ,没有固定模式，只有在原有基础之上不断改进、不断创新,才能保证最终目标的生成优质护生。
参考文献
［1］Ann B , Veta H. Nursing Leadership ,Management &Research. Pennsylvania :S pring2
h ouse corporation ,1999. 80281.
［2］Jacqueline M, kat Z. Management quality manu facturing supervis or. I owa : Sheperd ,Inc ,1999. 8210.
［3］张素珍，卢明. 特、一级护理质量的量化控制与持续改进［J］.中国实用护理杂志.2006,22(6):75-76.
［4］Wendy L , Clara J . The health care manager’ s guide to continu ous quality improve2ment. Chicag o : American H ospital Publishing Inc ,1991. 94295.
［5］陈爱萍.孙红.姚莉等. 持续质量改进在护理质量管理中的应用［J］.中华护理杂志.2005,40(2):123-124.
［6］杨磊.吴凡.谭映军等.运用量化管理方法 加强临床实习管理［J］.西南国防医药.2005,15(1):83-84.
［7］高秀文.朴红梅.韩霜等.量化式三级目标考核法在临床实践教学考核中的应用［J］.河北北方学院学报.2008,25(3):65-66.
［8］Jacqueline A. Nursing administration care :Evaluation ,Quality and Outcomes. Apple2tion &Langestamford ,1990. 91295 ,89
注：该项目为焦作市2011年度科技成果鉴定项目
美国卫生保健组织鉴定联合委员会(The Joint Commission on Accreditation of Health care Organization ,JCAHO) 将持续质量改进定义为:实现一个新水准运作的程序 ,而且质量是超前水平的[1]。持续质量改进(CQI)强调团队参与意识 ,通过收集资料、 分析资料来阐明整个系统的功能 ,提供适当的、 有效的、 充足的照顾 ,以满足病人的需求[2]。该方法一直被应用在我院护理质量管理中并且收效良好[3]。我院于2008年将TQMS和CQI的理念应用到临床实习带教管理中，摸索并逐步完善了临床带教管理工作，建立了一套可持续改进的管理模式，收效良好，现报告如下。
1 背景介绍
我院是一所地市级三级甲等综合性医院，实际开放床位1300张，42个护理单元，护士590人，护理管理人员53名。设护理示教室，专职示教老师2名。每年承担地区卫校、高等专业学院、本科院校等二十余个学校的护理专业临床带教工作，包括中专、大专、本科护生。
2 持续质量改进带教管理模式
持续质量改进程序模式JCAHO 10步流程图[4],清晰地表述了持续质量改进的全过程。根据流程图结合院校临床实习大纲、临床实际工作要求，带教小组进行了确定带教标准及流程；描述当前过程；测评和分析；确定根本原因；选择解决问题的方法；监控改进措施的执行；评价效果；得出结论；修订标准；巩固改进结果等系列活动。
3 持续质量改进带教管理模式的具体实施
护理临床带教工作实行护理部—科室—个人三级带教管理模式，护理部专人管理并设立“院带教小组”负责全院的护理带教管理工作。
具体流程如下：
3.1 明确带教考核标准，了解学生的期望 根据不同院校的需求 ,通过与学校的沟通、岗前培训的调查分别了解了各院校不同学历护生的学习期望，以明确带教内容 ,了解学生的期望。确定了不同层次学生的带教考核标准。
3.2 描述当前过程 重要带教内容均有相关的测量指标,如基础理论以卫生部颁发的《护理学基础》（第二版）为统一标准，在入科前、实习中期、实习后期由护理部命题并组织考试评分；基础技能以河南省卫生厅颁发的《第二轮医院评审标准》中护理技能操作为统一标准在每科出课前科室考核、护示教室抽考打分；专科理论及技能考核以我院制订《专科护理常规》作为统一标准在每科出科前，科室组织考核打分。根据上述各项内容 ,描述护生现状与预定标准之间的差距。
3.3 测评和分析 通过测评以往的临床带教工作,分析历届实习生理论考核结果,结合河南省三级甲等医院评审标准 ,建立阈值。阈值是介于达标和未达标的界限 ,即合格率。阈值的制定应客观、可操作、符合实际。【5】院带教小组完成带教测评与分析。
3.4 确定根本原因 带教组人员将在临床得到的第一手资料 ,进行归纳、 总结分析并反馈给护理部。月底护理部将各单元存在的问题以反馈会、图片、专刊形式通报科室及实习生 ,限期改正 ,并与科带教老师共同分析问题的症结 ,寻找根本原因。
