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肉毒毒素注射治疗一直是近年来最受欢迎的微创皮肤美容手段，这与其确切的疗效和安全性不无关系。越来越多的皮肤科医生对这种治疗感兴趣，希望能够系统学习注射手法以便更好地为患者服务。因此，中国医师协会皮肤科分会注射美容亚专业委员会的专家一起撰写了这篇共识，将肉毒毒素注射在皮肤美容应用中的主要知识点和有经验的医生的注射手法分享出来。
1肉毒毒素的作用机制
肉毒毒素是一类由肉毒杆菌产生的外毒素，一共有七型。除C2属细胞毒素外，其他都是神经毒素。其中A型毒力最强，因此，市面上应用最多的肉毒毒素基本上都是A型肉毒。A型肉毒杆菌毒素属于Zn依赖的蛋白水解酶家族，结构上包括一条100kD的重链和一条50kD的轻链；其中重链可以特异性地与神经细胞胞膜结合进入细胞；轻链可以特异性地水解突触前膜上的SNAP-25蛋白（突触体相关蛋白25），从而影响参与细胞内吞、胞吐功能的SNARE（soluble NSF-attachment protein receptor）蛋白的活性，导致含乙酰胆碱的小泡不能结合到突触前膜的胞浆膜，从而不能释放，受累的神经冲动就不能刺激所支配肌肉收缩。但是肉毒毒素的这种作用是暂时的、可逆的，随着其在神经末梢内逐渐降解、失活，乙酰胆碱释放缺失导致新轴突发芽再生，原来的神经肌肉接头重新恢复活性，肉毒毒素的作用就消失了。
2常见肉毒毒素产品介绍
目前国际上常用的A型肉毒毒素主要有：保妥适（Botox，美国Allergan公司生产）、衡力肉毒毒素（我国兰州生物制品研究所生产），Dysport（英国Ipsen公司生产），Xeomin（德国Mertz公司生产），Neuronox（韩国Medytox公司生产），以下统称肉毒毒素。目前只有保妥适和衡力被批准在国内上市。上述五种A型肉毒毒素产品的具体特性见表1。除了Xeomin以外，其它的4种都是与其它的赋形剂蛋白结合形成的复合物结构，Xeomin是目前唯一不含有结合蛋白的产品，而且是唯一一个室温保存的产品。肉毒毒素的赋形剂蛋白主要作用是可以增强其稳定性，保护毒素；但也可以诱导机体的免疫反应，致使部分患者出现中和抗体。
这5种产品虽然同属于A型肉毒毒素，但由于每种产品的功效和弥散情况不同，故不可认为计量单位标识相同的肉毒毒素产品之间是等效的，也不建议进行不同肉毒毒素之间简单地剂量单位换算，而是根据说明书和各个产品的特点及推荐剂量制定合理的注射方案。
3肉毒毒素与面部肌肉解剖
肉毒毒素注射在皮肤科应用最多的是除皱和诱导肌肉的废用性萎缩，因此掌握肌肉的解剖对于提高肉毒毒素治疗的效果至关重要。表2总结了面部常用的肌肉和参与形成的皱纹。
4肉毒毒素注射前准备工作
4.1术前评估：详细询问病史、用药史、过敏史，既往整形手术史、微创注射史，对美容治疗的效果、副反应及满意度、评估其求美期望值的合理性。以及详细的皮肤科检查，尤其关注注射区已经存在的不对称或皮肤是否有感染或炎症迹象。
4.2了解患者的职业有无面部表情特殊要求、文化程度、家庭婚姻情况。
4.3术前图像采集制度，拍摄治疗区域肌肉收缩状态和静止状态的照片存档。术后2～4周随访再次拍照对比，观察疗效及不良反应。
4.4治疗前签署知情同意书。
4.5注射前1周停止服用阿司匹林、维生素E、非甾体类抗炎药及某些中草药如月见草、银杏、大蒜、白菊、人参等。
4.6避开女性月经期进行注射。
5肉毒毒素注射的禁忌证
具体包括：①怀孕或哺乳期妇女；②在治疗区域有活动性感染（如：单纯疱疹、痤疮和丹毒等）；③肥厚性瘢痕或瘢痕疙瘩体质；④凝血异常（如：血小板低下症，正在使用抗凝血剂）；⑤治疗区有活动性皮肤病，如银屑病或湿疹等；⑥已知对肉毒毒素或复合蛋白成分敏感或过敏（包括A型肉毒杆菌素、人血白蛋白、明胶蛋白、乳糖、氯化钠或丁二酸钠）；⑦治疗区域已经存在动作无力（如：因小儿麻痹、贝尔氏麻痹）或治疗区域的肌肉已经无法主动收缩；⑧患有神经肌肉疾病，包括不只限于肌萎缩性脊髓侧索硬化、重症肌无力、蓝伯伊顿肌无力症、肌肉病变等；⑨正在接受会抑制神经肌肉传导或影响毒素效果的药物治疗如氨基糖甙类药物、青霉胺、奎宁和钙离子拮抗剂等；⑩严重的系统性疾病患者；⑩需要靠面部表情谋生的人如演员、歌手等；⑥精神不稳定或有不现实目标的人。
6肉毒毒素的推荐注射方法
6.1面颈部除皱
