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1例80岁男性COPD急性加重患者因失眠、多梦给予阿米替林25 mg口服，2次/d。5 d后，患者睡眠障碍无改善，出现幻觉、幻听，加用艾司唑仑1 mg、每晚口服。2周后，患者仍多梦、夜间亢奋，艾司唑仑加量至每晚2 mg口服。2 d后，患者出现嗜睡，实验室查血清葡萄糖6.2 mmol/L，血钾6.6 mmol/L。约1 h后患者呼吸、心跳突然停止。立即行胸外心脏按压并静脉注射尼可刹米和肾上腺素。抢救约20 min后患者死亡。