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【摘 要】 临床观察宫腔粘连呈上升趋势，在妊娠流产和继发不孕中占主要因素之一，随着影像和宫腔镜技术的发展，对宫腔粘连的诊断和治疗有了新的进展。
【关键词】 宫腔粘连 Asherman综合征 分离术 诊断 治疗 预防
宫腔粘连（intrauterineadhesions，IUA）又称Asherman综合征，由1948年Asherman首次报道，是指纤维组织附着于相对的子宫壁的表面，而单纯纤维化没有粘连形成属另外一个范畴。多数学者认为是子宫内膜损伤引起子宫腔或宫颈管的部分或完全闭锁，导致月经异常、周期性腹痛；继发不孕等。大约90%的病例因刮宫过度所引起，少数见于急性内膜炎后引起，有时与腺肌症并存[1]。本文就IUA的发病因素、诊断、治疗和预防方法综述如下。
1 IUA的发病因素
1.1 宫腔操作史：包括人工流产清宫术、钳刮术、诊刮术、宫颈活检、宫腔镜下子宫息肉切除术、子宫纵隔切除术和黏膜下肌瘤电切等[2]，被认为是IUA的主要高危因素。
1.2 感染：如产后感染、子宫内膜炎等生殖道感染和生殖器结核。
1.3 低雌激素：如哺乳期、闭经或绝经等。
2 IUA的诊断分类与检查的方法
2.1 宫腔粘连诊断分类方法依据欧洲妇科内镜协会的分类如下
Ⅰ度：子宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常。Ⅱ度：子宫前后壁间有致密的纤维粘连，两侧宫角及输卵管开口可见。Ⅲ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。Ⅳ度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。Ⅴa度：粘连带疤痕化致宫腔极度变形及狭窄。Ⅴb度：粘连带疤痕化致宫腔完全消失[3]。
2.2 检查方法
2.2.1 子宫探针检查：一般子宫探针插入宫颈内约l～3厘米处即有阻力感，以2厘米左右为最多见，进入宫腔后有不凝固、暗红色、粘稠经血流出。严重粘连者可感宫腔似一窄筒，探针活动范围很小或根本不能深入。探针不易插入时，不可盲目用力，以免子宫穿孔。
2.2.2 经阴道超声检查：超声表现为子宫内膜回声不均匀、间断，不规则增厚，期间有形态不规则的囊性回声区，粘连及内膜回声与肌层的回声分界不清，宫腔镜显示不清[4]。此方法准确性不高，方便费用低，优于宫腔镜。
2.2.3 宫腔镜检查：诊断IUA最准确的方法，可了解有无宫腔粘连，并确定粘连部位、范围、严重程度分类及术后效果评估的金标准，但费用较高，操作复杂。
2.2.4 子宫碘油造影检查：通过造影剂的显影情况来了解子宫的形态，梗阻的部位，轻度粘连通过造影可被分离。
2.2.5 激素治疗试验：用雌激素、孕激素或人工周期治疗，反复三个周期均无撤药性性出血。
3 IUA的治疗
粘连分离术为IUA最主要的治疗方法，目的是恢复子宫腔的大小及形状，促使子宫内膜的修复和再生，恢复正常的生理功能，防止子宫腔再次粘连。
3.1 外科治疗减少出血，但也会增加粘连的形成
3.1.1 扩宫法应用探针、扩张棒行钝性分离、盲视下刮宫治疗、甚至要开腹治疗。
3.1.2 宫腔镜电切分离术直视下对粘连不紧密的，应用宫腔镜下微型剪剪断分离，对粘连重的，采用电切分离术，使宫腔粘连得到了有效的治疗，使患者术后恢复正常月经周期，改善与提高妊娠及分娩结果，因而宫腔镜已成为诊断和治疗IUA的标准方法，其安全性好、创伤小、可恢复宫腔的形态。
3.2 辅助治疗方法外科治疗能获得最大程度的粘连分离是必要的，但是维系宫腔的辅助治疗也是非常重要的，粘连在形成率是3～23%，重度粘连是20～62%。
3.2.1 宫内节育器治疗：外科治疗后宫腔放置节育环可预防粘连，但T型环和曼月乐环，不提倡应用，因含有铜、前列腺素可引起子宫内膜炎，抑制内膜生长，对后果是有损害而不是有益的，提倡应用O型环。有报道[5]术后放置节育器1～3个月，对预防粘连的再形成很重要。