6.1.1皱眉纹注射：注射前需要让患者做皱眉的动作，观察肌肉的走行、体积和力量以及皱纹的形态；确定皱眉肌止点与皮肤连接的位置；观察降眉间肌的参与程度，只有皱眉时伴有明显的眉头下降或鼻根部水平横纹者需要注射降眉间肌。降眉间肌注射1个点，位置相对表浅，注意不要注射位置过深。注射位置距离眼眶骨性边缘1cm以上。每侧皱眉肌注射1～2个点，内侧点相对深，垂直入针在骨膜上，额肌深侧注射，外侧点（止点）注射浅，皮下即可，斜行45°入针，针尖向外上方，远离眼眶。有研究表明中国人的皱眉肌相对呈短方型，不像欧美人的那么长，因此重点注射靠近眉头位置的内侧点，对于有需要者再增加外侧的注射点。注射剂量也比欧美推荐剂量低，每点2～4U。
6.1.2抬头纹注射：注射前要观察眼睑和眉毛的位置，如果患者的眉毛过低，上睑脂肪较厚或上睑下垂，这类患者注射后出现眼睑沉重和抬眉困难的概率较高。注射位置距离眶的骨性边缘2cm以上，一般注射一排6～8个点，可以根据需要在其上方1～1.5cm再注射一排，注射点穿插排列。斜行入针，皮下注射。剂量和性别肌肉的力量关系很大，每点可为0.5～2U，男性高于女性，肌肉力量强者需要提高剂量。有研究显示韩国人和欧美人相比额肌的宽度更大，提示亚洲人注射额肌时需要对靠近发际的外1/3加以注意，避免出现眉外1/3的过度上扬。由于文献报道欧美人的额肌力量和活动度明顯高于日本人，提示亚洲人注射额肌时需要的剂量也比欧美推荐剂量低。 6.1.3鱼尾纹注射：注射前需要综合评估眶下皱纹及眼周皮肤松弛和眼袋的情况，如果伴有眶下纹，最好联合治疗；但需要与患者沟通采用肉毒毒素治疗眶下纹年轻人效果好，对于已经有下睑皮肤松弛或眼袋者要慎用，容易导致眼睑下垂，眼袋加重，可以配合光电治疗，适当减少肉毒毒素的使用剂量。鱼尾纹注射点在眼轮匝肌距眶缘lam的区域分3点注射，间隔1cm左右，每点2～4U；眶下纹注射点在眼轮匝肌的睑部，不要低于眼睑软骨（tarsus），但是这个位置的注射会同时消除“卧蚕”，如果想保留适度，注射点应该距离睑缘更远一些。
6.1.4皱鼻纹或鼻背纹（兔线）是由于鼻肌收缩导致，在鼻背上出现纵向的皱纹，有时和眉间复合体的肌肉收缩也有关系，因此，建议在治疗皱眉纹或鱼尾纹时要对于鼻背纹进行评估，对于同时存在鼻背纹的需要联合治疗。注射位置是两侧鼻肌处各1点，注射点尽量靠近中线，避免弥散到鼻翼上唇提肌，每点2～4U。
6.1.5口周皱纹注射：口周皱纹又称为吸烟者纹，是嘴唇及口周放射状皱纹，与口轮匝肌收缩有关。注射点分布和注射剂量需要左右严格对称，注射点尽量接近唇红缘，浅层注射，皮下即可。如果注射上唇，最好下唇一起治疗。避开内侧降唇肌和口角，如果注射位置太靠近中线会导致丘比特弓变平，下唇突消失，尤其是当嘴做“o”的动作时。距离口角至少1cm，因为口角有6组肌肉终止在那里，注射位点太靠近会引起非目标肌肉麻痹导致不良反应。一般上唇4个点，下唇2个点。韩国的总剂量仅为0.8～1.2U，因为亚洲人多数嘴唇是向前突的，因此更容易出现肉毒毒素的不良反应，故口周注射剂量应该小。亚洲人的皮肤厚度比欧美人厚，相比较不容易出现口周皱纹。在减少总量的同时，可以考虑稀释肉毒毒素，多点注射，分布的更均匀可以获得更好的效果。唯一的不良反应是用吸管喝水会费力，但对说话的影响很少见。
6.1.6木偶纹注射：木偶纹是由于降口角肌收缩导致，表现为从口角斜行向下的皱褶。由于木偶纹给人悲伤的感觉，而且由于降口角肌牵拉导致口角下降非常影响美观。仅注射颏孔下方的降口角肌的下1/3，浅表注射，远离中线位置，避免影响降下唇肌。常用的注射位点选择鼻翼与口角延长线与下颌缘交点上方1cm，注射剂量每点2U。
6.1.7下颏纹注射：下颏纹是由于颏肌收缩导致下颏表面凹凸不平，呈橘皮样外观。由于下颏后缩或小颏者往往存在颏肌的过度紧张。放松颏肌可以部分减轻下颌过短的外观，并且有利于填充剂的均匀分布，尤其是在做表情时。注射位置：在中线两侧5mm处各注射一点，尽量靠下在颏部突出的位置，避免影响降下唇肌。注射时针和皮肤垂直，注射尽可能深，每点2～4U。
6.1.8颈横纹及颈部索条注射：颈阔肌收缩可以向下牵拉下半面部的皮肤，将口角向外下方牵拉。随着皮肤老化、松弛会出现颈横纹及颈部索条，后者是由于颈阔肌持续高张力，往往是为了代偿颈部皮肤的松弛。肉毒毒素治疗对于颈部纵行的条索效果较好，尤其是颈部皮肤弹性仍好，仅有少量的下颏下脂肪下垂者。但是单纯的肉毒毒素注射不能完全解决颈横纹，不能改善颈部皮肤松弛和脂肪堆积。对于纵向的颈部条索，最好在动态时标记，每个注射点间隔2cm。用食指和拇指将条索捏起注射，每根条索注射3～4个点。对于靠近中线前面的条索最好真皮内注射，避免影响深层的肌纤维，从而影响一些重要的功能。作为治疗降口角肌的一种辅助治疗可以沿着下颌缘的下方每侧注射3～5个点，每点2U。
