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[摘要]目的：观察不同时间艾灸对颈型颈椎病（中医辨证风寒湿证）疗效的影响。方法：将所得病例分为午前组、正午组和午后组，分别于辰时（7：00-9：00）、午时（11：00-13：00）、申时（1 5：00-17：00）温和灸双侧大椎、双侧颈百劳及大椎穴，每周2次，共治疗10次。治疗结束时进行疗效评定及观察NPQ颈痛量表评分。结果：午前组的有效率为89.27%、正午组的有效率为93.33%，午后组的有效率为96.55%。结论：艾灸治疗风寒湿证的颈型颈椎病疗效显著，不同时间施灸对颈椎病的疗效相当。
[关键词]颈椎病；艾灸；时间医学
[中图分类号]R245.81
[文献标识码]A
[文章编号]1672-5018（2017）01-010-02
“因时制宜”是中医治病的一个重要原则，《素问·八正神明论》日“因天时而调血气”、“以日之寒温，月之盛衰，四时气之浮沉，参伍相合而调之”。告诫医者治病必须考虑人与自然界节律变化而施治。《灵枢·卫气行》曰“谨候其时，病可与其失时反候者，百病不治”。崔慧娟根据时间医学原理，以正午服用“桂枝汤”治疗发热患者，效果明显。乔新等以“八正散”加味治疗120例膀胱湿热症患者，按时辰用药（申时连服2次）较非择时用药，治愈率提高了73.33%，疗程缩短了7.62d，证实了择时用药的科学性。
孙思邈在《千金方》里记载“正午以后乃可灸，谓阴气未至，灸无不着，午前平旦谷气虚，令人癫眩，不可针灸。”意思是午后阴气尚未到来，所以施灸效果好。此外，关于时间医学的研究近年来日益增多。本研究从颈椎病人手，选择临床常见的颈型颈椎病并筛选最适合艾灸治疗的中医辨证属风寒湿证的病例，观察不同时间施灸对颈椎病疗效的影响，从而在艾灸治疗颈椎病上给予时间上的选择建议。
1.研究对象
1.1病例来源病例主要来源于居住在大学城的大学生及教师，以颈痛为主诉并严格按照纳入标准及排除标准纳入病例。
1.2診断标准
1.2.1颈型颈椎病的西医诊断标准颈部、肩部及枕部疼痛，头颈部活动因疼痛而受限制。颈肌紧张，有压痛点，头颅活动受限。x线片上显示颈椎曲度改变，动力摄片后可显示椎间关节不稳与松动，由于肌痉挛头偏歪，侧位x线片上出现推体后缘一部分重影，小关节也呈部分重影。（西医诊断标准来自《临床诊疗指南疼痛学分册》，中华医学会编著，人民卫生出版，2007：98-9）
1.2.2风寒湿证型的中医诊断标准颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。（中医诊断标准参考1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1-001.9《中医病证诊断疗效标准》）
1.3纳入标准
1.3.1符合颈型颈椎病的西医诊断标准以及风寒湿证的中医诊断标准。
1.3.2居住在广州大学城的大学教师、学生。
1.3.3纳入时VAS（视觉模拟评分）>3分。
1.3.4理解并签署知情同意书
1.4排除标准
1.4.1急性外伤性椎间盘突出或颈椎先天畸形者、脊髓型、椎动脉型、神经根型、混合型颈椎病患者。合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等疾病。
1.4.2精神病患者。
1.4.3目前正在使用颈椎病其他治疗的患者（药物或非药物）。
1.4.4近三个月接受过颈椎病针灸治疗者。
严格按照标准于2016年6月-11月共招募90名颈椎病患者作为研究对象，年龄18-51岁。利用随机方法将患者分为三组，三组的年龄、性别、治疗前的VAS评分及NPQ量表评分等基本资料如下，经t检验，三组的平均年龄、性别、治疗前的VAS评分及NPQ量表评分等基本资料比较差异无统计学意义（p>0.05），组间具有可比性。
2.研究方法
2.1治疗方法
2.1.1午前组
2.1.1.1取穴双侧颈百劳穴、双侧肩中俞以及大椎穴。穴位定位参照全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材《经络腧穴学》；穴位来源于十一五国家科技支撑计划针灸诊疗方案和评价研究重点项目《不同针灸方法治疗颈椎病颈痛优化方案的临床研究》的研究成果。
2.1.1.2取材采用南阳绿莹艾草生物制品有限公司生产的巢元方甲级三年陈艾条。