3.2.2 Foley尿管治疗：手术后放10天，月经正常率达81.4%，妊娠率是33.9%。而放置宫内环则月经正常是62.27%，妊娠率是22.5%[6]，所以目前应用Foley尿管治疗获得更好的效果。
3.3 药物治疗
雌激素在外科治疗后的应用是非常重要的，能促进子宫内膜修复及增殖，持续刺激使子宫内膜增生，还能通过人工周期调节下丘脑—垂体—卵巢轴功能，利于损伤的子宫内膜恢复。但几乎没有任何证据说明雌激素多大剂量和应用多长时间更合适。激素的应用因人而异，对卵巢功能不足者，可先使用促性腺激素，之后用雌激素或天然孕激素交替使用3个月，目的在于促使子宫内膜的生长。
4 IUA的预防
预防IUA的前提条件就是子宫内膜的损伤降至最小，所以妇产科工作者应注意，对有宫腔操作患者中，术前应积极治疗患者的慢性宫颈炎，子宫内膜炎，以防术后感染。术中刮宫不宜过度，吸宫负压不宜过高，吸头、刮匙或取环钩勿反复进出宫口，术后再给物理及药物治疗。有报道[7]提出各种术前、术中和术后的防粘连措施，目前应用广泛的屏障治疗包括：机械屏障（术后短期宫内放置节育环、Foley尿管）、液体屏障（生物可吸收防粘连薄膜、透明质酸凝胶）、药物治疗（术后雌孕激素治疗）、生物膜屏障（羊膜移植）[11]等，在临床上对预防宫腔再次粘连取得很好效果。加强健康宣教、对不同年龄段避孕方式的指导均有助于减少妊娠，从而减少了IUA的形成。
参考文献
[1]杨章莉，周春慧.宫腔粘连诊治方法的进展[J].贵州医药2013，02：（37）：174.
[2]古云霞，涂灵.宫腔粘连的研究进展[J].南昌大学学报（医学版）2011.09：91
[3]夏恩兰.妇科内窥镜学[M].人民卫生出版社，2001：103.
[4]常才.经阴道超声诊断学[M].2版，北京：科学出版社，2007：79.
[5]张爱莲.宫腔镜下宫腔粘连分离术治疗月经量少46例[J].河南外科学杂志，2007，13（5）：46-47.
[6]李敏，王蔼明.宫腔粘连的研究进展[J].中国妇幼保健2011.03.26：1267.
[7]马海宁.赵福杰.宫腔粘连及分离术后预防再粘连的研究进展山西医药杂志2012.09：906.
【关键词】 宫腔粘连 Asherman综合征 分离术 诊断 治疗 预防
宫腔粘连（intrauterineadhesions，IUA）又称Asherman综合征，由1948年Asherman首次报道，是指纤维组织附着于相对的子宫壁的表面，而单纯纤维化没有粘连形成属另外一个范畴。多数学者认为是子宫内膜损伤引起子宫腔或宫颈管的部分或完全闭锁，导致月经异常、周期性腹痛；继发不孕等。大约90%的病例因刮宫过度所引起，少数见于急性内膜炎后引起，有时与腺肌症并存[1]。本文就IUA的发病因素、诊断、治疗和预防方法综述如下。
1 IUA的发病因素
1.1 宫腔操作史：包括人工流产清宫术、钳刮术、诊刮术、宫颈活检、宫腔镜下子宫息肉切除术、子宫纵隔切除术和黏膜下肌瘤电切等[2]，被认为是IUA的主要高危因素。
1.2 感染：如产后感染、子宫内膜炎等生殖道感染和生殖器结核。
1.3 低雌激素：如哺乳期、闭经或绝经等。
2 IUA的诊断分类与检查的方法
2.1 宫腔粘连诊断分类方法依据欧洲妇科内镜协会的分类如下
Ⅰ度：子宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常。Ⅱ度：子宫前后壁间有致密的纤维粘连，两侧宫角及输卵管开口可见。Ⅲ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。Ⅳ度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。Ⅴa度：粘连带疤痕化致宫腔极度变形及狭窄。Ⅴb度：粘连带疤痕化致宫腔完全消失[3]。
2.2 检查方法
2.2.1 子宫探针检查：一般子宫探针插入宫颈内约l～3厘米处即有阻力感，以2厘米左右为最多见，进入宫腔后有不凝固、暗红色、粘稠经血流出。严重粘连者可感宫腔似一窄筒，探针活动范围很小或根本不能深入。探针不易插入时，不可盲目用力，以免子宫穿孔。
