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作者单位：535300 广西省钦州市浦北县人民医院
通讯作者：张绪秀
【摘要】 目的 探讨宫颈环扎术加水囊压迫宫腔治疗经阴道分娩的难治性产后出血的临床效果。方法 选择诊断为难治性产后出血患者62例，按照止血方式的不同，随机分为观察组32例和对照组30例。观察组32例采用宫颈环扎术加水囊压迫宫腔的方法治疗；对照组30例则采用宫颈环扎术加宫腔填塞纱布的方法治疗。比较两组的止血有效率、手术时间、出血量、术后3 d体温升高率等。结果 两组的止血有效率均为100%，观察组的手术时间、出血量及术后3 d体温升高率均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。除对照组产褥期感染1例外，余61例均无晚期产后出血和产褥感染发生，子宫复旧良好。结论 宫颈环扎术加水囊压迫宫腔止血法简单易行，止血迅速可靠，效果好，可降低子宫切除术，值得在基层医院推广。
【关键词】 宫颈环扎术； 球囊压迫宫腔； 宫腔填塞纱布； 难治性产后出血
产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量达到或超过500 ml者［1］，是分娩期常见的严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总数的2%～3%。由于难治性产后出血危及生命时甚至需要子宫切除，切除子宫虽能达到止血的目的，却使年轻的妇女丧失再次生育的可能，对产妇的身心健康造成严重的不良影响，也往往意味着产生许多的医疗纠纷。因此，采用有效的措施，迅速有效地控制出血、保留子宫是产科工作者仍需面临和解决的问题［2］。笔者所在医院采用宫颈环扎术加水囊压迫宫腔止血法处理难以控制的产后出血患者，获得满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择笔者所在医院产科2005年5月10日～2010年12月30日在阴道分娩过程中符合难治性产后出血的患者62例，年龄18～43岁，平均（31.2±2.6）岁，孕次2胎以上，孕周35～42周，平均（34.1±1.2）周，其中巨大儿12例、双胎9例、羊水过多9例，产程延长9例。出血均发生在第3产程胎盘娩出后，出血量1500～3000 ml，62例患者随机分成观察组32例，采用宫颈环缝术加水囊压迫宫腔止血法；对照组30例，采用宫颈环缝术加宫腔填塞纱布。两组患者的年龄、孕周、胎次、产次、手术指征、出血原因比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 难治性产后出血的诊断标准 （1）经阴道或经腹部按摩子宫，使用宫缩剂，静脉推注钙剂，检查修复软产道裂伤和胎盘处理等各种保守治疗无效；（2）出血速度快，胎儿娩出后1 h内出血量超过1500 ml；（3）出血已导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭。符合（1）、（2）或（1）、（3）均可诊断［3］。
1.3 方法
1.3.1 球囊压迫宫腔方法 取7号半橡胶手套2只（同为左或右侧），以丝线分别结扎各指套根部，翻转手套使已结扎的指套朝里面，取一根导水管，自手套袖口插入10～11 cm，以丝线结扎手套袖口使之不能滑脱，简易水囊制成。操作方法：术前排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒宫颈、外阴及阴道。窥视阴道、宫颈，再次消毒并擦去分泌物及血迹，术者一手放在腹部固定宫底，另一手持卵圆钳将水囊置入宫腔底部，用50 ml注射器将0.9%生理盐水经导尿管向水囊注入，推注到手感有阻力为止（约100～150 ml），以宫底无升高，产妇无腹痛、腹胀等不适为标准。检查阴道无流血。导尿管末端对折活结结扎，取小纱布一块以聚维酮碘浸湿，包绕导尿管结扎部分并放置阴道内。防止液体流出。