6.2肌肉体积缩小（瘦脸、瘦小腿）
6.2.1咬肌注射瘦脸：由于咬肌肥大会导致下面部变宽，下面部曲线变方，俗称“国字”脸或“方形”脸，而我国人认为美的脸型是椭圆形（鹅蛋脸）或瓜子脸，尤其是女性。注射前需要先评估“方形”脸的成因，肉毒毒素注射仅适合由于肌肉肥大引起的，而由于脂肪堆积、骨骼突出或皮肤过度松弛下垂导致的效果不好。注射范围耳屏与口角连线下方1cm，下颌缘上方1cm，咬肌前后缘内侧各1cm的区域内注射，每侧3～5个点，注意分布均匀，每侧15～40U。注射时嘱其紧咬牙关，关键是注射咬肌的下半部分。注射要深，在肌肉内，针头与皮肤垂直。注射过于表浅或不均匀会导致局部肌纤维在咀嚼时异常突起。注射表浅还容易导致弥散到笑肌等肌肉，导致表情不自然。
6.2.2腓肠肌注射瘦腿：亚洲人的腓肠肌相对欧美人要肥大，而且小腿长度短，通过让腓肠肌废用性萎缩可以从视觉上让小腿变细、变修长。主要是针对腓肠肌的中部和侧面部分注射，可以将这两部分各分3个点注射，平均每个点8～10U，每侧50～60U。注射时垂直入针，肌肉内注射。
7肉毒毒素注射的相关不良反应及对策
A型肉毒毒素在美容适应证中的使用剂量一般在100U以下，是十分安全的，常见的不良事件都是短暂、轻微及可逆的。但出于美容目的的考虑，轻度的不良事件仍会对患者造成较大的困扰，因此，熟知相关不良事件的发生机制、预防及处理措施，尽可能减少不良事件的发生是十分必要。
7.1注射本身相关症状：注射本身可出现红斑、水肿、瘀斑、疼痛等不适。特别是眶周注射容易出现出血及瘀斑，注射前应避免服用影响凝血的药物，避开肉眼可见的血管。注射后压迫及冰敷均可有效减少出血及瘀斑的产生，对于产生的瘀斑可通过彩妆遮盖。注射后红斑及水肿的发生少且轻微，注射后冰敷，避免受热、饮酒、过度运动、日晒等導致血管扩张的情况可以加快症状消退。肉毒毒素注射的疼痛一般可以耐受，眶周注射疼痛相对明显，选择306或更细的针头，注射4～5个点后更换针头可避免针头变钝而导致的疼痛，注射时捏起皮肤可以减缓疼痛，必要时可提前使用麻醉软膏局部封包30～60min以减少注射导致的不适感。
7.2过敏反应及中和性抗体的产生：肉毒毒素作为一种异种蛋白，具有免疫源性，可能导致过敏反应，但现有的数据表明由肉毒毒素导致的过敏反应是十分罕见的。目前报道有少数轻微皮疹和2例患者出现严重的过敏性皮疹，并没有出现过敏性休克的病例。这种反应与肉毒毒素之间的关系并不确定。如果患者确实出现过敏反应，按药物过敏治疗原则处理，避免再次注射肉毒毒素。 大剂量、频繁地使用肉毒毒素可能导致特异性中和抗体的产生，当再次使用肉毒毒素时其疗效可能降低甚至丧失。这种情况大部分出现在因治疗目的高剂量使用肉毒毒素后，而在美容领域由于使用剂量小，非常罕见。单次治疗使用最低有效剂量并且尽可能地延长治疗间隔是防止产生中和抗体及保持肉毒毒素治疗长期有效的关键。
7.3肉毒毒素局部弥散引起的不良事件：肉毒毒素如果稀释过度、注射过量或者肌肉解剖不熟悉，导致肉毒毒素弥散至非靶向肌肉，引起非靶向肌肉麻痹会造成一系列并发症的发生，如：上睑下垂、眉下垂、复视、斜视等。此类并发症一般症状轻微、可逆，可随着肉毒毒素的药理作用消退而消退。选择合适的肉毒毒素稀释浓度，熟悉面部肌肉解剖，做到精准注射，注射后避免按摩、热敷等可减少此类并发症的发生。对于已经出现的非靶向肌肉麻痹，多数2～4周可以自行恢复。如上睑下垂影响工作和生活可以点α肾上腺素激动剂眼药水，通过刺激米肋氏肌，具有提睑作用，可以改善上睑下垂。
7.4系统性不良反应：肉毒毒素注射后的系统性症状多见头痛、发热、全身不适、疲倦、乏力、鼻咽炎、感冒样症状等。这一症状与肉毒毒素的关系并不确切，可能只与注射有关，而随着患者接受注射次数的增加，头痛的发生率也随之下降；其它并不确定的系统反应包括口干、眼睛发红、调节紊乱、胃肠道症状等，常发生在1周以内，持续时间约1周。
