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摘 要:目的:总结慢性肾功能不全伴上消化道出血的治疗经验。方法:对1996~2005年收治的慢性肾功能不全伴上消化道出血24例患者的治疗方法进行回顾分析。结果:经内科综合治疗，2周内21例出血停止，1例死亡。结论:慢性肾功能不全合并消化道出血以胃肠粘膜糜烂为主，应将内科保守治疗和透析治疗相结合。
关键词：慢性肾功能不全；上消化道出血；慢性肾功能不全伴上消化道出血症；透析疗法；胃肠粘膜糜烂
中图分类号：R692文献标识码：A文章编号：1673-2197（2007）12-057-02
慢性肾功能不全主要表现为代谢产物潴留,水、电解质、酸碱平衡紊乱,严重者可发展为肾功能衰竭。上消化道出血是慢性肾功能不全患者的重要并发症,慢性肾功能不全患者并发上消化道出血时,多为少量出血,但出血不易停止,因而会加重慢性肾功能不全患者的贫血[1]。现将我院1996年~2005年慢性肾功能不全并发上消化道出血的24例病例的治疗情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组24例,男14例,女10例。年龄21～61岁,平均41岁,其中，21～30岁9例,31～40岁8例,41～50岁4例,51～61例3例。
1.2 原发疾病
本组疾病以慢性肾小球肾炎最多,共13例,糖尿病肾病4例,系统性红斑狼疮2例,高血压肾病2例，痛风肾1例，多囊肾1例，梗阻性肾病1例。
1.3 实验室检查
3例为CKD3期,其血尿素氮为(11.2±3.5)mmol/l,血肌酐为(186±44)umol/l；5例是CKD4期，血尿素氮为(17.5±5.7)mmol/l,血肌酐为(315±64)umol/l；16例为CKD5期,血尿素氮为(36.2±7.4)mmol/l,血肌酐为(545±104)umol/l。
1.4 胃肠出血
1.4.1 出血诱因 本组病例中，有2例患者因肌肉酸痛服用过去痛片、消炎痛,有2例肾移植后一直服用强的松、环孢素、骁悉，2例不洁饮食后剧烈呕吐。
1.4.2 出血方式 6例患者呕吐咖啡色液体,1例呕吐鲜血,20例出现柏油样便(其中有3例同时有呕血)。
1.4.3 出血量 24小时出血量<100ml者8例,100～300ml者6例,300～500ml者5例,>500ml者5例。
1.4.4 出血持续时间 2～4天3例,5～7天12例,8～10天6例,>10天3例。
1.4.5 胃镜下所见及病理诊断 所有病例均于大便隐血试验阳性期间作胃镜检查,结果显示为消化性溃疡6例,胃窦溃疡3例、胃角溃疡1例、十二指肠球部溃疡2例，病理诊断均符合溃疡病变；胃肠粘膜糜烂出血15例,镜下均见胃肠粘膜呈散在点片状浅表糜烂及出血,病理诊断为炎性渗出伴出血；贲门粘膜撕裂伤2例；食道胃底静脉曲张破裂出血1例。
1.5 治疗及转归
本组上消化道出血24例中，使用洛赛克者20例(83.3%)，有5例同时使用善得定，使用法莫替丁者4例(16.7%)，使用胃达喜者16例(66.7%),所有病例均使用立止血、止血敏等止血剂,其中12例血透患者合并上消化道出血时,使用无肝素透析技术。用药1周内大便隐血试验转阴15例,其中12例使用了洛赛克,2周内转阴共21例,1例因上消化道大出血而死亡。
2 讨论
