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【摘要】 目的：在气管切开MAC中，将局麻联合帕瑞昔布钠超前镇痛和右美托咪啶泵注与单纯局麻进行对比，对前者的麻醉效果进行评估。方法：ASAⅡ～Ⅲ级40例行气管切开手术的患者，按照随机数字表法将其分为镇痛组（局麻+帕瑞昔布钠右美托咪啶组）和对照组（单纯局麻组），每组20例。镇痛组切皮前30 min静注帕瑞昔布钠40 mg，同时微量泵持续静脉注射右美托咪啶1 ?g/kg（15 min内注射完毕），随后右美托咪啶0.4 ?g/（kg·h）持续泵注，观察并记录两组给药前（T0）、切皮时（T1）、深部手术操作（T2）、缝皮时（T3）4个时点患者的血压（SP、DP）、心率（HR），血氧饱和度（SpO2）和术中体动反应个数。结果：切开气管操作时，对照组与镇痛组比较，心率、血压、明显上升，体动个数明显增多，差异均有统计学意义（P<0.05），术中有62%的患者需要追加深部局部浸润麻醉。两组SpO2各时点比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：局麻联合帕瑞昔布钠超前镇痛和右美托咪啶泵注用于气管切开患者，镇静镇痛效果好，呼吸循环稳定。
【关键词】 帕瑞昔布钠； 超前镇痛； 右美托咪啶； 气管切开 ； 临床麻醉
气管切开术是切开颈段气管，放入气管导管，以解除喉源性呼吸困难，呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术[1]。传统的局麻下气管切开，清醒患者会有强烈的呛咳，昏迷患者更会有躁动反应，引起剧烈的呼吸循环波动。近年来监护麻醉（MAC）在临床麻醉工作中广泛应用，确保患者手术的舒适、安全以及诊断和治疗操作的顺利进行，成为“无痛医院”和“舒适医疗”的重要组成部分[2]。本研究通过帕瑞昔布钠超前镇痛和右美托咪啶泵注的联合应用，观察其镇静镇痛效应和血流动力学指标，从而探讨出气管切开MAC新的给药选择。
1 资料与方法
1.1 一般资料 经本院伦理委员会讨论并认可，选取2010年3月-2013年8月在本院行气管切开手术的40例患者，其中男18例，女22例，年龄20～65岁，ASAⅡ～Ⅲ级，无药物过敏史和心动过缓史。按照随机数字表法将其分为镇痛组（局麻+帕瑞昔布钠右美托咪啶组）和对照组（单纯局麻组），每组20例。其中镇痛组20例患者，平均（43.6±4.2）岁，平均体重（62.6±7.4）kg，平均手术持续时间（23.4±9.7）min；对照组20例患者，平均（44.1±5.2）岁，平均体重（63.3±6.9）kg，平均手术持续时间（22.3±10.1）min。两组患者性别、年龄、体重、手术持续时间等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法 所有患者入室后吸氧，多功能监护仪连续监测血压、心率、脉氧饱和度，开放静脉。局麻均用1%利多卡因注射液局部浸润。镇痛组切皮前30 min静推帕瑞昔布钠（商品名特耐，辉瑞公司生产，批号G48672）40 mg，同时微量注射泵持续静脉注射右美托咪啶（商品名艾贝宁，江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号13051434）1 μg/kg
（15 min内注射完毕），随后右美托咪啶0.4 μg/（kg·h）持续泵注至手术完成。
1.3 监测指标 观察并记录两组给药前（T0）、切皮时（T1）、深部手术操作（T2）、缝皮时（T3）4个时点患者的血压（SP、DP）、心率（HR），血氧饱和度（SpO2）和术中体动反应个数。HR低于50次/min，SpO2低于92%，MAP下降幅度大于30%为呼吸循环抑制有临床意义，必要时给予麻黄碱、阿托品处理，托下颌和麻醉机辅助呼吸。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计量资料经正态性检验后，采用方差分析。计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