7.5肉毒毒素全身中毒：肉毒毒素全身中毒多是食物来源，正常情况下A型肉毒毒素在美容适应证中的使用剂量十分安全，不足以引起全身中毒症状。但是近年来，来源不正规的肉毒毒素产品在市面上流通，无法确定毒素浓度及效价，注射后出现严重全身中毒反应的报道屡见不鲜。症状一般出现在1～5d内，少数潜伏期可长达1～2周。轻者头晕、头痛、乏力、视物模糊、眼睑下垂，重者出现吞咽及发音困难、呼吸肌麻痹、尿潴留等严重的全身性不良反应，甚至导致患者死亡。患者一旦出现肉毒毒素中毒症状，明确肉毒毒素类型后尽早使用肉毒抗毒素是治疗关键，持续使用直到症状改善后逐渐减量停药。针对有吞咽困难或者呼吸困难的患者，还需做好营养及呼吸支持、避免呛咳窒息、预防肺部感染等对症支持治疗。
8肉毒毒素注射与其它医疗美容手段的联合治疗
肉毒毒素注射在非手术美容治疗中的地位是毋庸置疑的，但对于日益增加的美容需求来说仍有其局限性。肉毒毒素仅对动力性皱纹有效，而对皮肤弹性、质地改变而产生的静态性皱纹效果不理想。肉毒毒素能够注射的部位也有一定的限制，例如：眼周进行肉毒毒素注射后残余的下睑皱纹和眼袋加重等成为治疗上的棘手问题。因此，联合治疗对于许多患者是非常必要的，各种治疗方法可以扬长避短协同发挥作用，更好地解决面部各个区域不同层次的问题。肉毒毒素与填充注射、各种光电疗法结合治疗，越来越受到人们的重视。对于较浅的细纹，光电治疗可以刺激皮肤产生新胶原蛋白和重新排列，而肉毒毒素能使皮肤下方的肌肉张力降低，活动减少，能进一步促进新胶原的排列，并能减少瘢痕形成。因此，肉毒毒素可以增强及延长激光治疗的效果，起到相得益彰的作用。
8.1肉毒毒素注射联合光电治疗：肉毒毒素注射联合光电治疗比单独肉毒毒素注射疗效增强，患者满意度增高。有研究显示面部肉毒毒素注射联合IPL治疗雀斑，毛细血管扩张，毛孔和改善皮肤质地均相较于IPL单独应用效果更好。肉毒毒素注射联合铒激光用于眶周皱纹治疗，比单独使用铒激光效果明显。
8.2联合治疗方法
8.2.1剥脱性激光联合肉毒毒素注射：剥脱性激光光电治疗如可以产生不同层次的烧灼伤，会形成创口和结痂。在之后的一段时间内，组织会持续修复，新陈代谢率都是增快的。所以不建议在剥脱性激光光电设备，如：点阵射频，CO2点阵激光等治疗后立即进行肉毒毒素注射。建议剥脱类激光光电治疗后2周再进行肉毒毒素注射，或者肉毒毒素注射后2周～1个月再进行剥脱类激光治疗。
8.2.2非剥脱类激光联合肉毒毒素注射：非剥脱类激光治疗后皮肤一般不会破损，但是会有皮肤表面红肿，灼热，可以冷敷后再进行肉毒毒素注射，这样既可缓解灼热感，又可减少注射后的瘀青、红肿的副反应。但是射频、红外紧肤这类不能冷敷的光电治疗后，当天最好不要注射肉毒毒素，应间隔2周后再进行肉毒毒素注射治疗。
8.2.3肉毒毒素聯合填充物注射：肉毒毒素和透明质酸联合局部注射，可使真皮成纤维细胞数目增加，肉毒毒素还可以减少因肌肉活动对填充物的挤压，避免其移位或外渗；由于肌肉运动减少，填充物的吸收也减少，填充物维持时间更长。对于很深的静态皱纹，联合时用肉毒毒素和透明质酸效果会更好。先注射肉毒毒素舒展动力性皱纹，之后间隔2周左右再注射透明质酸，去除静态皱纹。如果是下颏填充注射，肉毒毒素可以松解颏肌，减少颏部皱褶，透明质酸注射可以丰下颏，注射肉毒毒素2周后注射填充透明质酸，可减少透明质酸用量并可延长透明质酸持效时间。如果同一部位同天治疗，建议以透明质酸先治疗，适度按摩塑形后再注射肉毒毒素，以避免按压引起的肉毒毒素异常弥散影响治疗效果。
总之，每种注射产品和微创美容技术都有其优势和缺陷，作为专业的医师，经常需要将注射美容技术常和光电项目联合，以满足患者更高的需求。在面部年轻化治疗中，首先要尊重患者的意愿和要求，其次要充分了解各种治疗手段之间的相互作用，权衡利弊，选择合适的联合方式和治疗时机，方能取得事半功倍的效果。
参与共识撰写专家：吴艳；陈向东；吴信峰；于波；毕鸣晔；方跃民；冯峥；富秋涛；李金茂；梁虹；林孟盈；刘斌；栾菁；沈征宇；孙秋宁；孙林潮；吴文育；许庆芳；严志；俞小虹；章伟；郑罡；邹菥；仲少敏；李恒进 （1北京大学第一医院；2上海交通大学医学院附属第九人民医院；3中国医学科学院皮肤病医院；4北京大学深圳医院；5无锡市人民医院；6北京微丽医疗美容诊所；7中国人民解放军总医院；8北京空军总医院；9中南大学湘雅医院；10武汉大学人民医院；11厦门长庚医院；12第四军医大学西京医院；13复旦大学附属华山医院；14北京协和医院；15西安蔻华医疗美容连锁；16中山大学附属第三医院；17武汉市第一医院；18杭州市第一人民医院；19上海市皮肤病医院；20东南大学附属徐州医院；21云南薇诺娜皮肤美容中心；*责任作者）