1.3.2 宫颈环扎术 水囊放置后再行宫颈环扎术，手术步骤：阴窥暴露宫颈，用0号可吸收线在宫颈与阴道穹隆交界处下0.1 cm处宫颈上唇进针，深达宫颈肌层的2/3，不穿透黏膜（可用手指在宫颈管内作引导，以免针穿过宫颈黏膜），依次从1点进针，11点出针，10点进针8点出针，7点进针5点出针，4点进针2点出针，避开3点和9点的血管丛，在前穹隆打结。缝线尽可能贴近穹隆并系紧。术后宫颈阴道部长度较术前增加1.5～2.0 cm，环扎口容指尖，太紧影响血运，过松效果不佳。擦净阴道血迹，填塞碘伏纱布，2 h取出。
1.3.3 术后处理 （1）球囊放置时间：一般球囊放置24 h，观察水囊放置12 h后出血很少，则每2 h自水囊抽水30 ml，观察30 min，出血量＜10 ml可逐渐抽水直至取出水囊，如出血＞20 ml，立即注水30 ml至出血停止，观察3 h无出血再继续抽水，最迟24 h取出水囊。并注意放出的液体量是否与注入的液体量相等。（2）水囊取出后：严密观察生命体征，每小时测宫底高度一次，注意宫底是否上升。每2～4 h监测血常规一次，注意有无血红蛋白、红细胞压积进行性下降，有内出血无阴道出血的假象，术后常规使用抗生素防感染。宫颈缝线术后无需拆除。
1.3.4 宫腔填塞纱布 纱布大小为长1～1.5 m、宽4～5 cm、4～6层厚，经消毒后，术者用手在腹部固定宫底，另手或用卵圆钳将纱布条送入宫腔内，纱布条必须自宫底开始自内而外塞紧，至宫颈外口。24 h后静滴催产素下缓慢抽出钞条。
1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件包进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料用t检验，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况比较 两组的止血率均为100%。止血效果比较差异无统计意义（P＞0.05）；观察组和对照组术后3 d内体温＞38 ℃者分为1例和2例，经继续用抗生素治疗后体温恢复正常，两组手术时间、术中出血量和术后3 d内体温＞38 ℃例数比较差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），见表1。
表1 两组手术情况比效（x±s）
2.2 两组术后情况 除对照组有1例于产后20 d因尿路感染体温38.6 ℃，经用药5 d后好转外，余病例术后3 d体温均恢复正常，恶露无臭味，会阴切口均甲级愈合，无晚期产后出血，产褥感染，子宫复旧良好。
3 讨论
难治性产后出血是指胎儿娩出后1 h内产妇产后出血经各种保守治疗无效，出血量超过1500 ml或已导致凝血功能障碍、多器官功能衰竭的疾病［4］。传统的治疗方法包括手法按摩子宫，药物（缩宫素、前列腺素、卡孕栓、欣母沛、钙剂等）促进子宫收缩。如无效可采取保守性手术治疗，如结扎子宫动脉、髂内动脉、宫腔填塞纱布、动脉栓塞纱布等。但髂内动脉结扎控制出血，由于侧支循环建立后仍有再出血的可能；导管动脉栓塞术对手术操作者或手术器械均有较高的要求，分离周围组织时容易造成损伤而引起并发症，大部分医院条件所限无法进行。对于保守治疗无效的难以控制的出血，最终只有采取子宫切除的方法止血。但却因子宫切除而丧失生育功能，同时影响卵巢的部分供血而影响其内分泌功能（卵巢血供的50%来源于子宫动脉卵巢支），所以切除子宫势必会影响产妇的生理、心理健康。
3.1 宫颈环扎术止血效果 （1）可垂直阻断通向宫颈和子宫下段的血流，因为足月妊娠期，随着子宫下段的形成，子宫动脉约在子宫的中下1/3交界处分为上、下2分支，下支供应子宫下段、宫颈及阴道上1/3的血液循环，因子宫下段及宫颈肌层薄弱，使用子宫收缩剂效果欠佳，而采取经阴道横行缝合宫颈，止血效果确切。（2）通过刺激子宫颈管的神经末梢，反射性刺激子宫收缩止血。（3）不穿过宫颈黏膜，不会导致宫颈管狭窄，不影响宫腔血液的排出，所用可吸收线经15～30 d可完全吸收，勿需术后拆线。（4）考虑产后出血患者抵抗力较差，经阴道手术有增加感染的可能, 产后常规应用抗生素治疗3 d，产后继续随访。Kafali等［5］对3例阴道分娩产后出血的患者，采用了宫颈缝合术，止血效果好。王琳和常青［6］对11例经阴道分娩的产后出血患者采用经阴道宫颈缝合术，取得了完全的止血效果，证明了该方法的有效性和安全性。
