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【摘要】 目的：探討腹腔镜卵巢囊肿剔除术后采用双极电凝止血与缝合止血的临床效果及对患者卵巢功能的影响。方法：选取2016年1月-2018年1月本院收治的行腹腔镜下卵巢囊肿剔除术患者130例。根据术中止血方式不同分为电凝组（n=65，双极电凝止血）和缝合组（n=65，缝合止血）。比较两组手术相关指标，卵巢功能（E2、AFC、AMH、FSH、LH）、卵巢内基质血流情况（PSV、PI、RI、S/D值）及月经、排卵情况。结果：电凝组手术时间、术中出血量、术后引流量均低于缝合组（P<0.05）;术后1个月，两组E2、AFC、AMH水平均低于术前，FSH、LH水平均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组上述指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，电凝组E2、AFC、AMH水平均低于术前及缝合组，FSH、LH水平均高于术前及缝合组，差异均有统计学意义（P<0.05），但缝合组上述指标与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1、3个月，电凝组PSV、PI、RI、S/D值均低于术前及缝合组（P<0.05），但缝合组上述指标与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后随访12个月，两组排卵、月经异常情况总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在腹腔镜卵巢囊肿剔除术中，双极电凝止血效果优于缝合止血，采用双极电凝和缝合止血短期内均会导致卵巢功能短暂衰退，但缝合止血较双极电凝止血恢复快。
【关键词】 腹腔镜卵巢囊肿剔除术; 双极电凝止血; 止血效果; 卵巢功能
Effect of Bipolar Coagulation on Hemostasis after Laparoscopic Ovarian Cyst Exclusion and Its Effect on Ovarian Function/KE Yuhua，LIANG Yinhua.//Medical Innovation of China，2019，16（22）：-136
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of bipolar coagulation on hemostasis after laparoscopic ovarian cyst exclusion and its effect on ovarian function.Method：A total of 130 patients underwent laparoscopic ovarian cyst exclusion in our hospital from January 2016 to January 2016 were selected.According to the different ways of hemostasis during operation，they were divided into electrocoagulation group（n=65，bipolar coagulation hemostasis）and suture group（n=65，suture hemostasis）.The operation-related indexes，ovarian function（E2，AFC，AMH，FSH，LH），intraovarian stromal blood flow（PSV，PI，RI，S/D），menstruation and ovulation between two groups were compared.Result：The operation time，intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume in electrocoagulation group were lower than those of suture group（P<0.05）.
1 month after operation，the levels of E2，AFC and AMH in two groups were lower than those of before operation，and the levels of FSH and LH were higher than those of before operation，the differences were statistically significant（P<0.05），but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.3 months after operation，the levels of E2，AFC and AMH in electrocoagulation group were lower than those of before operation and suture group，and the levels of FSH and LH were higher than those of before operation and suture group，the differences were statistically significant（P<0.05），but the above indexes in suture group were compared with before operation，the differences were not statistically significant（P>0.05）.1 and 3 months after operation，the PSV，PI，RI and S/D in electrocoagulation group were lower than those of before operation and suture group（P<0.05），but the above indexes in suture group were