2.1.1.3体位及环境艾灸时取俯卧位，操作环境于室内，室内空气流通。
2.1.1.4具体操作将艾条的一端点燃，对准灸穴，约距离皮肤2-3cm，使患者局部有温热感而无明显灼痛，每穴灸约5分钟，至皮肤红晕潮湿为度。每周治疗2次，两次治疗时间间隔24小时以上，要求5周内完成10次治疗。
2.1.1.5操作时间于7：00-9：00完成操作。
2.1.2正午组操作时间为11：00-13：00，余与午前组相同。
2.1.3午后组操作时间为15：00-17：00，余与午前组相同。
3.疗效观察
3.1观察指标患者自身感觉及NorthwickPark（NPQ）颈痛量表。
3.2疗效标准
3.2.1治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。
3.2.2好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。
3.2.3未愈：症状无改善。
3.3统计学方法数据采用SPSSl7.0软件进行统计学处理，计量资料以均数加减标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用X2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。 4结果分析
4.1病例完成脱落、剔除情况本研究符合纳入标准的90名患者当中，午前组脱落2例，午后组脱落1例，共完成87例（96.67%），其中午前组28例，正午组30例，午后组29例。3例脱落患者均由于上课冲突及工作原因无法完成治疗。
4.2三组患者的临床疗效比较午前组的有效率为89.27%、正午组的有效率为93.33%、午后组的有效率为96.55%，经x2检验，三组患者的临床疗效比较有效率与未愈情况的构成比较无统计学意义（P>0.05），提示三组患者治疗结束时有效率相当。
治疗前后NPQ颈痛量表评分显示，三组患者在治疗后NPQ评分与治疗前相比有所下降。组内治疗前后NPQ评分经配对样板T检验，三组患者治疗后的NPQ得分较治疗前差异有显著统计学意义（P<0.01）。
5.讨论与展望
百劳穴为经外奇穴，毗邻足太阳膀胱经和督脉，艾灸百劳穴，可以通过调节全身脏腑经络气血，平衡阴阳；大椎为手足三阳督脉之会，灸之可调理督脉，有振奋阳气、清热解表之功；肩中俞是手太阳小肠经分布于颈肩部输穴，灸之可调理局部气血运行。诸穴配合，能祛风解表、舒筋通络、活血止痛，通过调节全身脏腑经络气血从而达到阴阳平衡、治疗疾病的作用。本实验证明，选择此穴组治疗颈椎病的效果良好，值得临床推广使用。
艾灸具有温通经脉、行气活血的作用，颈椎病颈痛主要原因之一为经络不通，气血运行不畅，不通则痛，因此艾灸在治疗颈椎病上具有良好的临床效果。黄凯裕的研究表明，艾灸所产生的局部热刺激效应对机体的生物学包括局部效应和全身效应。其中局部效应又包括皮肤、肌肉、关节和浅表血管等方面；全身效应又包括免疫反应和生物活性物质。局部热刺激促进运动疲劳或损伤肌肉、关节的恢复。热刺激触发局部肌肉组织反应，增强肌肉的承受力，促进肌肉细胞的自我保护。局部热刺激能促进一氧化氮（NO）从血管内皮细胞释放，血液中NO含量增加，血管平滑肌放松，血管舒张。因此，艾灸颈部周围穴位能使该处肌肉放松，达到治疗的目的。
时间医学具有整体性节律性的特点节律性表现在人体生命活动与自然界具有同步节律。而中医时间病理学体现在自然界之变异与人体发病及变化时间之间的关系。《素问·脏气法时论》日“肝病者，平旦慧，下哺甚，仪半静”，“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”，“脾病者，口吠慧，日出甚，下哺静”“肺病者，日甫慧，日中盛，夜半静”，“肾病者，夜半慧，四季拱，日甫静”。这体现了疾病变化的时间特点，因此掌握这种特点对于疾病的治疗具有深刻的意义。如《伤寒论》曰：“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”说明在发作有时间节律性的疾病上，时间医学治疗疾病具有重要的意义。
本实验中，各组的临床疗效无统计学意义可能原因有：一、选取的患者发病无时间节律型。二、未纳入颈椎病全部中医证型。三、疗效评价主要取决于患者的主观感受，没有客观的指标，因此容易造成偏倚。影响观察结果。
