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266200即墨市人民医院
术后出血是心脏瓣膜置换术后的一个重要并发症。术后出血主要原因是：1手术止血不够彻底和病人的凝血功能发生障碍；2体外循环后易发生出血，原因是：①术终回输人工心脏肺机余血过快或过多，或鱼精蛋白用量不足以中和肝素，或注入鱼精蛋白过快(引起肝素反跳现象)，可致伤口渗血活跃。②肝素用量不足，人工心肺机的管道内有纤维蛋白析出或凝血块形成，消耗大量凝血因子，体外转流时间长，频繁的心内吸引或复温的水温过高等，均可损害血细胞(血小板)，产生激活凝血系统与纤溶系统的物质，导致消耗性凝血和纤维蛋白溶解症。本研究对本组患者进行观察，并实施针对性护理措施，现报告如下。
临床资料
一般资料：我科白2000年4月～2007年10月共实施风湿性心脏病瓣膜置换术62例，年龄1 7～73岁，平均：45岁，男34例，女28例，其中单瓣置换36例，双瓣置换22例，三瓣置换4例。
结果：本组患者通过严密观察，实施输血，止血药物等止血方法，59例止血顺利，3例经上述方法仍出血较多，采取快速滓注冷沉淀而止血成功。无1例实施．2次开胸手术。
人造心脏瓣膜置换手术的适应证主要根据病人心脏瓣膜的损坏程度。凡是瓣膜病变严重又无法做成形手术的患者，只要全身情况允许都应争取实施瓣膜置换手术，病人的年龄没有绝对限制。
①二尖瓣狭窄：如果瓣叶活动良好，仅为交界部粘连或轻度瓣下损坏，可争取行闭式扩张术或直视成形术。如果瓣膜钙化或漏斗样改变，则需要实行瓣膜替换手术；②二尖瓣关闭不全：二尖瓣瓣环扩大或交界部局限的瓣叶卷曲者，可以争取实施直视成形手术。瓣叶穿孔、腱索断裂等、若成形手术难以完全矫正或成形手术失败，宜实施二尖瓣置换手术。二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全，大多数需要换瓣；③三尖瓣损坏：通常三尖瓣不做换瓣手术。只有病变严重时才实施瓣膜置换手术；④主动脉瓣狭窄：先天性主动脉瓣狭窄常可在青少年时期实施直视切开手术，中老年主动脉瓣狭窄多为先天性主动脉瓣二瓣化畸形的基础上钙化所致。需要实施主动脉瓣置换手术；⑤主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全可由瓣环扩大、瓣叶撕裂穿孔、卷曲或脱垂等引起，通常应实施瓣膜置换手术。只有主动脉瓣轻度脱垂才可能做成形手术；⑥肺动脉瓣病变：多为先天性畸形，很少需要换瓣，常需实施带瓣管道右心室－肺动脉转流术。
人造心脏瓣膜置换手术的相对禁忌症：①风湿活动未被控制或控制不足3个月；②心力衰竭合并心肌缺血损坏者如主动脉瓣狭窄的晚期病人,心功能有所改善，仍争取手术；③肝、肾功能或全身情况太差而不能经受手术的患者；④细菌性心内膜炎病人已出现败血症并多处感染者不宜手术。人造心脏瓣膜的选择：瓣膜置换手术中采用何种人造瓣膜应根据具体情况作具体分析。要考虑患者的年龄、职业、体力、精神状态，病人对瓣膜选择的意见，患者的心肌情况和患者能否接受长期的抗凝治疗等。
护 理
心包纵隔引流管的护理。瓣膜置换术后需常规放置心包纵隔引流管，由于抗凝药的使用，需严密观察出血量性质及颜色，如术后2h引流液>500ml，或第1小时>10ml/kg，连续引流液超过200ml/h不减少，或引流液突然减少或停止，需立即通知医生并做好二次开胸止血准备。
伤口的观察及护理观察伤口有无渗血，伤口无明显出血时，敷料干燥或少量暗红色陈旧血液附着，如伤口渗血较多且为鲜红色应估算出血量并立即通知医生，予以相应处理。
心包填塞的观察患者引流液多而突然减少或完全消失，中心静脉压进行性升高和血压下降，心率增快，烦躁，尿少，四肢湿冷，应高度怀疑心包填塞可能，应立即通知医生，一旦确诊，立即做好二次开胸止血的准备工作，本组病例无心包填塞发生。