镇痛组T1时点血压、心率与T0时点比较均明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05），对照组T1时点血压、心率与T0时点比较差异无统计学意义（P>0.05）。深部手术操作时（T2），对照组与镇痛组比较，心率、血压明显上升，体动个数也明显增多，差异均有统计学意义（P<0.05），术中需要追加深部局麻药的浸润。两组SpO2各时点比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
右美托咪啶是一种新型高选择α2肾上腺素受体激动剂，有一定的镇静、镇痛、抗交感作用，不抑制呼吸，镇静作用起始于脑干蓝斑，细胞膜超极化，降低蓝斑神经元的去极化速度，一种自然非动眼睡眠状态，唤醒系统功能依然存在。镇痛作用主要作用于脊髓背角的α2受体，右美镇静作用强，镇痛作用轻微[3-4]。研究表明，当个体清醒时，临床剂量范围内的右美托咪啶不能减轻疼痛反应，临床中当疼痛可能出现时，如果要用右美托咪啶，加上止痛药物似乎更有保障。联合应用帕瑞昔布钠是一种很好的选择，两种药物具有很强的互补性[5-6]。帕瑞昔布钠是抑制COX-2的非甾体抗炎药，减少炎性介质前列腺素的合成，具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，迅速透过血脑屏障，有效抑制痛觉超敏[7]。
神经元细胞膜上存在诸多与疼痛相关的受体，动物实验和临床试验表明，在伤害刺激之前进行镇痛干预可减弱或消除继发的疼痛（超前镇痛），深层组织的伤害性神经冲动可使脊髓兴奋性延长，这使得疼痛更加难以治疗，在伤害性刺激前给予镇痛药可防止过度兴奋，这样镇痛效果更加满意，现提倡多模式镇痛的理念，不同药物，不同途径联合用药，取长补短，作用于疼痛机制的各个环节，可以取得持续预防外周和中枢敏化的增高，从而达到巧镇痛的目的[8]。
本研究发现，在深部操作时镇痛组均未实施浸润麻醉，对照组有62%的患者实施了局部浸润麻醉，对照组与镇痛组比较，血压、心率、体动个数明显增加（P<0.05），这表明局麻联合帕瑞昔布钠超前镇痛和右美托咪啶泵注能有效地抑制深部操作造成的直接伤害刺激所引起的中枢和外周敏化，镇静镇痛相结合，单纯局麻达不到这个目的。但值得注意的，由于右美托咪啶存在对与心血管系统的影响，在使用该药时，右美托咪啶给药时间至少10 min，以防快速给药直接激活血管平滑肌内A2BAR，血管收缩导致血压升高、心率减慢，需密切观察[9-10]。 参考文献
[1]陈宏礼，侯跃东，杨绍忠.静注右美托咪啶对喉癌患者气管切开插管过程中应激反应的影响[J].山东医药，2012，52（46）：64-66.
[2]董迎春，苏荣祥，吴蔚媚，等.监测麻醉管理在经皮扩张气管切开术中的临床应用[J].华西口腔医学杂志，2011，29（6）：626-628.
[3]李民，张利萍，吴新民.右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展[J].中国临床药理学杂志，2007，23（6）：466-470.
[4] lam S W，Alexander E.Dexmedetomidine use in critical care[J].AACN Adv Cril Care，2008，19（2）：113-120.
[5]尚宇，康万军，李悦，等.预注右美托咪啶用于喉显微手术麻醉的临床研究[J].临床麻醉杂志，2010，26（5）：385-387.
[6] Hofer S，Steppan J，Wagner T，et al.Central sympatholytics prolong survival in experimental sepsis[J].Crit Care，2009，13（1）：R11.
[7] Elseify Z A，El-Khattab S O，Khattab A M，et al.Combined parecoxib and IV paracetamol provides additional analgesic effect with better postoperative satisfaction in patients undergoing anterior cruciate ligament reconstruction[J].Saudi J Anaesth，2011，5（1）：45.