同时，由于时间、经费的影响，本研究收集样本有限。今后，可选择疼痛具有明显时间特点的病例进行观察，进一步规范临床试验方法，规范观察指标，进行大样本、多中心的随机对照临床试验，并建立长期随访，对本研究的远期疗效做进一步研究，为临床提供一定的指导。
[关键词]颈椎病；艾灸；时间医学
[中图分类号]R245.81
[文献标识码]A
[文章编号]1672-5018（2017）01-010-02
“因时制宜”是中医治病的一个重要原则，《素问·八正神明论》日“因天时而调血气”、“以日之寒温，月之盛衰，四时气之浮沉，参伍相合而调之”。告诫医者治病必须考虑人与自然界节律变化而施治。《灵枢·卫气行》曰“谨候其时，病可与其失时反候者，百病不治”。崔慧娟根据时间医学原理，以正午服用“桂枝汤”治疗发热患者，效果明显。乔新等以“八正散”加味治疗120例膀胱湿热症患者，按时辰用药（申时连服2次）较非择时用药，治愈率提高了73.33%，疗程缩短了7.62d，证实了择时用药的科学性。
孙思邈在《千金方》里记载“正午以后乃可灸，谓阴气未至，灸无不着，午前平旦谷气虚，令人癫眩，不可针灸。”意思是午后阴气尚未到来，所以施灸效果好。此外，关于时间医学的研究近年来日益增多。本研究从颈椎病人手，选择临床常见的颈型颈椎病并筛选最适合艾灸治疗的中医辨证属风寒湿证的病例，观察不同时间施灸对颈椎病疗效的影响，从而在艾灸治疗颈椎病上给予时间上的选择建议。
1.研究对象
1.1病例来源病例主要来源于居住在大学城的大学生及教师，以颈痛为主诉并严格按照纳入标准及排除标准纳入病例。
1.2診断标准
1.2.1颈型颈椎病的西医诊断标准颈部、肩部及枕部疼痛，头颈部活动因疼痛而受限制。颈肌紧张，有压痛点，头颅活动受限。x线片上显示颈椎曲度改变，动力摄片后可显示椎间关节不稳与松动，由于肌痉挛头偏歪，侧位x线片上出现推体后缘一部分重影，小关节也呈部分重影。（西医诊断标准来自《临床诊疗指南疼痛学分册》，中华医学会编著，人民卫生出版，2007：98-9）
1.2.2风寒湿证型的中医诊断标准颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。（中医诊断标准参考1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1-001.9《中医病证诊断疗效标准》）
1.3纳入标准
1.3.1符合颈型颈椎病的西医诊断标准以及风寒湿证的中医诊断标准。
1.3.2居住在广州大学城的大学教师、学生。
1.3.3纳入时VAS（视觉模拟评分）>3分。
1.3.4理解并签署知情同意书
1.4排除标准
1.4.1急性外伤性椎间盘突出或颈椎先天畸形者、脊髓型、椎动脉型、神经根型、混合型颈椎病患者。合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等疾病。
1.4.2精神病患者。
1.4.3目前正在使用颈椎病其他治疗的患者（药物或非药物）。
1.4.4近三个月接受过颈椎病针灸治疗者。
严格按照标准于2016年6月-11月共招募90名颈椎病患者作为研究对象，年龄18-51岁。利用随机方法将患者分为三组，三组的年龄、性别、治疗前的VAS评分及NPQ量表评分等基本资料如下，经t检验，三组的平均年龄、性别、治疗前的VAS评分及NPQ量表评分等基本资料比较差异无统计学意义（p>0.05），组间具有可比性。
2.研究方法
2.1治疗方法
2.1.1午前组
2.1.1.1取穴双侧颈百劳穴、双侧肩中俞以及大椎穴。穴位定位参照全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材《经络腧穴学》；穴位来源于十一五国家科技支撑计划针灸诊疗方案和评价研究重点项目《不同针灸方法治疗颈椎病颈痛优化方案的临床研究》的研究成果。
2.1.1.2取材采用南阳绿莹艾草生物制品有限公司生产的巢元方甲级三年陈艾条。
2.1.1.3体位及环境艾灸时取俯卧位，操作环境于室内，室内空气流通。
2.1.1.4具体操作将艾条的一端点燃，对准灸穴，约距离皮肤2-3cm，使患者局部有温热感而无明显灼痛，每穴灸约5分钟，至皮肤红晕潮湿为度。每周治疗2次，两次治疗时间间隔24小时以上，要求5周内完成10次治疗。