compared with before operation，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After 12 months of follow-up，there was no significant difference in the total incidence of ovulation and menstrual abnormalities between two groups（P>0.05）.Conclusion：In laparoscopic ovarian cyst removal，bipolar coagulation hemostasis is superior to suture hemostasis，bipolar coagulation and suture hemostasis can cause short-term deterioration of ovarian function，but suture hemostasis recovers faster than bipolar coagulation hemostasis. 【Key words】 Laparoscopic ovarian cyst exclusion; Bipolar coagulation hemostasis; Hemostatic effect;Ovarian function
First-author’s address：Wuchuan People’s Hospital，Wuchuan 524500，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.22.035
卵巢囊腫属于生殖系统肿瘤，可见于各个年龄段女性，包括畸胎瘤、上皮样囊肿、巧克力囊肿三种类型[1]，严重者可影响女性生育能力。近年来微创水平快速提升，传统开腹切除术已逐渐被腹腔镜下卵巢囊肿剔除术所替代，条件允许下已成为首先术式，具备创口小、出血量少、术后恢复迅速等优势[2-4]。部分卵巢囊肿患者行腹腔镜剔除术后导致卵巢功能不同程度的下降，极大影响患者激素水平及生育能力。有研究发现在囊肿剔除术后的止血过程可能损伤卵巢，影响卵巢功能[5-7]。双极电凝止血与缝合止血是腹腔镜卵巢囊肿剔除术后多见的止血方式，但其对卵巢功能的影响的临床资料尚不充足，故探讨腹腔镜卵巢囊肿剔除术后采用双极电凝止血与缝合止血的临床效果及对患者卵巢功能的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年1月本院收治的行腹腔镜下卵巢囊肿剔除术患者130例。纳入标准：病理确诊为良性肿瘤;单侧囊肿;术前激素水平正常;半年前未使用激素;月经周期规律。排除标准：存在严重心血管疾病;严重肝肾功能衰竭;严重凝血功能紊乱;存在免疫功能障碍;存在手术禁忌。根据术中止血方式不同分为电凝组（n=65）和缝合组（n=65）。本研究获得医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意，愿意参加本研究。
1.2 方法 患者在积极完善术前准备后，全麻下行腹腔镜卵巢囊肿剔除术。电凝组在卵巢囊肿剥离后，其手术创面采用双极电凝止血，电凝设备调至功率25～30 W，对创面出血点进行电凝，每次时间持续2～3 s，直至卵巢形态恢复正常;缝合组在卵巢囊肿剥离后，对创面进行缝线（2～0号可吸收缝线）缝合止血。手术结束后，于盆腔内放置几丁糖液体敷料[长沙海润生物技术有限公司，湘食药监械（准）字2012第2640036号]预防盆腔粘连，并抗生素预防感染。
1.3 观察指标 （1）比较两组手术指标，包括手术时间、术中出血量及术后引流量。（2）比较两组不同时间的卵巢功能，采用ELISA法检测术前及术后1、3、12个月的雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、抗缪勒管激素（AMH）水平，通过彩超测定窦卵泡计数（AFC）。（3）比较两组不同时间的卵巢内基质血流，通过彩超测定并记录术前及术后1、3、12个月的收缩期血流峰值流速（PSV）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、收缩期与舒张期血流速度比值（S/D）。（4）随访12个月，观察患者排卵、月经期情况，包括排卵异常、月经量少、月经周期延长。
1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 电凝组平均年龄（28.98±3.34）岁，平均病程（11.82±1.41）个月，囊肿平均直径（6.15±1.26）cm;缝合组平均年龄（28.76±3.41）岁，平均病程（11.69±1.36）个月，囊肿平均直径（5.98±1.31）cm。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组手术指标比较 电凝组手术时间、术中出血量、术后引流量均低于缝合组（P<0.05），见表1。
2.3 两组不同时间的卵巢功能比较 术前、术后12个月，两组E2、FSH、LH、AFC、AMH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1个月，两组E2、AFC、AMH水平均低于术前，FSH、LH水平均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组上述指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，电凝组E2、AFC、AMH水平均低于术前及缝合组，FSH、LH水平均高于术前及缝合组，差异均有统计学意义（P<0.05），但缝合组上述指标与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.4 两组不同时间卵巢内基质血流比较 术前、术后12个月，两组PSV、PI、RI、S/D值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1、3个月，电凝组PSV、PI、RI、S/D值均低于术前及缝合组（P<0.05），但缝合组上述指标与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.5 两组排卵、月经异常情况比较 术后随访12个月，两组排卵、月经异常情况总发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.057，P=0.812），见表4。
