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【摘要】 目的 探讨肺炎克雷伯菌的耐药特点，为临床使用抗菌药物提供参考。
方法 从2008年1月至2010年12月间，对肺炎克雷伯菌临床分离株应用法国生物梅里埃公司ATB Expression系统进行细菌鉴定和耐药性测定，产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株的鉴定采用复合纸片表型确证法。结果 509株肺炎克雷伯菌中，产ESBLs138株，检出率为27.1%。产ESBLs菌株在20种抗菌药物试验中，除对美罗培南和亚胺培南全部敏感以外，对其它药物的耐药率为8.7%~100%，且呈多重耐药。除美罗培南、亚胺培南、阿莫西林、替卡西林外，对其他药物产ESBLs菌株耐药率明显高于非产ESBLs菌株（P＜0.05或＜0.01）。结论 产ESBLs肺炎克雷伯菌耐药十分严重，临床上宜尽量避免使用广谱β-内酰胺酶类抗菌药物，以减少ESBLs菌株产生，对产ESBLs菌株重症感染者首选美罗培南或亚胺培南治疗，轻症感染者根据药敏结果选择抗菌药物，严防产ESBLs菌株的播散。
【关键词】 医院感染；肺炎克雷伯菌；β-内酰胺酶类；抗药性；抗菌药物
文章编号：1003-1383(2011)05-0592-03 中图分类号：R 378.996 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.05.022
肺炎克雷伯菌是医院感染中常见的革兰氏阴性杆菌。随着第3、4代头孢菌素在临床上的广泛应用，肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum β-lactam ases， ESBLs)菌株的分离率急剧增加［1，2］，导致该细菌对新一代β-内酰胺类药物耐药，给临床治疗 带来了极大困难。为了解我院肺炎克雷伯菌的耐药特点，我们对本院2008年1月至2010年12月从临床标本分离的肺炎克雷伯菌进行ESBLs检测和药敏试验，并对结果统计分析，现报告如下。
材料与方法
1.菌株来源 收集2008 年1月至2010年12 月本院各种临床标本中分离培养所得的肺炎克雷伯菌509株，分别为来自痰液等下呼吸道标本357株 (70.1%)、血液43株(8.5%)、分泌物40株(7.9%)、尿液34株(6.7%)、引流液20株(3.9%)、其它15株（2.9%）。
2.细菌鉴定及药敏试验 用法国生物梅里埃ATB Expression系统。鉴定及药敏板均为配套产品。药敏结果参照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）2005版进行判断。质控菌为大肠埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌AT CC700603（由卫生部临床检验中心提供）进行质量控制。
3.产ESBLs菌株检测 按美国临床实验室标准化协会( Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI) 规定的表型确证试验(纸片增强法)［3］。
4.统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，组间率的比较用χ2 检验，P＜0.05有统计学意义。
结果
1.产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出率 临床分离的非重复肺炎克雷伯菌509株中，产ESBLs 肺炎克雷伯菌为138株，总检出率为27.1%，痰等下呼吸道标本检出率为30.8%(110/357)，无论是肺炎克雷伯菌总检出率还是产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率都是以痰等下呼吸道标本最多。见表1。
2.肺炎克雷伯菌的耐药情况 无论是产或非产ESBLs肺炎克雷伯菌对美罗培南和亚胺培南全部敏感。对其他18种抗菌药物中，产ESBLs肺炎克雷伯菌对阿莫西林、替卡西林、哌拉西林、头孢噻吩、头孢呋新、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟全部耐药；对环丙沙星和复方新诺明的耐药率各为93.5%和98.5%；对氨基糖苷类的庆大霉素和妥布霉素耐药率高达70%以上，而阿米卡星和奈替米星均在30%以下。非产ESBLs菌株除阿莫西林和替卡西林外，对其他16种药物耐药率均在30%以下。两者进行对比，除对阿莫西林和替卡西林的耐药率两组之间无统计学意义外（P＞0.05），对其余抗菌药物产ESBLs菌株的耐药率明显高于非产ESBLs菌株(P＜0.05或＜0.01) 。见表2。
讨论
肺炎克雷伯菌是引起医院内各类感染最常见病原菌之一， 可引起多种感染，是下呼吸道、泌尿道以及血源感染的重要病原菌。本文资料结果表明，509株菌株中，来自痰等下呼吸道标本为357株，占70.1%，这与有关文献报道的结果一致［4，5］；从各种标本检出的产ESBLs菌株比例可知，痰等下呼吸道标本所占比例最高，表明肺炎克雷伯菌尤其是产ESBLs 肺炎克雷伯菌引起的医院感染仍以呼吸道为主。医院内呼吸道感染的肺炎克雷伯菌主要来源于患者自身口咽部定植的肺炎克雷伯菌， 在各种因素破坏口咽部正常定植的菌群后进入呼吸道导致感染。提示临床医护人员应加强对患者呼吸道的护理和监控，有效地控制医院感染的发生。
肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药的最主要机制是产生ESBLs。本组资料结果显示，分离的临床菌株中产ESBLs检出率为27.1%，与蒋述科等［5］、陈梅莉等［6］分别报道的24.32%和30.45%相近。低于卓超等人［4］、李振江等［7］分别报道的41.4%和39.8%。说明肺炎克雷伯菌产ESBLs有明显的地区或医院差别，这可能与各地区或医院的抗菌药物使用情况不同有关。
由表2 耐药测定结果显示，产ESBLs肺炎克雷伯菌的耐药率相当高，产ESBLs菌株的耐药率普遍高于不产ESBLs菌株。除亚胺培南、美罗培南敏感外，其他抗菌药物均呈现出较为普遍的耐药性，并明显呈多重耐药表型特征，表现为对青霉素类、头孢菌素类、单环β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮和磺胺类普遍耐药，引起其多重耐药现象的原因与编码ESBLs的质粒常同时携带氨基糖苷类、喹诺酮类和磺胺类等耐药基因有关［8］。药敏结果提示亚胺培南、美罗培南是治疗产ESBLs肺炎克雷伯菌感染的最有效药物。此外，本文结果尚显示哌拉西林/他唑巴坦耐药率也只有8.7%，说明新型β-内酰酶抑制剂他唑巴坦能提高产ESBLs 菌对β-内酰胺类抗菌药物的敏感性，氨基糖苷类药物阿米卡星耐药率为18.1%，具有较好的敏感性，此两药可作为次选药物。
ESBLs肺炎克雷伯菌是引起医院感染的重要病原菌，容易引起医院感染的暴发流行［9］，为了预防和减少ESBLs肺炎克雷伯菌医院感染的发生，应加强对产ESBLs 菌株的监测， 对产ESBLs肺炎克雷伯菌重症感染者，应首选以亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素， 对轻症感染者根据药敏结果选择如哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等敏感药物进行治疗，控制肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株的扩散。
参考文献
［1］Siebor E，Pechinot A，Duez JM，et al. One new LEN enzyme and two new OKP enzymes in Klebsiella pneumo niae clinical isolates and proposed nomenclature for chromosomal beta-lactamases of this speies［J］.Antimicrob Agents Chemother，2005，49(7):3097-3098.
［2］Giamarellou H. Multidrug resistance in Gram-negative bacteria that produce extended-spectrum beta-lactamases(ESBLs)［J］.Clin Microbiol Infect，2005，11(Suppl 4):1-16.
［3］ Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibilitytesting［S］.M1002S16. CLSI，2006.
［4］卓 超，苏丹虹，倪语星，等. 2009年中国CHINET大肠埃希菌和克雷伯菌属细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2010，10 (6)：430-435.
［5］陈梅莉，唐志华，肖幸丰. 2009年肺炎克雷伯菌的分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（1）：152-153.
［6］ 蒋述科，徐镛男，张 云，等.医院临床标本中肺炎克雷伯菌分布及耐药性分析［J］.中国感染控制杂志，2008，7(5)：350-352.
［7］李振江，孙长贵，曾贤明，等.肺炎克雷伯菌医院感染监测及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志,2007，17（6）：737-739.
［8］Coque TM，Baquero F，Canton R.Increasing prevalence of ESBL-producing Enterobacteriaceae in Europe［J］.Euro Surveill，2008，13(47):19044-19051.
［9］姚正周，范秋莲，陈国伍，等.产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌医院感染与耐药表型分析［J］.中华医院感染学杂志，2004，14（6）：684-685.