执笔者：吴艳
肉毒毒素注射治疗一直是近年来最受欢迎的微创皮肤美容手段，这与其确切的疗效和安全性不无关系。越来越多的皮肤科医生对这种治疗感兴趣，希望能够系统学习注射手法以便更好地为患者服务。因此，中国医师协会皮肤科分会注射美容亚专业委员会的专家一起撰写了这篇共识，将肉毒毒素注射在皮肤美容应用中的主要知识点和有经验的医生的注射手法分享出来。
1肉毒毒素的作用机制
肉毒毒素是一类由肉毒杆菌产生的外毒素，一共有七型。除C2属细胞毒素外，其他都是神经毒素。其中A型毒力最强，因此，市面上应用最多的肉毒毒素基本上都是A型肉毒。A型肉毒杆菌毒素属于Zn依赖的蛋白水解酶家族，结构上包括一条100kD的重链和一条50kD的轻链；其中重链可以特异性地与神经细胞胞膜结合进入细胞；轻链可以特异性地水解突触前膜上的SNAP-25蛋白（突触体相关蛋白25），从而影响参与细胞内吞、胞吐功能的SNARE（soluble NSF-attachment protein receptor）蛋白的活性，导致含乙酰胆碱的小泡不能结合到突触前膜的胞浆膜，从而不能释放，受累的神经冲动就不能刺激所支配肌肉收缩。但是肉毒毒素的这种作用是暂时的、可逆的，随着其在神经末梢内逐渐降解、失活，乙酰胆碱释放缺失导致新轴突发芽再生，原来的神经肌肉接头重新恢复活性，肉毒毒素的作用就消失了。
2常见肉毒毒素产品介绍
目前国际上常用的A型肉毒毒素主要有：保妥适（Botox，美国Allergan公司生产）、衡力肉毒毒素（我国兰州生物制品研究所生产），Dysport（英国Ipsen公司生产），Xeomin（德国Mertz公司生产），Neuronox（韩国Medytox公司生产），以下统称肉毒毒素。目前只有保妥适和衡力被批准在国内上市。上述五种A型肉毒毒素产品的具体特性见表1。除了Xeomin以外，其它的4种都是与其它的赋形剂蛋白结合形成的复合物结构，Xeomin是目前唯一不含有结合蛋白的产品，而且是唯一一个室温保存的产品。肉毒毒素的赋形剂蛋白主要作用是可以增强其稳定性，保护毒素；但也可以诱导机体的免疫反应，致使部分患者出现中和抗体。
这5种产品虽然同属于A型肉毒毒素，但由于每种产品的功效和弥散情况不同，故不可认为计量单位标识相同的肉毒毒素产品之间是等效的，也不建议进行不同肉毒毒素之间简单地剂量单位换算，而是根据说明书和各个产品的特点及推荐剂量制定合理的注射方案。
3肉毒毒素与面部肌肉解剖
肉毒毒素注射在皮肤科应用最多的是除皱和诱导肌肉的废用性萎缩，因此掌握肌肉的解剖对于提高肉毒毒素治疗的效果至关重要。表2总结了面部常用的肌肉和参与形成的皱纹。
4肉毒毒素注射前准备工作
4.1术前评估：详细询问病史、用药史、过敏史，既往整形手术史、微创注射史，对美容治疗的效果、副反应及满意度、评估其求美期望值的合理性。以及详细的皮肤科检查，尤其关注注射区已经存在的不对称或皮肤是否有感染或炎症迹象。
4.2了解患者的职业有无面部表情特殊要求、文化程度、家庭婚姻情况。
4.3术前图像采集制度，拍摄治疗区域肌肉收缩状态和静止状态的照片存档。术后2～4周随访再次拍照对比，观察疗效及不良反应。
4.4治疗前签署知情同意书。
4.5注射前1周停止服用阿司匹林、维生素E、非甾体类抗炎药及某些中草药如月见草、银杏、大蒜、白菊、人参等。
4.6避开女性月经期进行注射。
5肉毒毒素注射的禁忌证
具体包括：①怀孕或哺乳期妇女；②在治疗区域有活动性感染（如：单纯疱疹、痤疮和丹毒等）；③肥厚性瘢痕或瘢痕疙瘩体质；④凝血异常（如：血小板低下症，正在使用抗凝血剂）；⑤治疗区有活动性皮肤病，如银屑病或湿疹等；⑥已知对肉毒毒素或复合蛋白成分敏感或过敏（包括A型肉毒杆菌素、人血白蛋白、明胶蛋白、乳糖、氯化钠或丁二酸钠）；⑦治疗区域已经存在动作无力（如：因小儿麻痹、贝尔氏麻痹）或治疗区域的肌肉已经无法主动收缩；⑧患有神经肌肉疾病，包括不只限于肌萎缩性脊髓侧索硬化、重症肌无力、蓝伯伊顿肌无力症、肌肉病变等；⑨正在接受会抑制神经肌肉传导或影响毒素效果的药物治疗如氨基糖甙类药物、青霉胺、奎宁和钙离子拮抗剂等；⑩严重的系统性疾病患者；⑩需要靠面部表情谋生的人如演员、歌手等；⑥精神不稳定或有不现实目标的人。
6肉毒毒素的推荐注射方法
6.1面颈部除皱