2.1.1.5操作时间于7：00-9：00完成操作。
2.1.2正午组操作时间为11：00-13：00，余与午前组相同。
2.1.3午后组操作时间为15：00-17：00，余与午前组相同。
3.疗效观察
3.1观察指标患者自身感觉及NorthwickPark（NPQ）颈痛量表。
3.2疗效标准
3.2.1治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。
3.2.2好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。
3.2.3未愈：症状无改善。
3.3统计学方法数据采用SPSSl7.0软件进行统计学处理，计量资料以均数加减标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用X2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。 4结果分析
4.1病例完成脱落、剔除情况本研究符合纳入标准的90名患者当中，午前组脱落2例，午后组脱落1例，共完成87例（96.67%），其中午前组28例，正午组30例，午后组29例。3例脱落患者均由于上课冲突及工作原因无法完成治疗。
4.2三组患者的临床疗效比较午前组的有效率为89.27%、正午组的有效率为93.33%、午后组的有效率为96.55%，经x2检验，三组患者的临床疗效比较有效率与未愈情况的构成比较无统计学意义（P>0.05），提示三组患者治疗结束时有效率相当。
治疗前后NPQ颈痛量表评分显示，三组患者在治疗后NPQ评分与治疗前相比有所下降。组内治疗前后NPQ评分经配对样板T检验，三组患者治疗后的NPQ得分较治疗前差异有显著统计学意义（P<0.01）。
5.讨论与展望
百劳穴为经外奇穴，毗邻足太阳膀胱经和督脉，艾灸百劳穴，可以通过调节全身脏腑经络气血，平衡阴阳；大椎为手足三阳督脉之会，灸之可调理督脉，有振奋阳气、清热解表之功；肩中俞是手太阳小肠经分布于颈肩部输穴，灸之可调理局部气血运行。诸穴配合，能祛风解表、舒筋通络、活血止痛，通过调节全身脏腑经络气血从而达到阴阳平衡、治疗疾病的作用。本实验证明，选择此穴组治疗颈椎病的效果良好，值得临床推广使用。
艾灸具有温通经脉、行气活血的作用，颈椎病颈痛主要原因之一为经络不通，气血运行不畅，不通则痛，因此艾灸在治疗颈椎病上具有良好的临床效果。黄凯裕的研究表明，艾灸所产生的局部热刺激效应对机体的生物学包括局部效应和全身效应。其中局部效应又包括皮肤、肌肉、关节和浅表血管等方面；全身效应又包括免疫反应和生物活性物质。局部热刺激促进运动疲劳或损伤肌肉、关节的恢复。热刺激触发局部肌肉组织反应，增强肌肉的承受力，促进肌肉细胞的自我保护。局部热刺激能促进一氧化氮（NO）从血管内皮细胞释放，血液中NO含量增加，血管平滑肌放松，血管舒张。因此，艾灸颈部周围穴位能使该处肌肉放松，达到治疗的目的。
时间医学具有整体性节律性的特点节律性表现在人体生命活动与自然界具有同步节律。而中医时间病理学体现在自然界之变异与人体发病及变化时间之间的关系。《素问·脏气法时论》日“肝病者，平旦慧，下哺甚，仪半静”，“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”，“脾病者，口吠慧，日出甚，下哺静”“肺病者，日甫慧，日中盛，夜半静”，“肾病者，夜半慧，四季拱，日甫静”。这体现了疾病变化的时间特点，因此掌握这种特点对于疾病的治疗具有深刻的意义。如《伤寒论》曰：“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”说明在发作有时间节律性的疾病上，时间医学治疗疾病具有重要的意义。
本实验中，各组的临床疗效无统计学意义可能原因有：一、选取的患者发病无时间节律型。二、未纳入颈椎病全部中医证型。三、疗效评价主要取决于患者的主观感受，没有客观的指标，因此容易造成偏倚。影响观察结果。
同时，由于时间、经费的影响，本研究收集样本有限。今后，可选择疼痛具有明显时间特点的病例进行观察，进一步规范临床试验方法，规范观察指标，进行大样本、多中心的随机对照临床试验，并建立长期随访，对本研究的远期疗效做进一步研究，为临床提供一定的指导。