2.2.2 经阴道超声检查：超声表现为子宫内膜回声不均匀、间断，不规则增厚，期间有形态不规则的囊性回声区，粘连及内膜回声与肌层的回声分界不清，宫腔镜显示不清[4]。此方法准确性不高，方便费用低，优于宫腔镜。
2.2.3 宫腔镜检查：诊断IUA最准确的方法，可了解有无宫腔粘连，并确定粘连部位、范围、严重程度分类及术后效果评估的金标准，但费用较高，操作复杂。
2.2.4 子宫碘油造影检查：通过造影剂的显影情况来了解子宫的形态，梗阻的部位，轻度粘连通过造影可被分离。
2.2.5 激素治疗试验：用雌激素、孕激素或人工周期治疗，反复三个周期均无撤药性性出血。
3 IUA的治疗
粘连分离术为IUA最主要的治疗方法，目的是恢复子宫腔的大小及形状，促使子宫内膜的修复和再生，恢复正常的生理功能，防止子宫腔再次粘连。
3.1 外科治疗减少出血，但也会增加粘连的形成
3.1.1 扩宫法应用探针、扩张棒行钝性分离、盲视下刮宫治疗、甚至要开腹治疗。
3.1.2 宫腔镜电切分离术直视下对粘连不紧密的，应用宫腔镜下微型剪剪断分离，对粘连重的，采用电切分离术，使宫腔粘连得到了有效的治疗，使患者术后恢复正常月经周期，改善与提高妊娠及分娩结果，因而宫腔镜已成为诊断和治疗IUA的标准方法，其安全性好、创伤小、可恢复宫腔的形态。
3.2 辅助治疗方法外科治疗能获得最大程度的粘连分离是必要的，但是维系宫腔的辅助治疗也是非常重要的，粘连在形成率是3～23%，重度粘连是20～62%。
3.2.1 宫内节育器治疗：外科治疗后宫腔放置节育环可预防粘连，但T型环和曼月乐环，不提倡应用，因含有铜、前列腺素可引起子宫内膜炎，抑制内膜生长，对后果是有损害而不是有益的，提倡应用O型环。有报道[5]术后放置节育器1～3个月，对预防粘连的再形成很重要。
3.2.2 Foley尿管治疗：手术后放10天，月经正常率达81.4%，妊娠率是33.9%。而放置宫内环则月经正常是62.27%，妊娠率是22.5%[6]，所以目前应用Foley尿管治疗获得更好的效果。
3.3 药物治疗
雌激素在外科治疗后的应用是非常重要的，能促进子宫内膜修复及增殖，持续刺激使子宫内膜增生，还能通过人工周期调节下丘脑—垂体—卵巢轴功能，利于损伤的子宫内膜恢复。但几乎没有任何证据说明雌激素多大剂量和应用多长时间更合适。激素的应用因人而异，对卵巢功能不足者，可先使用促性腺激素，之后用雌激素或天然孕激素交替使用3个月，目的在于促使子宫内膜的生长。
4 IUA的预防
预防IUA的前提条件就是子宫内膜的损伤降至最小，所以妇产科工作者应注意，对有宫腔操作患者中，术前应积极治疗患者的慢性宫颈炎，子宫内膜炎，以防术后感染。术中刮宫不宜过度，吸宫负压不宜过高，吸头、刮匙或取环钩勿反复进出宫口，术后再给物理及药物治疗。有报道[7]提出各种术前、术中和术后的防粘连措施，目前应用广泛的屏障治疗包括：机械屏障（术后短期宫内放置节育环、Foley尿管）、液体屏障（生物可吸收防粘连薄膜、透明质酸凝胶）、药物治疗（术后雌孕激素治疗）、生物膜屏障（羊膜移植）[11]等，在临床上对预防宫腔再次粘连取得很好效果。加强健康宣教、对不同年龄段避孕方式的指导均有助于减少妊娠，从而减少了IUA的形成。
参考文献
[1]杨章莉，周春慧.宫腔粘连诊治方法的进展[J].贵州医药2013，02：（37）：174.
[2]古云霞，涂灵.宫腔粘连的研究进展[J].南昌大学学报（医学版）2011.09：91
[3]夏恩兰.妇科内窥镜学[M].人民卫生出版社，2001：103.
[4]常才.经阴道超声诊断学[M].2版，北京：科学出版社，2007：79.
[5]张爱莲.宫腔镜下宫腔粘连分离术治疗月经量少46例[J].河南外科学杂志，2007，13（5）：46-47.
[6]李敏，王蔼明.宫腔粘连的研究进展[J].中国妇幼保健2011.03.26：1267.
[7]马海宁.赵福杰.宫腔粘连及分离术后预防再粘连的研究进展山西医药杂志2012.09：906.