6.1.1皱眉纹注射：注射前需要让患者做皱眉的动作，观察肌肉的走行、体积和力量以及皱纹的形态；确定皱眉肌止点与皮肤连接的位置；观察降眉间肌的参与程度，只有皱眉时伴有明显的眉头下降或鼻根部水平横纹者需要注射降眉间肌。降眉间肌注射1个点，位置相对表浅，注意不要注射位置过深。注射位置距离眼眶骨性边缘1cm以上。每侧皱眉肌注射1～2个点，内侧点相对深，垂直入针在骨膜上，额肌深侧注射，外侧点（止点）注射浅，皮下即可，斜行45°入针，针尖向外上方，远离眼眶。有研究表明中国人的皱眉肌相对呈短方型，不像欧美人的那么长，因此重点注射靠近眉头位置的内侧点，对于有需要者再增加外侧的注射点。注射剂量也比欧美推荐剂量低，每点2～4U。
6.1.2抬头纹注射：注射前要观察眼睑和眉毛的位置，如果患者的眉毛过低，上睑脂肪较厚或上睑下垂，这类患者注射后出现眼睑沉重和抬眉困难的概率较高。注射位置距离眶的骨性边缘2cm以上，一般注射一排6～8个点，可以根据需要在其上方1～1.5cm再注射一排，注射点穿插排列。斜行入针，皮下注射。剂量和性别肌肉的力量关系很大，每点可为0.5～2U，男性高于女性，肌肉力量强者需要提高剂量。有研究显示韩国人和欧美人相比额肌的宽度更大，提示亚洲人注射额肌时需要对靠近发际的外1/3加以注意，避免出现眉外1/3的过度上扬。由于文献报道欧美人的额肌力量和活动度明顯高于日本人，提示亚洲人注射额肌时需要的剂量也比欧美推荐剂量低。 6.1.3鱼尾纹注射：注射前需要综合评估眶下皱纹及眼周皮肤松弛和眼袋的情况，如果伴有眶下纹，最好联合治疗；但需要与患者沟通采用肉毒毒素治疗眶下纹年轻人效果好，对于已经有下睑皮肤松弛或眼袋者要慎用，容易导致眼睑下垂，眼袋加重，可以配合光电治疗，适当减少肉毒毒素的使用剂量。鱼尾纹注射点在眼轮匝肌距眶缘lam的区域分3点注射，间隔1cm左右，每点2～4U；眶下纹注射点在眼轮匝肌的睑部，不要低于眼睑软骨（tarsus），但是这个位置的注射会同时消除“卧蚕”，如果想保留适度，注射点应该距离睑缘更远一些。
6.1.4皱鼻纹或鼻背纹（兔线）是由于鼻肌收缩导致，在鼻背上出现纵向的皱纹，有时和眉间复合体的肌肉收缩也有关系，因此，建议在治疗皱眉纹或鱼尾纹时要对于鼻背纹进行评估，对于同时存在鼻背纹的需要联合治疗。注射位置是两侧鼻肌处各1点，注射点尽量靠近中线，避免弥散到鼻翼上唇提肌，每点2～4U。
6.1.5口周皱纹注射：口周皱纹又称为吸烟者纹，是嘴唇及口周放射状皱纹，与口轮匝肌收缩有关。注射点分布和注射剂量需要左右严格对称，注射点尽量接近唇红缘，浅层注射，皮下即可。如果注射上唇，最好下唇一起治疗。避开内侧降唇肌和口角，如果注射位置太靠近中线会导致丘比特弓变平，下唇突消失，尤其是当嘴做“o”的动作时。距离口角至少1cm，因为口角有6组肌肉终止在那里，注射位点太靠近会引起非目标肌肉麻痹导致不良反应。一般上唇4个点，下唇2个点。韩国的总剂量仅为0.8～1.2U，因为亚洲人多数嘴唇是向前突的，因此更容易出现肉毒毒素的不良反应，故口周注射剂量应该小。亚洲人的皮肤厚度比欧美人厚，相比较不容易出现口周皱纹。在减少总量的同时，可以考虑稀释肉毒毒素，多点注射，分布的更均匀可以获得更好的效果。唯一的不良反应是用吸管喝水会费力，但对说话的影响很少见。
6.1.6木偶纹注射：木偶纹是由于降口角肌收缩导致，表现为从口角斜行向下的皱褶。由于木偶纹给人悲伤的感觉，而且由于降口角肌牵拉导致口角下降非常影响美观。仅注射颏孔下方的降口角肌的下1/3，浅表注射，远离中线位置，避免影响降下唇肌。常用的注射位点选择鼻翼与口角延长线与下颌缘交点上方1cm，注射剂量每点2U。
6.1.7下颏纹注射：下颏纹是由于颏肌收缩导致下颏表面凹凸不平，呈橘皮样外观。由于下颏后缩或小颏者往往存在颏肌的过度紧张。放松颏肌可以部分减轻下颌过短的外观，并且有利于填充剂的均匀分布，尤其是在做表情时。注射位置：在中线两侧5mm处各注射一点，尽量靠下在颏部突出的位置，避免影响降下唇肌。注射时针和皮肤垂直，注射尽可能深，每点2～4U。
6.1.8颈横纹及颈部索条注射：颈阔肌收缩可以向下牵拉下半面部的皮肤，将口角向外下方牵拉。随着皮肤老化、松弛会出现颈横纹及颈部索条，后者是由于颈阔肌持续高张力，往往是为了代偿颈部皮肤的松弛。肉毒毒素治疗对于颈部纵行的条索效果较好，尤其是颈部皮肤弹性仍好，仅有少量的下颏下脂肪下垂者。但是单纯的肉毒毒素注射不能完全解决颈横纹，不能改善颈部皮肤松弛和脂肪堆积。对于纵向的颈部条索，最好在动态时标记，每个注射点间隔2cm。用食指和拇指将条索捏起注射，每根条索注射3～4个点。对于靠近中线前面的条索最好真皮内注射，避免影响深层的肌纤维，从而影响一些重要的功能。作为治疗降口角肌的一种辅助治疗可以沿着下颌缘的下方每侧注射3～5个点，每点2U。