3 讨论
腹腔镜卵巢囊肿剔除术是目前治疗卵巢囊肿的最佳手术方法，但有研究显示在术中难以避免的损伤卵巢组织及血供，导致卵巢功能不同程度下降[8-9]。
同时在该手术过程中，其止血方式的选择尤为重要，单从术中分析，双极电凝止血操作简单、安全有效，而传统缝合止血对术者操作要求高、耗时耗力，临床更倾向于电凝止血。但有学者指出电凝止血对患者卵巢组织损伤较大，术后卵巢功能损伤较严重[10-12];
但也有学者发现电凝止血在术中止血较彻底，且在术后随着时间的推移，患者卵巢功能远期影响并不大[13-15]。因此在术中如何选择止血方式已成为妇科医生一大难题。 对于腹腔镜卵巢囊肿剔除术选择何种止血方式一直存在很大的争议，各有优劣。本研究结果显示，电凝组手术时间、术中出血量、术后引流量均低于缝合组（P<0.05）。因为双极电凝止血能快速地凝固出血点蛋白质，止血时间短、效果好;而缝合止血极其考验术者的操作能力，所需时间长，且对较大的创面止血效果差，已得到证实[16]。本研究结果显示，术前、术后12个月，两组E2、FSH、LH、AFC、AMH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1个月，两组E2、AFC、AMH水平均低于术前，FSH、LH水平均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组上述指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，电凝组E2、AFC、AMH水平均低于术前及缝合组，FSH、LH水平均高于术前及缝合组，差异均有统计学意义（P<0.05），但缝合组上述指标与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。分析原因：双极电凝止血是因为产生高频电流导致细胞坏死、变性，达到止血目的。但由于腹腔镜下操作术野有限，导致电凝止血过程中对较为散在的出血点进行止血时，可能存在凝固程度把握不好，从而对正常卵巢组织造成损伤，破坏正常残留卵泡及卵巢血供，故造成术后卵巢功能下降，恢复时间较长[17-18]。而缝合止血尽可能地避免残留卵泡及卵巢血供的破坏，虽然对卵巢造成不可避免的损伤，但其术后恢复较快。相关激素及卵泡的分泌能反映卵巢的功能，而卵巢基质血流情况亦能反映卵巢的功能，PSV、PI、RI、S/D值越高，说明卵巢功能越好[19]。本研究结果显示，术前、术后12个月，两组PSV、PI、RI、S/D值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1、3个月，电凝组PSV、PI、RI、S/D值均低于术前及缝合组（P<0.05），但缝合组上述指标与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。说明双极电凝止血对卵巢组织的血供和氧供短时间内存在较大影响，随着时间的推移，卵巢组织血供及氧供逐渐恢复，与李静等[20]报道一致。随访12个月，两组排卵、月经异常情况总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），与国内龚慧等[14]研究结果不一致，考虑与本研究样本来源单一、样本量不足有关。
综上所述，在腹腔镜卵巢囊肿剔除术中，选择电凝止血其止血高效、彻底，但术后近期使卵巢功能受损，且受损程度高于缝合止血。既往研究均在术后随访6个月，得到结论各不相同，本研究术后随访延长至12个月，发现其卵巢功能逐渐恢复正常，因此临床中选择止血方式需具体对待。
参考文献
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（收稿日期：2019-05-20） （本文编辑：董悦）
【关键词】 腹腔镜卵巢囊肿剔除术; 双极电凝止血; 止血效果; 卵巢功能
Effect of Bipolar Coagulation on Hemostasis after Laparoscopic Ovarian Cyst Exclusion and Its Effect on Ovarian Function/KE Yuhua，LIANG Yinhua.//Medical Innovation of China，2019，16（22）：-136
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of bipolar coagulation on hemostasis after laparoscopic ovarian cyst exclusion and its effect on ovarian function.Method：A total of 130 patients underwent laparoscopic ovarian cyst exclusion in our hospital from January 2016 to January 2016 were selected.According to the different ways of hemostasis during operation，they were divided into electrocoagulation group（n=65，bipolar coagulation hemostasis）and suture group（n=65，suture hemostasis）.The operation-related indexes，ovarian function（E2，AFC，AMH，FSH，LH），intraovarian stromal blood flow（PSV，PI，RI，S/D），menstruation and ovulation between two groups were compared.Result：The operation time，intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume in electrocoagulation group were lower than those of suture group（P<0.05）.