血压监测及处理采用持续有创动脉血压监测，15~30分钟观察并记录1次。术后维持较满意的血压，对维持心脏灌注至关重要，对于术后出血渗血较多的患者，血压维持在正常偏低水平，因大量出血引起血压下降时，应准确、迅速给予各种止血药物，及时补充血容量，并调整泵入多巴胺、肾上腺素等血管活性药物的剂量，必要时输入血小板和冷沉淀等，如术后血压过高，可使出血量增加且增加心脏负担，应及时分析原因并予以相应处理。术后全麻未清醒期间，因镇静不够，引起血压升高可用安定间断静脉推注，效果满意。拔出气管插管停止呼吸机后因疼痛，紧张等因素引起血压升高时应适量予以止痛药；当血压高，心率快，在排除镇静不够，止痛不充分以后，可给予硝普纳等降压药物持续泵入治疗。
持续心电监测严密观察心律，心率变化，15~30分钟记录1次，病情稳定后1小时记录1次，及时发现心律失常的发生，换瓣术后低血钾易引起心律失常，应经常监测电解质并根据监测结果和尿量及时补钾及其他电解质。
加强静脉输液通路的管理因患者出血量多，需大量输血，补液，故需加强静脉输液通路的管理。术后均放置三腔深静脉导管，一个导管持续监测中心静脉压，另一导管输入各种血管活性药物，此途径禁止推注各种药物，以防止血管活性药物勿快勿慢而引起血流动力学改变，再一导管专门输入晶体液和各种电解质，当需静推各种药物时，均从此途径给予。中心静脉穿刺处每天更换贴膜1次，如有渗出及时更换，输血和胶体溶液采用外周静脉，并保持各管道的通畅。
加强心理护理因患者出血量多，体质虚弱，加之无家属陪伴，多存在恐惧、焦虑、紧张等心理，故术前、术后和各操作前均应耐心、细致的解释，加强心理疏导，使之解除恐惧心理，配合治疗。
参考文献
1 赵洪序，护理医学问答1883．262-263.
2 郭加强，吴清玉，心脏外科护理学，北京人民卫生出版社，2003：111.
3 徐宏耀，吴信，心脏外科监护，北京人民军医出版社，2001：167-172.
4 才文彦，外科学与护理，北京人民卫生出版社，1989：110-103.
术后出血是心脏瓣膜置换术后的一个重要并发症。术后出血主要原因是：1手术止血不够彻底和病人的凝血功能发生障碍；2体外循环后易发生出血，原因是：①术终回输人工心脏肺机余血过快或过多，或鱼精蛋白用量不足以中和肝素，或注入鱼精蛋白过快(引起肝素反跳现象)，可致伤口渗血活跃。②肝素用量不足，人工心肺机的管道内有纤维蛋白析出或凝血块形成，消耗大量凝血因子，体外转流时间长，频繁的心内吸引或复温的水温过高等，均可损害血细胞(血小板)，产生激活凝血系统与纤溶系统的物质，导致消耗性凝血和纤维蛋白溶解症。本研究对本组患者进行观察，并实施针对性护理措施，现报告如下。
临床资料
一般资料：我科白2000年4月～2007年10月共实施风湿性心脏病瓣膜置换术62例，年龄1 7～73岁，平均：45岁，男34例，女28例，其中单瓣置换36例，双瓣置换22例，三瓣置换4例。
结果：本组患者通过严密观察，实施输血，止血药物等止血方法，59例止血顺利，3例经上述方法仍出血较多，采取快速滓注冷沉淀而止血成功。无1例实施．2次开胸手术。
人造心脏瓣膜置换手术的适应证主要根据病人心脏瓣膜的损坏程度。凡是瓣膜病变严重又无法做成形手术的患者，只要全身情况允许都应争取实施瓣膜置换手术，病人的年龄没有绝对限制。
①二尖瓣狭窄：如果瓣叶活动良好，仅为交界部粘连或轻度瓣下损坏，可争取行闭式扩张术或直视成形术。如果瓣膜钙化或漏斗样改变，则需要实行瓣膜替换手术；②二尖瓣关闭不全：二尖瓣瓣环扩大或交界部局限的瓣叶卷曲者，可以争取实施直视成形手术。瓣叶穿孔、腱索断裂等、若成形手术难以完全矫正或成形手术失败，宜实施二尖瓣置换手术。二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全，大多数需要换瓣；③三尖瓣损坏：通常三尖瓣不做换瓣手术。只有病变严重时才实施瓣膜置换手术；④主动脉瓣狭窄：先天性主动脉瓣狭窄常可在青少年时期实施直视切开手术，中老年主动脉瓣狭窄多为先天性主动脉瓣二瓣化畸形的基础上钙化所致。需要实施主动脉瓣置换手术；⑤主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全可由瓣环扩大、瓣叶撕裂穿孔、卷曲或脱垂等引起，通常应实施瓣膜置换手术。只有主动脉瓣轻度脱垂才可能做成形手术；⑥肺动脉瓣病变：多为先天性畸形，很少需要换瓣，常需实施带瓣管道右心室－肺动脉转流术。