慢性肾功能不全患者常有胃肠道症状,食欲不振是常见的早期表现,尿毒症患者多有恶心、呕吐、口腔有尿味的症状。从口腔、食管、胃通过纤维胃镜检查发现，慢性肾功能不全患者中食管炎、胃炎、十二指肠炎的发生率高达95%[2]。慢性肾功能不全发生消化道大出血的主要原因为胃肠粘膜糜烂而非消化道溃疡。一般认为，慢性肾功能不全合并上消化道出血的发生机理可能有以下几方面的因素:①肾脏对胃泌素的灭活、排泄出现障碍,高胃泌素使胃酸过度分泌；②严重肾功能不全常伴甲状旁腺功能亢进,在肌酐清除率<30ml/min,时,甲状旁腺功能亢进的发生率几乎达100%,由此引起的高血钙刺激胃泌素释放,胃泌素同时影响幽门功能,使胆汁、十二指肠液返流入胃,刺激胃肠粘膜,使胃粘膜抵抗力低下从而发生尿毒症性胃肠炎导致出血；③应激性溃疡。尿毒症是应激性溃疡的病因之一,此类患者病情危重,精神紧张,情绪抑郁,加上全身多器官受累,用药多而复杂,极易造成急性胃肠粘膜病变；④严重肾功能衰竭时，Ⅴ、Ⅶ凝血因子缺乏,酚与琥珀、呱啶等毒性物质会抑制血小板第3因子的活性,使血小板粘附性、凝聚性降低而易出血。同时,前列腺素与血栓素Ａ2之间不平衡,毛细血管脆性增加及血透时肝素的应用均与血透患者发生上消化道出血有关[3]；⑤胃粘膜屏障作用弱。尿毒症时胃内氨浓度增加,可致组织损伤并释放组胺；⑥贫血是并发上消化出血的重要因素之一。贫血时患者血液携氧能力降低,因供氧不足而致胃粘膜水肿,胃粘膜因此易被食物机械性磨擦而损伤。
治疗慢性肾功能不全伴上消化道出血的关键是改善肾功能,控制、减轻氮质血症,去除诱发因素。其药物治疗与一般消化道出血患者相同，可使用H2受体拮抗剂西米替丁或法莫替丁，但该类药物在慢性肾功能不全时半衰期延长,应根据肾功能情况调整剂量,且有引起间质性肾炎的副反应。本组有1例上消化道出血患者,因未发现原发病为慢性肾功能不全,而使用常规剂量法莫替丁,致肾功能恶化,诊断明确后改用洛赛克使病情得以改善。治疗慢性肾功能不全合并上消化道出血,以质子泵抑制剂洛赛克疗效最好,本组15例病例中，治疗后1周内出血停止的患者有12例使用了洛赛克(80.0%)。我们建议洛赛克应作为治疗慢性肾功能不全伴上消化道出血的首选药物。另外,胃达喜作为胃粘膜保护剂治疗亦有良效,它有良好的保护溃疡面的作用，有利于病变组织修复,改善消化道粘膜的屏障功能。对于常规保守治疗效果差且手术风险大的慢性肾功能不全伴上消化道出血病人，可联用善得定治疗。善得定是人工合成的生长抑素八肽，过去常用于治疗食道胃底静脉曲张破裂出血，近年来用善得定治疗非静脉曲张破
裂出血的报道明显增多。善得定的止血机理是：由于壁细胞上的生长抑素受体为泌酸的抑制性受体，使用生长抑素类药物可减少胃酸、胃蛋白酶、胃泌素及胰液、胆汁的分泌，减轻消化道的损伤因素。同时，能减少内脏血流，抑制肠蠕动，减少粘膜出血量。
透析疗法是清除体内代谢产物和有毒物质的有效措施。对反复、严重的消化道出血病人,在进行透析时最好选用腹膜透析,因其无需血液肝素化。血液透析患者应采用无肝素化或小剂量肝素化,对于慢性肾功能不全合并上消化道出血的透析患者，使用无肝素血液透析技术是相当安全的,因为它完全避免了肝素加重出血的可能,对于少数透析时血流量不能满意的患者，可选用局部肝素化等其它方法。对大量输血不能补偿出血,且溃疡明确的患者,必要时可切除溃疡部位，也有止血的可能,但病人一般情况较差，往往单发性溃疡少,故手术应慎重[4]。
上消化道出血会增加蛋白质分解代谢,使体内尿素氮增多,导致患者食欲不振及呕吐症状进一步加重,引起热量摄入不足,使体内蛋白质分解代谢增加,尿素氮进一步增多,导致病情加重甚至死亡。有研究表明,上消化道出血占中重度慢性肾功能衰竭患者死亡原因的3%～7%[5],因此,对于慢性肾功能不全患者,应避免使用可导致消化性溃疡的药物,做到早发现和妥善处理消化道出血,避免长期少量出血而加重贫血,以防止可致死的上消化道大出血。
参考文献：
［1］ Humes H D.Pathophysiology of electrolyte and renal disorders［M］. New York:Churchill,1986.
［2］ 陈力回.慢性肾功能衰竭［M］.哈尔滨:黑龙江人民出版社,1981.
［3］ 陈潮文,邓志波,郭光华.慢性肾功能不全伴上消化道出血30例［M］.实用医学杂志,2001(17):7.
