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有报道心脏直视手术在体外循环开始之前,静注肝素可引起血压下降,但其原因在一些文章讨论认为一是由于末梢血管扩张,二是肝素推注后导致心肌的收缩力减弱,三是认为肝素能激活血浆激肽释放酶-激肽系统,从而形成舒缓激肽引起血管扩张,血压下降。为此我们根据这种观点进行了一些数据采集和观察,现报道如下:
1 临床资料
选择房间隔缺损病人6例,室间隔缺损病人4例。年龄4~5岁。麻醉方法:术前一小时在病房给患儿肌注安定5mg,东莨菪碱0.15mg。入室后肌注氯胺酮5mg/kg。袖带测量血压,连接ECG、SpO2、心率。麻醉诱导:咪唑安定0.05mg/kg,芬太尼25ug/kg,罗库溴铵0.45mg/kg。一分钟后插入气管导管。麻醉维持使用芬太尼20ug/kg,泮库溴铵0.05mg/kg,机械通气保持正常的CO2张力。体外循环之前(CPB),10例病人注入肝素平均1.5mg。手术平均时间120min。
结果:注入肝素液时间平均为5分钟,平均动脉压(MAP)为55mmHg,注入肝素液2~3分钟平均动脉压(MAP)降低5mmHg。从单纯收缩压上看,收缩压平均较给药前低8~10mmHg。 其它血液动力学参数测定均无变化。
2 讨 论
小儿先心体外循环前静注肝素使动脉压下降,从下降的幅度观察,无显著的临床意义。我们认为可能为注入肝素后的一过性下降。对于有的病人静注肝素后的血压下降明显,与血浆激肽释放酶-激肽系统,与蛋白酶活性增强相一致,同时也使原酶量减少,降低了原酶抑制能力。
也有人认为注入肝素使动脉压下降,是由于心排血量减少,全身血管阻力(SVR)降低造成。但新的观点认为是由于心肌收缩力减弱和血管扩张两种作用联合起效,从而造成动脉压的下降。
目前多数观点分析认为,血压下降是由于血浆内激肽释放酶-激肽系统的激活有关。认为肝素药物类含有可溶性多聚阴离子,它可以通过一种叫Hageman因子渠道激活蛋白酶系统。血浆激肽释放酶-激肽系统激活后释放舒缓激肽,该物质来源于高分子激肽原(Kininogen)衍生物有较强的血管扩张作用。Moskowitz曾发现肝素与人工合成的舒缓激肽结构相似。
我们认为,病人处在全身麻醉过程中,同时,病人又很快进入了体外循环过程中。在这个全过程中有着充分的氧气供应,没有低氧阶段。在这种充分的氧气供应条件下舒缓激肽发生的扩血管作用是非常短暂的。如果发生血压下降也无需进行相应的处理。但我们仍需注意的是在应用肝素时应当减缓匀速推注肝素液,如果有条件可采用泵注。防止推注速度过快,发生一过性的动脉压过低或产生血压大幅度波动。
参考文献
1陈宁等主译.斯坦福临床麻醉全书.天津科技翻译出版社,2005(1):1424~1429
2Charles W,et al. cardiopulmonary Bypass Management and Neurologic Outcomes An Evidence-Based Appraisal of current Practices Anesth Analg,2006;103:21~37
3庄心良.现代麻醉学.第三版.北京:人民卫生出版社,2001.6
4Uthoff K,et al. Inhibition of platelet adhesion during cardiopulmonary bypass postoperative bleeding Circulation,1994;2:71~74
5 John GT. Augoustides,MD. Recent Advances in perioperative Medicine Highlights From the literature for the cardiothoracic and vascular Anesthesiologist,2009;3(23):430~432
1 临床资料
选择房间隔缺损病人6例,室间隔缺损病人4例。年龄4~5岁。麻醉方法:术前一小时在病房给患儿肌注安定5mg,东莨菪碱0.15mg。入室后肌注氯胺酮5mg/kg。袖带测量血压,连接ECG、SpO2、心率。麻醉诱导:咪唑安定0.05mg/kg,芬太尼25ug/kg,罗库溴铵0.45mg/kg。一分钟后插入气管导管。麻醉维持使用芬太尼20ug/kg,泮库溴铵0.05mg/kg,机械通气保持正常的CO2张力。体外循环之前(CPB),10例病人注入肝素平均1.5mg。手术平均时间120min。
结果:注入肝素液时间平均为5分钟,平均动脉压(MAP)为55mmHg,注入肝素液2~3分钟平均动脉压(MAP)降低5mmHg。从单纯收缩压上看,收缩压平均较给药前低8~10mmHg。 其它血液动力学参数测定均无变化。
2 讨 论
小儿先心体外循环前静注肝素使动脉压下降,从下降的幅度观察,无显著的临床意义。我们认为可能为注入肝素后的一过性下降。对于有的病人静注肝素后的血压下降明显,与血浆激肽释放酶-激肽系统,与蛋白酶活性增强相一致,同时也使原酶量减少,降低了原酶抑制能力。
也有人认为注入肝素使动脉压下降,是由于心排血量减少,全身血管阻力(SVR)降低造成。但新的观点认为是由于心肌收缩力减弱和血管扩张两种作用联合起效,从而造成动脉压的下降。
目前多数观点分析认为,血压下降是由于血浆内激肽释放酶-激肽系统的激活有关。认为肝素药物类含有可溶性多聚阴离子,它可以通过一种叫Hageman因子渠道激活蛋白酶系统。血浆激肽释放酶-激肽系统激活后释放舒缓激肽,该物质来源于高分子激肽原(Kininogen)衍生物有较强的血管扩张作用。Moskowitz曾发现肝素与人工合成的舒缓激肽结构相似。
我们认为,病人处在全身麻醉过程中,同时,病人又很快进入了体外循环过程中。在这个全过程中有着充分的氧气供应,没有低氧阶段。在这种充分的氧气供应条件下舒缓激肽发生的扩血管作用是非常短暂的。如果发生血压下降也无需进行相应的处理。但我们仍需注意的是在应用肝素时应当减缓匀速推注肝素液,如果有条件可采用泵注。防止推注速度过快,发生一过性的动脉压过低或产生血压大幅度波动。
参考文献
1陈宁等主译.斯坦福临床麻醉全书.天津科技翻译出版社,2005(1):1424~1429
2Charles W,et al. cardiopulmonary Bypass Management and Neurologic Outcomes An Evidence-Based Appraisal of current Practices Anesth Analg,2006;103:21~37
3庄心良.现代麻醉学.第三版.北京:人民卫生出版社,2001.6
4Uthoff K,et al. Inhibition of platelet adhesion during cardiopulmonary bypass postoperative bleeding Circulation,1994;2:71~74
5 John GT. Augoustides,MD. Recent Advances in perioperative Medicine Highlights From the literature for the cardiothoracic and vascular Anesthesiologist,2009;3(23):430~432