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【摘要】目的探讨不典型肾结核的临床表现及诊断方法。方法回顾性分析我院2003年3月至2009年1月收治27例不典型肾结核患者的临床资料。结果本组术前明确诊断17例,诊断率63.0%。单纯性药物治疗8例(29.6%,8/27),手术治疗19例(70.4%,19/27)。随访l~5年,27例患者肾脏形态及功能均在正常范围内,膀胱容量和排尿均无异常。结论B超、尿常规、静脉肾盂造影和术前病理学诊断为不典型肾结核的主要诊断方法,诊断性治疗仍是确诊的重要依据。
【关键词】
不典型;泌尿系统;肾结核;诊断;治疗
肾结核是泌尿外科常见疾病之一,近年来临床表现上越来越缺乏典型尿路刺激症状和结核导致的全身表现,缺乏无菌性脓尿等。传统的病原菌检查难以查出结核菌,并且缺乏较典型的影像学表现,最终导致肾结核诊断难以确定[1,2]。我院2003年3月至2009年1月共收治临床表现不典型的肾结核患者27例,现将诊治结果作回顾性分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组不典型肾结核27例,男17例,女10例,年龄19~73岁,平均(50.5±11.1)岁,病程9 d~17年。左肾14例(51.9%),右肾11例(40.7%),双肾2例(7.4%)。临床表现为腰部疼痛10例(37.0%),血尿7例(25.9%),尿急、尿频6例(22.2%),尿痛3例(11.1%),阴囊肿块2例(7.4%),发热、盗汗、乏力2例(7.4%),排尿困难1例(3.7%)。
1.2诊断方法
1.2.1实验室检查本组27例,尿中见红细胞、白细胞或(和)脓细胞22例,阳性率81.5%;留24 h尿沉渣连续3 d查抗酸杆菌15例,阳性2例(13.3%,2/15);留尿行PCR-TB-DNA 4例,阳性1例(25.5%,1/4);行PPD 13例,阳性3例(23.1%,3/13);行血沉11例,血沉上升3例,阳性率27.3%(27.3%,3/11)。
1.2.2影像学检查本组27例行B超检查,阳性14例,阳性率51.9%(14/27),其中诊断为肾结核3例,误诊为肾囊肿、肾肿瘤或肾积水11例,误诊率40.7%(11/27);CT检查6例,诊断3例,诊断率50.0%(3/6);24例行KUB加排泄性尿路造影(IVU)或大剂量IVP,阳性13例,阳性率54.2%(13/24)。
1.3治疗方法尿检查确诊的结核患者和IVU表现极轻,且B超、CT未见明显异常者予以抗结核治疗3~6个月,选用雷米封0.3 g,1次/d,利福平0.45 g/次,1次/d,IVU有改善则继续抗结核治疗,无改善则切除患肾;IVU有可疑征象而连续3 d尿沉渣结核菌阴性者抗结核治疗3个月,3个月后症状、体征及X线表现有改善则确诊,再继续抗结核治疗至1年,每3个月复查IVU,连续2次阴性为治愈。其余患者行手术治疗。
2结果
本组术前明确诊断17例,诊断率63.0%。单纯性药物治疗8例(29.6%,8/27),其中未明确诊断3例,诊断性治疗后症状、体症好转而明确。手术治疗19例(70.4%,19/27),肾输尿管切除12例,或(和)附睾切除3例,肾造瘘1例,术前未明确诊断而手术探查后确诊3例(膀胱部分切除、输尿管下段切除、输尿管膀胱再植术)。随访l~5年,27例患者肾脏形态及功能均在正常范围内,膀胱容量和排尿均无异常。
3讨论
近年来,泌尿系结核特别是不典型肾结核呈蔓延上升趋势。大约15%~20%的结核病例为肺外病变,其中泌尿系结核占30%,居结核发病率的第二位[3]。肾结核的特点是病在肾脏,症状在膀胱,典型临床表现主要为逐渐加重的尿频、尿痛或伴血尿,临床上常易引起漏诊、误诊或延误诊治,造成长段输尿管或尿道狭窄、膀胱挛缩、肾功能衰竭等严重后果。
由于广谱抗生素特别是氟喹诺酮类抗生素的广泛使用,肺结核的治疗不规则致使继发的泌尿系结核的临床表现越来越不典型,早期诊断困难,加上医护人员对不典型肾结核的认识不足,警惕性不高,故易发生延误诊治,尤其是肾结核并发非特异性感染时更易漏诊,致使一些患者发现时已出现肾自截、无功能肾而不得不行肾切除术。