3.2 宫颈环扎术加水囊压迫宫腔治疗难治性产后出血的效果 宫颈环扎术解决了子宫下段收缩乏力使用缩宫素效果不佳的问题。如合并有子宫收缩乏力，与宫腔水囊压迫止血相结合，通过宫腔水囊压迫，迫使接近水囊的宫壁血管闭锁、血栓形成，使宫体及宫颈部达到物理止血的目的。水囊压迫宫腔，压力均匀；水囊具有可塑性，可改变其形状以充分填塞宫腔，水囊的弹性可致子宫的正常收缩不受影响；水囊压迫后方便观察出血量，如出血较多或放水减压过程中有出血，均可再次注水加压止血，过程可逆。笔者采用宫颈环扎术加水囊压迫宫腔止血32例，止血率100%。术后3 d体温均正常，恶露无臭味，会阴切口甲级愈合，无晚期产后出血，产褥感染，子宫复旧良好。认为该术具有操作简便、手术时间短、术中出血量少、止血迅速的特点，同时手术所用材料随时可取，无需特殊医疗设备和手术技巧，术后并发症少，保留了子宫，易被患者接受，是目前治疗难治性产后出血较有效的治疗方法。
3.3 宫颈环扎联合宫腔堵塞纱布治疗难治性产后出血的效果 本研究宫腔堵塞纱布压迫止血，止血率100%，但手术操作时间、术中出血量及术后3 d体温升高率均高于宫颈环扎术联合水囊压迫宫腔组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。本研究显示，两组止血率相同，但宫颈环扎术联合水囊压迫宫腔止血效果优于宫颈环扎术联合宫腔填塞组，值得临床推广应用。
参 考 文 献
［1］ 乐杰.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003：12.
［2］ 罗美娣，曹艳花.宫腔冰水囊压迫止血法在难治性产后出血中的应用.中国现代医生，2008，46（17）：52，80.
［3］ 黄瑾，顾美皎，方玲，等.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（6）：343-345.
［4］ 李小松，辜斌.两种方法治疗难治性产后出血的对比研究.实用临床医学，2008，9（4）：67-68，71.
［5］ Kafali H,Demir N,Soylemez F,et al.Hemostatic cervical suturing technique for management of uncontrollable postpartum haemorrhage originating from the cervical canal.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,110（1）:35-38.
［6］ 王琳,常青.宫颈缝合治疗源于宫颈管的难治性产后出血.现代妇产科进展,2007,16（9）:707.
（收稿日期：2011-02-24）
（本文编辑：陈丹云）
通讯作者：张绪秀
【摘要】 目的 探讨宫颈环扎术加水囊压迫宫腔治疗经阴道分娩的难治性产后出血的临床效果。方法 选择诊断为难治性产后出血患者62例，按照止血方式的不同，随机分为观察组32例和对照组30例。观察组32例采用宫颈环扎术加水囊压迫宫腔的方法治疗；对照组30例则采用宫颈环扎术加宫腔填塞纱布的方法治疗。比较两组的止血有效率、手术时间、出血量、术后3 d体温升高率等。结果 两组的止血有效率均为100%，观察组的手术时间、出血量及术后3 d体温升高率均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。除对照组产褥期感染1例外，余61例均无晚期产后出血和产褥感染发生，子宫复旧良好。结论 宫颈环扎术加水囊压迫宫腔止血法简单易行，止血迅速可靠，效果好，可降低子宫切除术，值得在基层医院推广。
【关键词】 宫颈环扎术； 球囊压迫宫腔； 宫腔填塞纱布； 难治性产后出血