［4］ 潘国宗,曹世植.现代胃肠病学下册［Ｍ］.北京:科学出版社,1994.
［5］ 叶任高,沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学(第一版)［M］.北京:人民卫生出版社,1994.
关键词：慢性肾功能不全；上消化道出血；慢性肾功能不全伴上消化道出血症；透析疗法；胃肠粘膜糜烂
中图分类号：R692文献标识码：A文章编号：1673-2197（2007）12-057-02
慢性肾功能不全主要表现为代谢产物潴留,水、电解质、酸碱平衡紊乱,严重者可发展为肾功能衰竭。上消化道出血是慢性肾功能不全患者的重要并发症,慢性肾功能不全患者并发上消化道出血时,多为少量出血,但出血不易停止,因而会加重慢性肾功能不全患者的贫血[1]。现将我院1996年~2005年慢性肾功能不全并发上消化道出血的24例病例的治疗情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组24例,男14例,女10例。年龄21～61岁,平均41岁,其中，21～30岁9例,31～40岁8例,41～50岁4例,51～61例3例。
1.2 原发疾病
本组疾病以慢性肾小球肾炎最多,共13例,糖尿病肾病4例,系统性红斑狼疮2例,高血压肾病2例，痛风肾1例，多囊肾1例，梗阻性肾病1例。
1.3 实验室检查
3例为CKD3期,其血尿素氮为(11.2±3.5)mmol/l,血肌酐为(186±44)umol/l；5例是CKD4期，血尿素氮为(17.5±5.7)mmol/l,血肌酐为(315±64)umol/l；16例为CKD5期,血尿素氮为(36.2±7.4)mmol/l,血肌酐为(545±104)umol/l。
1.4 胃肠出血
1.4.1 出血诱因 本组病例中，有2例患者因肌肉酸痛服用过去痛片、消炎痛,有2例肾移植后一直服用强的松、环孢素、骁悉，2例不洁饮食后剧烈呕吐。
1.4.2 出血方式 6例患者呕吐咖啡色液体,1例呕吐鲜血,20例出现柏油样便(其中有3例同时有呕血)。
1.4.3 出血量 24小时出血量<100ml者8例,100～300ml者6例,300～500ml者5例,>500ml者5例。
1.4.4 出血持续时间 2～4天3例,5～7天12例,8～10天6例,>10天3例。
1.4.5 胃镜下所见及病理诊断 所有病例均于大便隐血试验阳性期间作胃镜检查,结果显示为消化性溃疡6例,胃窦溃疡3例、胃角溃疡1例、十二指肠球部溃疡2例，病理诊断均符合溃疡病变；胃肠粘膜糜烂出血15例,镜下均见胃肠粘膜呈散在点片状浅表糜烂及出血,病理诊断为炎性渗出伴出血；贲门粘膜撕裂伤2例；食道胃底静脉曲张破裂出血1例。
1.5 治疗及转归
本组上消化道出血24例中，使用洛赛克者20例(83.3%)，有5例同时使用善得定，使用法莫替丁者4例(16.7%)，使用胃达喜者16例(66.7%),所有病例均使用立止血、止血敏等止血剂,其中12例血透患者合并上消化道出血时,使用无肝素透析技术。用药1周内大便隐血试验转阴15例,其中12例使用了洛赛克,2周内转阴共21例,1例因上消化道大出血而死亡。
2 讨论
慢性肾功能不全患者常有胃肠道症状,食欲不振是常见的早期表现,尿毒症患者多有恶心、呕吐、口腔有尿味的症状。从口腔、食管、胃通过纤维胃镜检查发现，慢性肾功能不全患者中食管炎、胃炎、十二指肠炎的发生率高达95%[2]。慢性肾功能不全发生消化道大出血的主要原因为胃肠粘膜糜烂而非消化道溃疡。一般认为，慢性肾功能不全合并上消化道出血的发生机理可能有以下几方面的因素:①肾脏对胃泌素的灭活、排泄出现障碍,高胃泌素使胃酸过度分泌；②严重肾功能不全常伴甲状旁腺功能亢进,在肌酐清除率<30ml/min,时,甲状旁腺功能亢进的发生率几乎达100%,由此引起的高血钙刺激胃泌素释放,胃泌素同时影响幽门功能,使胆汁、十二指肠液返流入胃,刺激胃肠粘膜,使胃粘膜抵抗力低下从而发生尿毒症性胃肠炎导致出血；③应激性溃疡。