1 month after operation，the levels of E2，AFC and AMH in two groups were lower than those of before operation，and the levels of FSH and LH were higher than those of before operation，the differences were statistically significant（P<0.05），but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.3 months after operation，the levels of E2，AFC and AMH in electrocoagulation group were lower than those of before operation and suture group，and the levels of FSH and LH were higher than those of before operation and suture group，the differences were statistically significant（P<0.05），but the above indexes in suture group were compared with before operation，the differences were not statistically significant（P>0.05）.1 and 3 months after operation，the PSV，PI，RI and S/D in electrocoagulation group were lower than those of before operation and suture group（P<0.05），but the above indexes in suture group were compared with before operation，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After 12 months of follow-up，there was no significant difference in the total incidence of ovulation and menstrual abnormalities between two groups（P>0.05）.Conclusion：In laparoscopic ovarian cyst removal，bipolar coagulation hemostasis is superior to suture hemostasis，bipolar coagulation and suture hemostasis can cause short-term deterioration of ovarian function，but suture hemostasis recovers faster than bipolar coagulation hemostasis. 【Key words】 Laparoscopic ovarian cyst exclusion; Bipolar coagulation hemostasis; Hemostatic effect;Ovarian function
First-author’s address：Wuchuan People’s Hospital，Wuchuan 524500，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.22.035
卵巢囊腫属于生殖系统肿瘤，可见于各个年龄段女性，包括畸胎瘤、上皮样囊肿、巧克力囊肿三种类型[1]，严重者可影响女性生育能力。近年来微创水平快速提升，传统开腹切除术已逐渐被腹腔镜下卵巢囊肿剔除术所替代，条件允许下已成为首先术式，具备创口小、出血量少、术后恢复迅速等优势[2-4]。部分卵巢囊肿患者行腹腔镜剔除术后导致卵巢功能不同程度的下降，极大影响患者激素水平及生育能力。有研究发现在囊肿剔除术后的止血过程可能损伤卵巢，影响卵巢功能[5-7]。双极电凝止血与缝合止血是腹腔镜卵巢囊肿剔除术后多见的止血方式，但其对卵巢功能的影响的临床资料尚不充足，故探讨腹腔镜卵巢囊肿剔除术后采用双极电凝止血与缝合止血的临床效果及对患者卵巢功能的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年1月本院收治的行腹腔镜下卵巢囊肿剔除术患者130例。纳入标准：病理确诊为良性肿瘤;单侧囊肿;术前激素水平正常;半年前未使用激素;月经周期规律。排除标准：存在严重心血管疾病;严重肝肾功能衰竭;严重凝血功能紊乱;存在免疫功能障碍;存在手术禁忌。根据术中止血方式不同分为电凝组（n=65）和缝合组（n=65）。本研究获得医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意，愿意参加本研究。
1.2 方法 患者在积极完善术前准备后，全麻下行腹腔镜卵巢囊肿剔除术。电凝组在卵巢囊肿剥离后，其手术创面采用双极电凝止血，电凝设备调至功率25～30 W，对创面出血点进行电凝，每次时间持续2～3 s，直至卵巢形态恢复正常;缝合组在卵巢囊肿剥离后，对创面进行缝线（2～0号可吸收缝线）缝合止血。手术结束后，于盆腔内放置几丁糖液体敷料[长沙海润生物技术有限公司，湘食药监械（准）字2012第2640036号]预防盆腔粘连，并抗生素预防感染。
1.3 观察指标 （1）比较两组手术指标，包括手术时间、术中出血量及术后引流量。（2）比较两组不同时间的卵巢功能，采用ELISA法检测术前及术后1、3、12个月的雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、抗缪勒管激素（AMH）水平，通过彩超测定窦卵泡计数（AFC）。（3）比较两组不同时间的卵巢内基质血流，通过彩超测定并记录术前及术后1、3、12个月的收缩期血流峰值流速（PSV）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、收缩期与舒张期血流速度比值（S/D）。（4）随访12个月，观察患者排卵、月经期情况，包括排卵异常、月经量少、月经周期延长。