泌尿系结核为全身结核的一部分,结核菌经血行抵达肾脏,如果患者的免疫力较高,细菌数量较少,则病灶仅限于皮质内,形成多个皮质部微小肉芽肿,以后可完全愈合,不会发展为临床肾结核。若细菌经肾小球过滤后到达髓襻或经血运抵达肾髓质,引起临床症状则形成临床肾结核[4]。结核菌经肾下传至输尿管、膀胱可感染健侧肾脏,或并发男性生殖系结核。泌尿系结核患者的典型症状表现为严重尿频、血尿、脓尿,伴有尿痛、尿急,排尿痛苦。近年来,不典型泌尿系结核呈增多趋势,仅表现为轻微的尿频、镜下血尿或反复的尿路感染,或以腰痛为主诉,无严重的尿频、尿急症状,体检发现肾积水或只有阴囊肿块或排尿困难。本组患者临床主要表现为腰部疼痛(37.0%)、血尿(25.9%)和尿急、尿频(22.2%)。
B超、CT、IVU及MRU等检查对泌尿系结核诊断率的高低与检查者的经验密切相关,对于早期或不典型泌尿系结核的诊断敏感度较低[5]。泌尿系结核的病原学检测方法中,尿结核菌培养和尿沉渣找AFB的灵敏度与特异度均较差,阳性率分别为32.0%~37.0%和34.0%~36.0%[5];尿TB-PCR检查的阳性率可为50.0%~94.3%,但易出现假阴性或假阳性。因此,不典型泌尿系结核在临床上常难以被确诊。本组术前明确诊断17例,诊断率63.0%。27例行B超检查,阳性率51.9%,其中误诊为肾囊肿、肾肿瘤或肾积水11例,误诊率40.7%(11/27);CT检查6例,诊断率50.0%;24例行KUB加排泄性尿路造影(IVU)或大剂量IVP,阳性率54.2%,IVU显示大部分患者有明显特征性改变,提示临床不典型患者并不意味着早期肾结核。单剂量或大剂量IVU,阳性率54.2%,主要表现为肾不显影、肾积水、肾自截及肾盏变形或消失、钙化及输尿管条索状僵硬、节段性狭窄或膀胱孪缩等;本组CT确诊率50.0%,主要表现为肾积水、肾实质损害所形成的钙化、空洞、积脓。对于中晚期结核,IVU不显影者,CT的实用价值更大。本组27例患者中,单纯性药物治疗8例(29.6%),手术治疗19例(70.4%)。经随访,所有患者肾脏形态及功能均在正常范围内,膀胱容量和排尿均无异常。
因此,综合不典型泌尿系结核的病史分析、实验室和影像学检查、病原学诊断等多种方法,对提高该病的诊断率,制定合理的治疗方案及疗效观察,减少肾切除率具有重要意义。
参考文献
[1]赵彦军,秦大勇.非典型肾结核诊断探讨.临床研究,2007,4(9):41.
[2]李俊.泌尿系结核的诊治认识.中国保健,2007,15(23):63.
[3]王继业,李永平.不典型泌尿系结核诊断探讨.广西中医学院学报,2006,9(3):35-36.
[4]何炜.不典型泌尿系结核24例诊疗分析.蚌埠医学院学报,2009,34(2):129-130.
[5]刘永达.不典型泌尿系结核的内窥镜诊治.中国医师进修杂志,2007,30(4):47.
【关键词】
不典型;泌尿系统;肾结核;诊断;治疗
肾结核是泌尿外科常见疾病之一,近年来临床表现上越来越缺乏典型尿路刺激症状和结核导致的全身表现,缺乏无菌性脓尿等。传统的病原菌检查难以查出结核菌,并且缺乏较典型的影像学表现,最终导致肾结核诊断难以确定[1,2]。我院2003年3月至2009年1月共收治临床表现不典型的肾结核患者27例,现将诊治结果作回顾性分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组不典型肾结核27例,男17例,女10例,年龄19~73岁,平均(50.5±11.1)岁,病程9 d~17年。左肾14例(51.9%),右肾11例(40.7%),双肾2例(7.4%)。临床表现为腰部疼痛10例(37.0%),血尿7例(25.9%),尿急、尿频6例(22.2%),尿痛3例(11.1%),阴囊肿块2例(7.4%),发热、盗汗、乏力2例(7.4%),排尿困难1例(3.7%)。
1.2诊断方法
1.2.1实验室检查本组27例,尿中见红细胞、白细胞或(和)脓细胞22例,阳性率81.5%;留24 h尿沉渣连续3 d查抗酸杆菌15例,阳性2例(13.3%,2/15);留尿行PCR-TB-DNA 4例,阳性1例(25.5%,1/4);行PPD 13例,阳性3例(23.1%,3/13);行血沉11例,血沉上升3例,阳性率27.3%(27.3%,3/11)。
1.2.2影像学检查本组27例行B超检查,阳性14例,阳性率51.9%(14/27),其中诊断为肾结核3例,误诊为肾囊肿、肾肿瘤或肾积水11例,误诊率40.7%(11/27);CT检查6例,诊断3例,诊断率50.0%(3/6);24例行KUB加排泄性尿路造影(IVU)或大剂量IVP,阳性13例,阳性率54.2%(13/24)。