[8]吴新民，岳云，张利萍，等.术后镇痛中帕瑞昔布钠对吗啡的节俭作用和安全性[J].中华麻醉学杂志，2007，27（1）：7-10.
[9]胡宪文，张野，孔令锁，等.不同剂量右美托咪啶抑制气管插管诱发患者心血管反应效应的比较[J].中华麻醉学杂志，2010，30（11）：1304-1306.
[10] Schlichter R A.Dexmedetomidine is an excellent agent for sedation status-post lung transplant[J].J Clin Anesth，2010，22（1）：1-2.
（收稿日期：2013-09-27） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 帕瑞昔布钠； 超前镇痛； 右美托咪啶； 气管切开 ； 临床麻醉
气管切开术是切开颈段气管，放入气管导管，以解除喉源性呼吸困难，呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术[1]。传统的局麻下气管切开，清醒患者会有强烈的呛咳，昏迷患者更会有躁动反应，引起剧烈的呼吸循环波动。近年来监护麻醉（MAC）在临床麻醉工作中广泛应用，确保患者手术的舒适、安全以及诊断和治疗操作的顺利进行，成为“无痛医院”和“舒适医疗”的重要组成部分[2]。本研究通过帕瑞昔布钠超前镇痛和右美托咪啶泵注的联合应用，观察其镇静镇痛效应和血流动力学指标，从而探讨出气管切开MAC新的给药选择。
1 资料与方法
1.1 一般资料 经本院伦理委员会讨论并认可，选取2010年3月-2013年8月在本院行气管切开手术的40例患者，其中男18例，女22例，年龄20～65岁，ASAⅡ～Ⅲ级，无药物过敏史和心动过缓史。按照随机数字表法将其分为镇痛组（局麻+帕瑞昔布钠右美托咪啶组）和对照组（单纯局麻组），每组20例。其中镇痛组20例患者，平均（43.6±4.2）岁，平均体重（62.6±7.4）kg，平均手术持续时间（23.4±9.7）min；对照组20例患者，平均（44.1±5.2）岁，平均体重（63.3±6.9）kg，平均手术持续时间（22.3±10.1）min。两组患者性别、年龄、体重、手术持续时间等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法 所有患者入室后吸氧，多功能监护仪连续监测血压、心率、脉氧饱和度，开放静脉。局麻均用1%利多卡因注射液局部浸润。镇痛组切皮前30 min静推帕瑞昔布钠（商品名特耐，辉瑞公司生产，批号G48672）40 mg，同时微量注射泵持续静脉注射右美托咪啶（商品名艾贝宁，江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号13051434）1 μg/kg
（15 min内注射完毕），随后右美托咪啶0.4 μg/（kg·h）持续泵注至手术完成。
1.3 监测指标 观察并记录两组给药前（T0）、切皮时（T1）、深部手术操作（T2）、缝皮时（T3）4个时点患者的血压（SP、DP）、心率（HR），血氧饱和度（SpO2）和术中体动反应个数。HR低于50次/min，SpO2低于92%，MAP下降幅度大于30%为呼吸循环抑制有临床意义，必要时给予麻黄碱、阿托品处理，托下颌和麻醉机辅助呼吸。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计量资料经正态性检验后，采用方差分析。计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
镇痛组T1时点血压、心率与T0时点比较均明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05），对照组T1时点血压、心率与T0时点比较差异无统计学意义（P>0.05）。深部手术操作时（T2），对照组与镇痛组比较，心率、血压明显上升，体动个数也明显增多，差异均有统计学意义（P<0.05），术中需要追加深部局麻药的浸润。两组SpO2各时点比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