6.2肌肉体积缩小（瘦脸、瘦小腿）
6.2.1咬肌注射瘦脸：由于咬肌肥大会导致下面部变宽，下面部曲线变方，俗称“国字”脸或“方形”脸，而我国人认为美的脸型是椭圆形（鹅蛋脸）或瓜子脸，尤其是女性。注射前需要先评估“方形”脸的成因，肉毒毒素注射仅适合由于肌肉肥大引起的，而由于脂肪堆积、骨骼突出或皮肤过度松弛下垂导致的效果不好。注射范围耳屏与口角连线下方1cm，下颌缘上方1cm，咬肌前后缘内侧各1cm的区域内注射，每侧3～5个点，注意分布均匀，每侧15～40U。注射时嘱其紧咬牙关，关键是注射咬肌的下半部分。注射要深，在肌肉内，针头与皮肤垂直。注射过于表浅或不均匀会导致局部肌纤维在咀嚼时异常突起。注射表浅还容易导致弥散到笑肌等肌肉，导致表情不自然。
6.2.2腓肠肌注射瘦腿：亚洲人的腓肠肌相对欧美人要肥大，而且小腿长度短，通过让腓肠肌废用性萎缩可以从视觉上让小腿变细、变修长。主要是针对腓肠肌的中部和侧面部分注射，可以将这两部分各分3个点注射，平均每个点8～10U，每侧50～60U。注射时垂直入针，肌肉内注射。
7肉毒毒素注射的相关不良反应及对策
A型肉毒毒素在美容适应证中的使用剂量一般在100U以下，是十分安全的，常见的不良事件都是短暂、轻微及可逆的。但出于美容目的的考虑，轻度的不良事件仍会对患者造成较大的困扰，因此，熟知相关不良事件的发生机制、预防及处理措施，尽可能减少不良事件的发生是十分必要。
7.1注射本身相关症状：注射本身可出现红斑、水肿、瘀斑、疼痛等不适。特别是眶周注射容易出现出血及瘀斑，注射前应避免服用影响凝血的药物，避开肉眼可见的血管。注射后压迫及冰敷均可有效减少出血及瘀斑的产生，对于产生的瘀斑可通过彩妆遮盖。注射后红斑及水肿的发生少且轻微，注射后冰敷，避免受热、饮酒、过度运动、日晒等導致血管扩张的情况可以加快症状消退。肉毒毒素注射的疼痛一般可以耐受，眶周注射疼痛相对明显，选择306或更细的针头，注射4～5个点后更换针头可避免针头变钝而导致的疼痛，注射时捏起皮肤可以减缓疼痛，必要时可提前使用麻醉软膏局部封包30～60min以减少注射导致的不适感。
7.2过敏反应及中和性抗体的产生：肉毒毒素作为一种异种蛋白，具有免疫源性，可能导致过敏反应，但现有的数据表明由肉毒毒素导致的过敏反应是十分罕见的。目前报道有少数轻微皮疹和2例患者出现严重的过敏性皮疹，并没有出现过敏性休克的病例。这种反应与肉毒毒素之间的关系并不确定。如果患者确实出现过敏反应，按药物过敏治疗原则处理，避免再次注射肉毒毒素。 大剂量、频繁地使用肉毒毒素可能导致特异性中和抗体的产生，当再次使用肉毒毒素时其疗效可能降低甚至丧失。这种情况大部分出现在因治疗目的高剂量使用肉毒毒素后，而在美容领域由于使用剂量小，非常罕见。单次治疗使用最低有效剂量并且尽可能地延长治疗间隔是防止产生中和抗体及保持肉毒毒素治疗长期有效的关键。
7.3肉毒毒素局部弥散引起的不良事件：肉毒毒素如果稀释过度、注射过量或者肌肉解剖不熟悉，导致肉毒毒素弥散至非靶向肌肉，引起非靶向肌肉麻痹会造成一系列并发症的发生，如：上睑下垂、眉下垂、复视、斜视等。此类并发症一般症状轻微、可逆，可随着肉毒毒素的药理作用消退而消退。选择合适的肉毒毒素稀释浓度，熟悉面部肌肉解剖，做到精准注射，注射后避免按摩、热敷等可减少此类并发症的发生。对于已经出现的非靶向肌肉麻痹，多数2～4周可以自行恢复。如上睑下垂影响工作和生活可以点α肾上腺素激动剂眼药水，通过刺激米肋氏肌，具有提睑作用，可以改善上睑下垂。
7.4系统性不良反应：肉毒毒素注射后的系统性症状多见头痛、发热、全身不适、疲倦、乏力、鼻咽炎、感冒样症状等。这一症状与肉毒毒素的关系并不确切，可能只与注射有关，而随着患者接受注射次数的增加，头痛的发生率也随之下降；其它并不确定的系统反应包括口干、眼睛发红、调节紊乱、胃肠道症状等，常发生在1周以内，持续时间约1周。