(收稿日期：2011-06-17 修回日期：2011-08-29)
(编辑：潘明志)
方法 从2008年1月至2010年12月间，对肺炎克雷伯菌临床分离株应用法国生物梅里埃公司ATB Expression系统进行细菌鉴定和耐药性测定，产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株的鉴定采用复合纸片表型确证法。结果 509株肺炎克雷伯菌中，产ESBLs138株，检出率为27.1%。产ESBLs菌株在20种抗菌药物试验中，除对美罗培南和亚胺培南全部敏感以外，对其它药物的耐药率为8.7%~100%，且呈多重耐药。除美罗培南、亚胺培南、阿莫西林、替卡西林外，对其他药物产ESBLs菌株耐药率明显高于非产ESBLs菌株（P＜0.05或＜0.01）。结论 产ESBLs肺炎克雷伯菌耐药十分严重，临床上宜尽量避免使用广谱β-内酰胺酶类抗菌药物，以减少ESBLs菌株产生，对产ESBLs菌株重症感染者首选美罗培南或亚胺培南治疗，轻症感染者根据药敏结果选择抗菌药物，严防产ESBLs菌株的播散。
【关键词】 医院感染；肺炎克雷伯菌；β-内酰胺酶类；抗药性；抗菌药物
文章编号：1003-1383(2011)05-0592-03 中图分类号：R 378.996 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.05.022
肺炎克雷伯菌是医院感染中常见的革兰氏阴性杆菌。随着第3、4代头孢菌素在临床上的广泛应用，肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum β-lactam ases， ESBLs)菌株的分离率急剧增加［1，2］，导致该细菌对新一代β-内酰胺类药物耐药，给临床治疗 带来了极大困难。为了解我院肺炎克雷伯菌的耐药特点，我们对本院2008年1月至2010年12月从临床标本分离的肺炎克雷伯菌进行ESBLs检测和药敏试验，并对结果统计分析，现报告如下。
材料与方法
1.菌株来源 收集2008 年1月至2010年12 月本院各种临床标本中分离培养所得的肺炎克雷伯菌509株，分别为来自痰液等下呼吸道标本357株 (70.1%)、血液43株(8.5%)、分泌物40株(7.9%)、尿液34株(6.7%)、引流液20株(3.9%)、其它15株（2.9%）。
2.细菌鉴定及药敏试验 用法国生物梅里埃ATB Expression系统。鉴定及药敏板均为配套产品。药敏结果参照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）2005版进行判断。质控菌为大肠埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌AT CC700603（由卫生部临床检验中心提供）进行质量控制。
3.产ESBLs菌株检测 按美国临床实验室标准化协会( Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI) 规定的表型确证试验(纸片增强法)［3］。
4.统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，组间率的比较用χ2 检验，P＜0.05有统计学意义。
结果
1.产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出率 临床分离的非重复肺炎克雷伯菌509株中，产ESBLs 肺炎克雷伯菌为138株，总检出率为27.1%，痰等下呼吸道标本检出率为30.8%(110/357)，无论是肺炎克雷伯菌总检出率还是产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率都是以痰等下呼吸道标本最多。见表1。
2.肺炎克雷伯菌的耐药情况 无论是产或非产ESBLs肺炎克雷伯菌对美罗培南和亚胺培南全部敏感。对其他18种抗菌药物中，产ESBLs肺炎克雷伯菌对阿莫西林、替卡西林、哌拉西林、头孢噻吩、头孢呋新、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟全部耐药；对环丙沙星和复方新诺明的耐药率各为93.5%和98.5%；对氨基糖苷类的庆大霉素和妥布霉素耐药率高达70%以上，而阿米卡星和奈替米星均在30%以下。非产ESBLs菌株除阿莫西林和替卡西林外，对其他16种药物耐药率均在30%以下。两者进行对比，除对阿莫西林和替卡西林的耐药率两组之间无统计学意义外（P＞0.05），对其余抗菌药物产ESBLs菌株的耐药率明显高于非产ESBLs菌株(P＜0.05或＜0.01) 。见表2。
讨论
肺炎克雷伯菌是引起医院内各类感染最常见病原菌之一， 可引起多种感染，是下呼吸道、泌尿道以及血源感染的重要病原菌。本文资料结果表明，509株菌株中，来自痰等下呼吸道标本为357株，占70.1%，这与有关文献报道的结果一致［4，5］；从各种标本检出的产ESBLs菌株比例可知，痰等下呼吸道标本所占比例最高，表明肺炎克雷伯菌尤其是产ESBLs 肺炎克雷伯菌引起的医院感染仍以呼吸道为主。医院内呼吸道感染的肺炎克雷伯菌主要来源于患者自身口咽部定植的肺炎克雷伯菌， 在各种因素破坏口咽部正常定植的菌群后进入呼吸道导致感染。提示临床医护人员应加强对患者呼吸道的护理和监控，有效地控制医院感染的发生。
肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药的最主要机制是产生ESBLs。本组资料结果显示，分离的临床菌株中产ESBLs检出率为27.1%，与蒋述科等［5］、陈梅莉等［6］分别报道的24.32%和30.45%相近。低于卓超等人［4］、李振江等［7］分别报道的41.4%和39.8%。说明肺炎克雷伯菌产ESBLs有明显的地区或医院差别，这可能与各地区或医院的抗菌药物使用情况不同有关。
由表2 耐药测定结果显示，产ESBLs肺炎克雷伯菌的耐药率相当高，产ESBLs菌株的耐药率普遍高于不产ESBLs菌株。除亚胺培南、美罗培南敏感外，其他抗菌药物均呈现出较为普遍的耐药性，并明显呈多重耐药表型特征，表现为对青霉素类、头孢菌素类、单环β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮和磺胺类普遍耐药，引起其多重耐药现象的原因与编码ESBLs的质粒常同时携带氨基糖苷类、喹诺酮类和磺胺类等耐药基因有关［8］。药敏结果提示亚胺培南、美罗培南是治疗产ESBLs肺炎克雷伯菌感染的最有效药物。此外，本文结果尚显示哌拉西林/他唑巴坦耐药率也只有8.7%，说明新型β-内酰酶抑制剂他唑巴坦能提高产ESBLs 菌对β-内酰胺类抗菌药物的敏感性，氨基糖苷类药物阿米卡星耐药率为18.1%，具有较好的敏感性，此两药可作为次选药物。
ESBLs肺炎克雷伯菌是引起医院感染的重要病原菌，容易引起医院感染的暴发流行［9］，为了预防和减少ESBLs肺炎克雷伯菌医院感染的发生，应加强对产ESBLs 菌株的监测， 对产ESBLs肺炎克雷伯菌重症感染者，应首选以亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素， 对轻症感染者根据药敏结果选择如哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等敏感药物进行治疗，控制肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株的扩散。
参考文献
［1］Siebor E，Pechinot A，Duez JM，et al. One new LEN enzyme and two new OKP enzymes in Klebsiella pneumo niae clinical isolates and proposed nomenclature for chromosomal beta-lactamases of this speies［J］.Antimicrob Agents Chemother，2005，49(7):3097-3098.
［2］Giamarellou H. Multidrug resistance in Gram-negative bacteria that produce extended-spectrum beta-lactamases(ESBLs)［J］.Clin Microbiol Infect，2005，11(Suppl 4):1-16.
［3］ Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibilitytesting［S］.M1002S16. CLSI，2006.
［4］卓 超，苏丹虹，倪语星，等. 2009年中国CHINET大肠埃希菌和克雷伯菌属细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2010，10 (6)：430-435.
［5］陈梅莉，唐志华，肖幸丰. 2009年肺炎克雷伯菌的分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（1）：152-153.
［6］ 蒋述科，徐镛男，张 云，等.医院临床标本中肺炎克雷伯菌分布及耐药性分析［J］.中国感染控制杂志，2008，7(5)：350-352.
［7］李振江，孙长贵，曾贤明，等.肺炎克雷伯菌医院感染监测及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志,2007，17（6）：737-739.
［8］Coque TM，Baquero F，Canton R.Increasing prevalence of ESBL-producing Enterobacteriaceae in Europe［J］.Euro Surveill，2008，13(47):19044-19051.
［9］姚正周，范秋莲，陈国伍，等.产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌医院感染与耐药表型分析［J］.中华医院感染学杂志，2004，14（6）：684-685.
(收稿日期：2011-06-17 修回日期：2011-08-29)
(编辑：潘明志)