3.5 选择解决问题的方法 带教组定期参加科室实习生考核和座谈会 ,与带教护士、护生针对原因共同讨论解决问题的方法。每月、每季、每年都进行总结并分析问题提出改进措施。如2008年经过测评发现护生技能操作水平低，增加实习生技能操作竞赛活动；2009年发现护生出现“三散现象” [6]，重点规范了入院岗前培训和入科科室宣教，护理部和各科均要制定详细的宣教内容，为实习工作做好防范提醒和正确引导；2010年针对护生护理基础知识薄弱、学习主动性差，实行了三阶段理论考核[7]工作，即基础知识学习阶段、实习中期阶段、毕业阶段。
3.6 监控改进措施的执行 提出的改进措施能否按计划执行 ,还需要有力的监督控制手段 ,因为人的行为是有惯性的 ,要改变过去的工作习惯会有一定的难度[8]。带教组人员将对相关问题的措施执行情况进一步检查督导 ,协助纠正不足 ,直至问题得到解决。
3.7 评价效果,得出结论 采取改进方案后的效果如何 ,由科带教老师、护理部带教小组抽查并跟踪检查改进结果,再次对带教质量进行评价。每季对实习生各组进行质量评估 1 次 ,并通报护士长例会、实习生大会 ,年终计算出全院各组护生的考核总评分，护理部存档,并作为评优奖惩的参考依据之一。
3.8 修订标准,巩固改进结果 带教组不断修订带教标准、 完善决策和运作程序，适应改进的过程。每季度一次的测评和每月的结果控制保证已改进的质量是稳固的,并确保在此基础上制定出更高的新标准 ,以便进入下一个新的改进循环。
4 效果
4.1 2008年度—2010年度护生基础理论考核结果统计与分析。总成绩均为100分，其中中专≥60分为合格，大专≥85分为合格，本科≥85分为合格。结果分析：对三个年度的成绩进行H检验，P＜0.05，有统计学意义，可以认为我院护理带教工作在推行持续改进管理模式的 3 年中，护生的考核成绩始终呈平稳上升趋势。见表1。
表1 2008—2010级护生基础理论知识考核统计表
4.2 2008年度—2010年度护生技能竞赛结果统计与分析。总成绩均为100分，其中≥95分为优秀，＜95分≥85分为合格，＜85分为不合格。结果分析：对三个年度的成绩进行H检验，P＜0.05，有统计学意义，可以认为护生的技能考核成绩始终呈平稳上升趋势。见表2。
表2 2008—2010级护生技能竞赛成绩统计表
5 结论
护理临床带教工作是临床医院护理部的工作范畴之一，但多年来一直没有一套成熟的的管理模式，我院积累多年护理质量管理的经验，借鉴JCAHO 的TQMS和CQT的理念，将流程管理应用到了临床带教工作中，形成了持续改进的新模式，它将学生理论与操作考核成绩作为目标阈值，强调团队参与管理，关注护生带教的全过程，使护理临床带教能够建立在科学管理基础之上并始终处于螺旋上升的良性循环。3年的实践证明，临床带教持续改进模式是一个不间断的过程 ,没有固定模式，只有在原有基础之上不断改进、不断创新,才能保证最终目标的生成优质护生。
参考文献
［1］Ann B , Veta H. Nursing Leadership ,Management &Research. Pennsylvania :S pring2
h ouse corporation ,1999. 80281.
［2］Jacqueline M, kat Z. Management quality manu facturing supervis or. I owa : Sheperd ,Inc ,1999. 8210.
［3］张素珍，卢明. 特、一级护理质量的量化控制与持续改进［J］.中国实用护理杂志.2006,22(6):75-76.
［4］Wendy L , Clara J . The health care manager’ s guide to continu ous quality improve2ment. Chicag o : American H ospital Publishing Inc ,1991. 94295.
［5］陈爱萍.孙红.姚莉等. 持续质量改进在护理质量管理中的应用［J］.中华护理杂志.2005,40(2):123-124.
［6］杨磊.吴凡.谭映军等.运用量化管理方法 加强临床实习管理［J］.西南国防医药.2005,15(1):83-84.
［7］高秀文.朴红梅.韩霜等.量化式三级目标考核法在临床实践教学考核中的应用［J］.河北北方学院学报.2008,25(3):65-66.
［8］Jacqueline A. Nursing administration care :Evaluation ,Quality and Outcomes. Apple2tion &Langestamford ,1990. 91295 ,89
注：该项目为焦作市2011年度科技成果鉴定项目