右美托咪啶是一种新型高选择α2肾上腺素受体激动剂，有一定的镇静、镇痛、抗交感作用，不抑制呼吸，镇静作用起始于脑干蓝斑，细胞膜超极化，降低蓝斑神经元的去极化速度，一种自然非动眼睡眠状态，唤醒系统功能依然存在。镇痛作用主要作用于脊髓背角的α2受体，右美镇静作用强，镇痛作用轻微[3-4]。研究表明，当个体清醒时，临床剂量范围内的右美托咪啶不能减轻疼痛反应，临床中当疼痛可能出现时，如果要用右美托咪啶，加上止痛药物似乎更有保障。联合应用帕瑞昔布钠是一种很好的选择，两种药物具有很强的互补性[5-6]。帕瑞昔布钠是抑制COX-2的非甾体抗炎药，减少炎性介质前列腺素的合成，具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，迅速透过血脑屏障，有效抑制痛觉超敏[7]。
神经元细胞膜上存在诸多与疼痛相关的受体，动物实验和临床试验表明，在伤害刺激之前进行镇痛干预可减弱或消除继发的疼痛（超前镇痛），深层组织的伤害性神经冲动可使脊髓兴奋性延长，这使得疼痛更加难以治疗，在伤害性刺激前给予镇痛药可防止过度兴奋，这样镇痛效果更加满意，现提倡多模式镇痛的理念，不同药物，不同途径联合用药，取长补短，作用于疼痛机制的各个环节，可以取得持续预防外周和中枢敏化的增高，从而达到巧镇痛的目的[8]。
本研究发现，在深部操作时镇痛组均未实施浸润麻醉，对照组有62%的患者实施了局部浸润麻醉，对照组与镇痛组比较，血压、心率、体动个数明显增加（P<0.05），这表明局麻联合帕瑞昔布钠超前镇痛和右美托咪啶泵注能有效地抑制深部操作造成的直接伤害刺激所引起的中枢和外周敏化，镇静镇痛相结合，单纯局麻达不到这个目的。但值得注意的，由于右美托咪啶存在对与心血管系统的影响，在使用该药时，右美托咪啶给药时间至少10 min，以防快速给药直接激活血管平滑肌内A2BAR，血管收缩导致血压升高、心率减慢，需密切观察[9-10]。 参考文献
[1]陈宏礼，侯跃东，杨绍忠.静注右美托咪啶对喉癌患者气管切开插管过程中应激反应的影响[J].山东医药，2012，52（46）：64-66.
[2]董迎春，苏荣祥，吴蔚媚，等.监测麻醉管理在经皮扩张气管切开术中的临床应用[J].华西口腔医学杂志，2011，29（6）：626-628.
[3]李民，张利萍，吴新民.右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展[J].中国临床药理学杂志，2007，23（6）：466-470.
[4] lam S W，Alexander E.Dexmedetomidine use in critical care[J].AACN Adv Cril Care，2008，19（2）：113-120.
[5]尚宇，康万军，李悦，等.预注右美托咪啶用于喉显微手术麻醉的临床研究[J].临床麻醉杂志，2010，26（5）：385-387.
[6] Hofer S，Steppan J，Wagner T，et al.Central sympatholytics prolong survival in experimental sepsis[J].Crit Care，2009，13（1）：R11.
[7] Elseify Z A，El-Khattab S O，Khattab A M，et al.Combined parecoxib and IV paracetamol provides additional analgesic effect with better postoperative satisfaction in patients undergoing anterior cruciate ligament reconstruction[J].Saudi J Anaesth，2011，5（1）：45.
[8]吴新民，岳云，张利萍，等.术后镇痛中帕瑞昔布钠对吗啡的节俭作用和安全性[J].中华麻醉学杂志，2007，27（1）：7-10.
[9]胡宪文，张野，孔令锁，等.不同剂量右美托咪啶抑制气管插管诱发患者心血管反应效应的比较[J].中华麻醉学杂志，2010，30（11）：1304-1306.
[10] Schlichter R A.Dexmedetomidine is an excellent agent for sedation status-post lung transplant[J].J Clin Anesth，2010，22（1）：1-2.
（收稿日期：2013-09-27） （本文编辑：欧丽）