1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 电凝组平均年龄（28.98±3.34）岁，平均病程（11.82±1.41）个月，囊肿平均直径（6.15±1.26）cm;缝合组平均年龄（28.76±3.41）岁，平均病程（11.69±1.36）个月，囊肿平均直径（5.98±1.31）cm。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组手术指标比较 电凝组手术时间、术中出血量、术后引流量均低于缝合组（P<0.05），见表1。
2.3 两组不同时间的卵巢功能比较 术前、术后12个月，两组E2、FSH、LH、AFC、AMH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1个月，两组E2、AFC、AMH水平均低于术前，FSH、LH水平均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组上述指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，电凝组E2、AFC、AMH水平均低于术前及缝合组，FSH、LH水平均高于术前及缝合组，差异均有统计学意义（P<0.05），但缝合组上述指标与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.4 两组不同时间卵巢内基质血流比较 术前、术后12个月，两组PSV、PI、RI、S/D值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1、3个月，电凝组PSV、PI、RI、S/D值均低于术前及缝合组（P<0.05），但缝合组上述指标与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.5 两组排卵、月经异常情况比较 术后随访12个月，两组排卵、月经异常情况总发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.057，P=0.812），见表4。
3 讨论
腹腔镜卵巢囊肿剔除术是目前治疗卵巢囊肿的最佳手术方法，但有研究显示在术中难以避免的损伤卵巢组织及血供，导致卵巢功能不同程度下降[8-9]。
同时在该手术过程中，其止血方式的选择尤为重要，单从术中分析，双极电凝止血操作简单、安全有效，而传统缝合止血对术者操作要求高、耗时耗力，临床更倾向于电凝止血。但有学者指出电凝止血对患者卵巢组织损伤较大，术后卵巢功能损伤较严重[10-12];
但也有学者发现电凝止血在术中止血较彻底，且在术后随着时间的推移，患者卵巢功能远期影响并不大[13-15]。因此在术中如何选择止血方式已成为妇科医生一大难题。 对于腹腔镜卵巢囊肿剔除术选择何种止血方式一直存在很大的争议，各有优劣。本研究结果显示，电凝组手术时间、术中出血量、术后引流量均低于缝合组（P<0.05）。因为双极电凝止血能快速地凝固出血点蛋白质，止血时间短、效果好;而缝合止血极其考验术者的操作能力，所需时间长，且对较大的创面止血效果差，已得到证实[16]。本研究结果显示，术前、术后12个月，两组E2、FSH、LH、AFC、AMH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1个月，两组E2、AFC、AMH水平均低于术前，FSH、LH水平均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组上述指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，电凝组E2、AFC、AMH水平均低于术前及缝合组，FSH、LH水平均高于术前及缝合组，差异均有统计学意义（P<0.05），但缝合组上述指标与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。分析原因：双极电凝止血是因为产生高频电流导致细胞坏死、变性，达到止血目的。但由于腹腔镜下操作术野有限，导致电凝止血过程中对较为散在的出血点进行止血时，可能存在凝固程度把握不好，从而对正常卵巢组织造成损伤，破坏正常残留卵泡及卵巢血供，故造成术后卵巢功能下降，恢复时间较长[17-18]。而缝合止血尽可能地避免残留卵泡及卵巢血供的破坏，虽然对卵巢造成不可避免的损伤，但其术后恢复较快。相关激素及卵泡的分泌能反映卵巢的功能，而卵巢基质血流情况亦能反映卵巢的功能，PSV、PI、RI、S/D值越高，说明卵巢功能越好[19]。本研究结果显示，术前、术后12个月，两组PSV、PI、RI、S/D值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1、3个月，电凝组PSV、PI、RI、S/D值均低于术前及缝合组（P<0.05），但缝合组上述指标与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。说明双极电凝止血对卵巢组织的血供和氧供短时间内存在较大影响，随着时间的推移，卵巢组织血供及氧供逐渐恢复，与李静等[20]报道一致。随访12个月，两组排卵、月经异常情况总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），与国内龚慧等[14]研究结果不一致，考虑与本研究样本来源单一、样本量不足有关。
综上所述，在腹腔镜卵巢囊肿剔除术中，选择电凝止血其止血高效、彻底，但术后近期使卵巢功能受损，且受损程度高于缝合止血。既往研究均在术后随访6个月，得到结论各不相同，本研究术后随访延长至12个月，发现其卵巢功能逐渐恢复正常，因此临床中选择止血方式需具体对待。
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（收稿日期：2019-05-20） （本文编辑：董悦）