人造心脏瓣膜置换手术的相对禁忌症：①风湿活动未被控制或控制不足3个月；②心力衰竭合并心肌缺血损坏者如主动脉瓣狭窄的晚期病人,心功能有所改善，仍争取手术；③肝、肾功能或全身情况太差而不能经受手术的患者；④细菌性心内膜炎病人已出现败血症并多处感染者不宜手术。人造心脏瓣膜的选择：瓣膜置换手术中采用何种人造瓣膜应根据具体情况作具体分析。要考虑患者的年龄、职业、体力、精神状态，病人对瓣膜选择的意见，患者的心肌情况和患者能否接受长期的抗凝治疗等。
护 理
心包纵隔引流管的护理。瓣膜置换术后需常规放置心包纵隔引流管，由于抗凝药的使用，需严密观察出血量性质及颜色，如术后2h引流液>500ml，或第1小时>10ml/kg，连续引流液超过200ml/h不减少，或引流液突然减少或停止，需立即通知医生并做好二次开胸止血准备。
伤口的观察及护理观察伤口有无渗血，伤口无明显出血时，敷料干燥或少量暗红色陈旧血液附着，如伤口渗血较多且为鲜红色应估算出血量并立即通知医生，予以相应处理。
心包填塞的观察患者引流液多而突然减少或完全消失，中心静脉压进行性升高和血压下降，心率增快，烦躁，尿少，四肢湿冷，应高度怀疑心包填塞可能，应立即通知医生，一旦确诊，立即做好二次开胸止血的准备工作，本组病例无心包填塞发生。
血压监测及处理采用持续有创动脉血压监测，15~30分钟观察并记录1次。术后维持较满意的血压，对维持心脏灌注至关重要，对于术后出血渗血较多的患者，血压维持在正常偏低水平，因大量出血引起血压下降时，应准确、迅速给予各种止血药物，及时补充血容量，并调整泵入多巴胺、肾上腺素等血管活性药物的剂量，必要时输入血小板和冷沉淀等，如术后血压过高，可使出血量增加且增加心脏负担，应及时分析原因并予以相应处理。术后全麻未清醒期间，因镇静不够，引起血压升高可用安定间断静脉推注，效果满意。拔出气管插管停止呼吸机后因疼痛，紧张等因素引起血压升高时应适量予以止痛药；当血压高，心率快，在排除镇静不够，止痛不充分以后，可给予硝普纳等降压药物持续泵入治疗。
持续心电监测严密观察心律，心率变化，15~30分钟记录1次，病情稳定后1小时记录1次，及时发现心律失常的发生，换瓣术后低血钾易引起心律失常，应经常监测电解质并根据监测结果和尿量及时补钾及其他电解质。
加强静脉输液通路的管理因患者出血量多，需大量输血，补液，故需加强静脉输液通路的管理。术后均放置三腔深静脉导管，一个导管持续监测中心静脉压，另一导管输入各种血管活性药物，此途径禁止推注各种药物，以防止血管活性药物勿快勿慢而引起血流动力学改变，再一导管专门输入晶体液和各种电解质，当需静推各种药物时，均从此途径给予。中心静脉穿刺处每天更换贴膜1次，如有渗出及时更换，输血和胶体溶液采用外周静脉，并保持各管道的通畅。
加强心理护理因患者出血量多，体质虚弱，加之无家属陪伴，多存在恐惧、焦虑、紧张等心理，故术前、术后和各操作前均应耐心、细致的解释，加强心理疏导，使之解除恐惧心理，配合治疗。
参考文献
1 赵洪序，护理医学问答1883．262-263.
2 郭加强，吴清玉，心脏外科护理学，北京人民卫生出版社，2003：111.
3 徐宏耀，吴信，心脏外科监护，北京人民军医出版社，2001：167-172.
4 才文彦，外科学与护理，北京人民卫生出版社，1989：110-103.