尿毒症是应激性溃疡的病因之一,此类患者病情危重,精神紧张,情绪抑郁,加上全身多器官受累,用药多而复杂,极易造成急性胃肠粘膜病变；④严重肾功能衰竭时，Ⅴ、Ⅶ凝血因子缺乏,酚与琥珀、呱啶等毒性物质会抑制血小板第3因子的活性,使血小板粘附性、凝聚性降低而易出血。同时,前列腺素与血栓素Ａ2之间不平衡,毛细血管脆性增加及血透时肝素的应用均与血透患者发生上消化道出血有关[3]；⑤胃粘膜屏障作用弱。尿毒症时胃内氨浓度增加,可致组织损伤并释放组胺；⑥贫血是并发上消化出血的重要因素之一。贫血时患者血液携氧能力降低,因供氧不足而致胃粘膜水肿,胃粘膜因此易被食物机械性磨擦而损伤。
治疗慢性肾功能不全伴上消化道出血的关键是改善肾功能,控制、减轻氮质血症,去除诱发因素。其药物治疗与一般消化道出血患者相同，可使用H2受体拮抗剂西米替丁或法莫替丁，但该类药物在慢性肾功能不全时半衰期延长,应根据肾功能情况调整剂量,且有引起间质性肾炎的副反应。本组有1例上消化道出血患者,因未发现原发病为慢性肾功能不全,而使用常规剂量法莫替丁,致肾功能恶化,诊断明确后改用洛赛克使病情得以改善。治疗慢性肾功能不全合并上消化道出血,以质子泵抑制剂洛赛克疗效最好,本组15例病例中，治疗后1周内出血停止的患者有12例使用了洛赛克(80.0%)。我们建议洛赛克应作为治疗慢性肾功能不全伴上消化道出血的首选药物。另外,胃达喜作为胃粘膜保护剂治疗亦有良效,它有良好的保护溃疡面的作用，有利于病变组织修复,改善消化道粘膜的屏障功能。对于常规保守治疗效果差且手术风险大的慢性肾功能不全伴上消化道出血病人，可联用善得定治疗。善得定是人工合成的生长抑素八肽，过去常用于治疗食道胃底静脉曲张破裂出血，近年来用善得定治疗非静脉曲张破
裂出血的报道明显增多。善得定的止血机理是：由于壁细胞上的生长抑素受体为泌酸的抑制性受体，使用生长抑素类药物可减少胃酸、胃蛋白酶、胃泌素及胰液、胆汁的分泌，减轻消化道的损伤因素。同时，能减少内脏血流，抑制肠蠕动，减少粘膜出血量。
透析疗法是清除体内代谢产物和有毒物质的有效措施。对反复、严重的消化道出血病人,在进行透析时最好选用腹膜透析,因其无需血液肝素化。血液透析患者应采用无肝素化或小剂量肝素化,对于慢性肾功能不全合并上消化道出血的透析患者，使用无肝素血液透析技术是相当安全的,因为它完全避免了肝素加重出血的可能,对于少数透析时血流量不能满意的患者，可选用局部肝素化等其它方法。对大量输血不能补偿出血,且溃疡明确的患者,必要时可切除溃疡部位，也有止血的可能,但病人一般情况较差，往往单发性溃疡少,故手术应慎重[4]。
上消化道出血会增加蛋白质分解代谢,使体内尿素氮增多,导致患者食欲不振及呕吐症状进一步加重,引起热量摄入不足,使体内蛋白质分解代谢增加,尿素氮进一步增多,导致病情加重甚至死亡。有研究表明,上消化道出血占中重度慢性肾功能衰竭患者死亡原因的3%～7%[5],因此,对于慢性肾功能不全患者,应避免使用可导致消化性溃疡的药物,做到早发现和妥善处理消化道出血,避免长期少量出血而加重贫血,以防止可致死的上消化道大出血。
参考文献：
［1］ Humes H D.Pathophysiology of electrolyte and renal disorders［M］. New York:Churchill,1986.
［2］ 陈力回.慢性肾功能衰竭［M］.哈尔滨:黑龙江人民出版社,1981.
［3］ 陈潮文,邓志波,郭光华.慢性肾功能不全伴上消化道出血30例［M］.实用医学杂志,2001(17):7.
［4］ 潘国宗,曹世植.现代胃肠病学下册［Ｍ］.北京:科学出版社,1994.
［5］ 叶任高,沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学(第一版)［M］.北京:人民卫生出版社,1994.