1.3治疗方法尿检查确诊的结核患者和IVU表现极轻,且B超、CT未见明显异常者予以抗结核治疗3~6个月,选用雷米封0.3 g,1次/d,利福平0.45 g/次,1次/d,IVU有改善则继续抗结核治疗,无改善则切除患肾;IVU有可疑征象而连续3 d尿沉渣结核菌阴性者抗结核治疗3个月,3个月后症状、体征及X线表现有改善则确诊,再继续抗结核治疗至1年,每3个月复查IVU,连续2次阴性为治愈。其余患者行手术治疗。
2结果
本组术前明确诊断17例,诊断率63.0%。单纯性药物治疗8例(29.6%,8/27),其中未明确诊断3例,诊断性治疗后症状、体症好转而明确。手术治疗19例(70.4%,19/27),肾输尿管切除12例,或(和)附睾切除3例,肾造瘘1例,术前未明确诊断而手术探查后确诊3例(膀胱部分切除、输尿管下段切除、输尿管膀胱再植术)。随访l~5年,27例患者肾脏形态及功能均在正常范围内,膀胱容量和排尿均无异常。
3讨论
近年来,泌尿系结核特别是不典型肾结核呈蔓延上升趋势。大约15%~20%的结核病例为肺外病变,其中泌尿系结核占30%,居结核发病率的第二位[3]。肾结核的特点是病在肾脏,症状在膀胱,典型临床表现主要为逐渐加重的尿频、尿痛或伴血尿,临床上常易引起漏诊、误诊或延误诊治,造成长段输尿管或尿道狭窄、膀胱挛缩、肾功能衰竭等严重后果。
由于广谱抗生素特别是氟喹诺酮类抗生素的广泛使用,肺结核的治疗不规则致使继发的泌尿系结核的临床表现越来越不典型,早期诊断困难,加上医护人员对不典型肾结核的认识不足,警惕性不高,故易发生延误诊治,尤其是肾结核并发非特异性感染时更易漏诊,致使一些患者发现时已出现肾自截、无功能肾而不得不行肾切除术。
泌尿系结核为全身结核的一部分,结核菌经血行抵达肾脏,如果患者的免疫力较高,细菌数量较少,则病灶仅限于皮质内,形成多个皮质部微小肉芽肿,以后可完全愈合,不会发展为临床肾结核。若细菌经肾小球过滤后到达髓襻或经血运抵达肾髓质,引起临床症状则形成临床肾结核[4]。结核菌经肾下传至输尿管、膀胱可感染健侧肾脏,或并发男性生殖系结核。泌尿系结核患者的典型症状表现为严重尿频、血尿、脓尿,伴有尿痛、尿急,排尿痛苦。近年来,不典型泌尿系结核呈增多趋势,仅表现为轻微的尿频、镜下血尿或反复的尿路感染,或以腰痛为主诉,无严重的尿频、尿急症状,体检发现肾积水或只有阴囊肿块或排尿困难。本组患者临床主要表现为腰部疼痛(37.0%)、血尿(25.9%)和尿急、尿频(22.2%)。
B超、CT、IVU及MRU等检查对泌尿系结核诊断率的高低与检查者的经验密切相关,对于早期或不典型泌尿系结核的诊断敏感度较低[5]。泌尿系结核的病原学检测方法中,尿结核菌培养和尿沉渣找AFB的灵敏度与特异度均较差,阳性率分别为32.0%~37.0%和34.0%~36.0%[5];尿TB-PCR检查的阳性率可为50.0%~94.3%,但易出现假阴性或假阳性。因此,不典型泌尿系结核在临床上常难以被确诊。本组术前明确诊断17例,诊断率63.0%。27例行B超检查,阳性率51.9%,其中误诊为肾囊肿、肾肿瘤或肾积水11例,误诊率40.7%(11/27);CT检查6例,诊断率50.0%;24例行KUB加排泄性尿路造影(IVU)或大剂量IVP,阳性率54.2%,IVU显示大部分患者有明显特征性改变,提示临床不典型患者并不意味着早期肾结核。单剂量或大剂量IVU,阳性率54.2%,主要表现为肾不显影、肾积水、肾自截及肾盏变形或消失、钙化及输尿管条索状僵硬、节段性狭窄或膀胱孪缩等;本组CT确诊率50.0%,主要表现为肾积水、肾实质损害所形成的钙化、空洞、积脓。对于中晚期结核,IVU不显影者,CT的实用价值更大。本组27例患者中,单纯性药物治疗8例(29.6%),手术治疗19例(70.4%)。经随访,所有患者肾脏形态及功能均在正常范围内,膀胱容量和排尿均无异常。
因此,综合不典型泌尿系结核的病史分析、实验室和影像学检查、病原学诊断等多种方法,对提高该病的诊断率,制定合理的治疗方案及疗效观察,减少肾切除率具有重要意义。
参考文献
[1]赵彦军,秦大勇.非典型肾结核诊断探讨.临床研究,2007,4(9):41.
[2]李俊.泌尿系结核的诊治认识.中国保健,2007,15(23):63.
[3]王继业,李永平.不典型泌尿系结核诊断探讨.广西中医学院学报,2006,9(3):35-36.
[4]何炜.不典型泌尿系结核24例诊疗分析.蚌埠医学院学报,2009,34(2):129-130.
[5]刘永达.不典型泌尿系结核的内窥镜诊治.中国医师进修杂志,2007,30(4):47.