7.5肉毒毒素全身中毒：肉毒毒素全身中毒多是食物来源，正常情况下A型肉毒毒素在美容适应证中的使用剂量十分安全，不足以引起全身中毒症状。但是近年来，来源不正规的肉毒毒素产品在市面上流通，无法确定毒素浓度及效价，注射后出现严重全身中毒反应的报道屡见不鲜。症状一般出现在1～5d内，少数潜伏期可长达1～2周。轻者头晕、头痛、乏力、视物模糊、眼睑下垂，重者出现吞咽及发音困难、呼吸肌麻痹、尿潴留等严重的全身性不良反应，甚至导致患者死亡。患者一旦出现肉毒毒素中毒症状，明确肉毒毒素类型后尽早使用肉毒抗毒素是治疗关键，持续使用直到症状改善后逐渐减量停药。针对有吞咽困难或者呼吸困难的患者，还需做好营养及呼吸支持、避免呛咳窒息、预防肺部感染等对症支持治疗。
8肉毒毒素注射与其它医疗美容手段的联合治疗
肉毒毒素注射在非手术美容治疗中的地位是毋庸置疑的，但对于日益增加的美容需求来说仍有其局限性。肉毒毒素仅对动力性皱纹有效，而对皮肤弹性、质地改变而产生的静态性皱纹效果不理想。肉毒毒素能够注射的部位也有一定的限制，例如：眼周进行肉毒毒素注射后残余的下睑皱纹和眼袋加重等成为治疗上的棘手问题。因此，联合治疗对于许多患者是非常必要的，各种治疗方法可以扬长避短协同发挥作用，更好地解决面部各个区域不同层次的问题。肉毒毒素与填充注射、各种光电疗法结合治疗，越来越受到人们的重视。对于较浅的细纹，光电治疗可以刺激皮肤产生新胶原蛋白和重新排列，而肉毒毒素能使皮肤下方的肌肉张力降低，活动减少，能进一步促进新胶原的排列，并能减少瘢痕形成。因此，肉毒毒素可以增强及延长激光治疗的效果，起到相得益彰的作用。
8.1肉毒毒素注射联合光电治疗：肉毒毒素注射联合光电治疗比单独肉毒毒素注射疗效增强，患者满意度增高。有研究显示面部肉毒毒素注射联合IPL治疗雀斑，毛细血管扩张，毛孔和改善皮肤质地均相较于IPL单独应用效果更好。肉毒毒素注射联合铒激光用于眶周皱纹治疗，比单独使用铒激光效果明显。
8.2联合治疗方法
8.2.1剥脱性激光联合肉毒毒素注射：剥脱性激光光电治疗如可以产生不同层次的烧灼伤，会形成创口和结痂。在之后的一段时间内，组织会持续修复，新陈代谢率都是增快的。所以不建议在剥脱性激光光电设备，如：点阵射频，CO2点阵激光等治疗后立即进行肉毒毒素注射。建议剥脱类激光光电治疗后2周再进行肉毒毒素注射，或者肉毒毒素注射后2周～1个月再进行剥脱类激光治疗。
8.2.2非剥脱类激光联合肉毒毒素注射：非剥脱类激光治疗后皮肤一般不会破损，但是会有皮肤表面红肿，灼热，可以冷敷后再进行肉毒毒素注射，这样既可缓解灼热感，又可减少注射后的瘀青、红肿的副反应。但是射频、红外紧肤这类不能冷敷的光电治疗后，当天最好不要注射肉毒毒素，应间隔2周后再进行肉毒毒素注射治疗。
8.2.3肉毒毒素聯合填充物注射：肉毒毒素和透明质酸联合局部注射，可使真皮成纤维细胞数目增加，肉毒毒素还可以减少因肌肉活动对填充物的挤压，避免其移位或外渗；由于肌肉运动减少，填充物的吸收也减少，填充物维持时间更长。对于很深的静态皱纹，联合时用肉毒毒素和透明质酸效果会更好。先注射肉毒毒素舒展动力性皱纹，之后间隔2周左右再注射透明质酸，去除静态皱纹。如果是下颏填充注射，肉毒毒素可以松解颏肌，减少颏部皱褶，透明质酸注射可以丰下颏，注射肉毒毒素2周后注射填充透明质酸，可减少透明质酸用量并可延长透明质酸持效时间。如果同一部位同天治疗，建议以透明质酸先治疗，适度按摩塑形后再注射肉毒毒素，以避免按压引起的肉毒毒素异常弥散影响治疗效果。
总之，每种注射产品和微创美容技术都有其优势和缺陷，作为专业的医师，经常需要将注射美容技术常和光电项目联合，以满足患者更高的需求。在面部年轻化治疗中，首先要尊重患者的意愿和要求，其次要充分了解各种治疗手段之间的相互作用，权衡利弊，选择合适的联合方式和治疗时机，方能取得事半功倍的效果。
参与共识撰写专家：吴艳；陈向东；吴信峰；于波；毕鸣晔；方跃民；冯峥；富秋涛；李金茂；梁虹；林孟盈；刘斌；栾菁；沈征宇；孙秋宁；孙林潮；吴文育；许庆芳；严志；俞小虹；章伟；郑罡；邹菥；仲少敏；李恒进 （1北京大学第一医院；2上海交通大学医学院附属第九人民医院；3中国医学科学院皮肤病医院；4北京大学深圳医院；5无锡市人民医院；6北京微丽医疗美容诊所；7中国人民解放军总医院；8北京空军总医院；9中南大学湘雅医院；10武汉大学人民医院；11厦门长庚医院；12第四军医大学西京医院；13复旦大学附属华山医院；14北京协和医院；15西安蔻华医疗美容连锁；16中山大学附属第三医院；17武汉市第一医院；18杭州市第一人民医院；19上海市皮肤病医院；20东南大学附属徐州医院；21云南薇诺娜皮肤美容中心；*责任作者）
执笔者：吴艳