产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量达到或超过500 ml者［1］，是分娩期常见的严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总数的2%～3%。由于难治性产后出血危及生命时甚至需要子宫切除，切除子宫虽能达到止血的目的，却使年轻的妇女丧失再次生育的可能，对产妇的身心健康造成严重的不良影响，也往往意味着产生许多的医疗纠纷。因此，采用有效的措施，迅速有效地控制出血、保留子宫是产科工作者仍需面临和解决的问题［2］。笔者所在医院采用宫颈环扎术加水囊压迫宫腔止血法处理难以控制的产后出血患者，获得满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择笔者所在医院产科2005年5月10日～2010年12月30日在阴道分娩过程中符合难治性产后出血的患者62例，年龄18～43岁，平均（31.2±2.6）岁，孕次2胎以上，孕周35～42周，平均（34.1±1.2）周，其中巨大儿12例、双胎9例、羊水过多9例，产程延长9例。出血均发生在第3产程胎盘娩出后，出血量1500～3000 ml，62例患者随机分成观察组32例，采用宫颈环缝术加水囊压迫宫腔止血法；对照组30例，采用宫颈环缝术加宫腔填塞纱布。两组患者的年龄、孕周、胎次、产次、手术指征、出血原因比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 难治性产后出血的诊断标准 （1）经阴道或经腹部按摩子宫，使用宫缩剂，静脉推注钙剂，检查修复软产道裂伤和胎盘处理等各种保守治疗无效；（2）出血速度快，胎儿娩出后1 h内出血量超过1500 ml；（3）出血已导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭。符合（1）、（2）或（1）、（3）均可诊断［3］。
1.3 方法
1.3.1 球囊压迫宫腔方法 取7号半橡胶手套2只（同为左或右侧），以丝线分别结扎各指套根部，翻转手套使已结扎的指套朝里面，取一根导水管，自手套袖口插入10～11 cm，以丝线结扎手套袖口使之不能滑脱，简易水囊制成。操作方法：术前排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒宫颈、外阴及阴道。窥视阴道、宫颈，再次消毒并擦去分泌物及血迹，术者一手放在腹部固定宫底，另一手持卵圆钳将水囊置入宫腔底部，用50 ml注射器将0.9%生理盐水经导尿管向水囊注入，推注到手感有阻力为止（约100～150 ml），以宫底无升高，产妇无腹痛、腹胀等不适为标准。检查阴道无流血。导尿管末端对折活结结扎，取小纱布一块以聚维酮碘浸湿，包绕导尿管结扎部分并放置阴道内。防止液体流出。
1.3.2 宫颈环扎术 水囊放置后再行宫颈环扎术，手术步骤：阴窥暴露宫颈，用0号可吸收线在宫颈与阴道穹隆交界处下0.1 cm处宫颈上唇进针，深达宫颈肌层的2/3，不穿透黏膜（可用手指在宫颈管内作引导，以免针穿过宫颈黏膜），依次从1点进针，11点出针，10点进针8点出针，7点进针5点出针，4点进针2点出针，避开3点和9点的血管丛，在前穹隆打结。缝线尽可能贴近穹隆并系紧。术后宫颈阴道部长度较术前增加1.5～2.0 cm，环扎口容指尖，太紧影响血运，过松效果不佳。擦净阴道血迹，填塞碘伏纱布，2 h取出。
1.3.3 术后处理 （1）球囊放置时间：一般球囊放置24 h，观察水囊放置12 h后出血很少，则每2 h自水囊抽水30 ml，观察30 min，出血量＜10 ml可逐渐抽水直至取出水囊，如出血＞20 ml，立即注水30 ml至出血停止，观察3 h无出血再继续抽水，最迟24 h取出水囊。并注意放出的液体量是否与注入的液体量相等。（2）水囊取出后：严密观察生命体征，每小时测宫底高度一次，注意宫底是否上升。每2～4 h监测血常规一次，注意有无血红蛋白、红细胞压积进行性下降，有内出血无阴道出血的假象，术后常规使用抗生素防感染。宫颈缝线术后无需拆除。
1.3.4 宫腔填塞纱布 纱布大小为长1～1.5 m、宽4～5 cm、4～6层厚，经消毒后，术者用手在腹部固定宫底，另手或用卵圆钳将纱布条送入宫腔内，纱布条必须自宫底开始自内而外塞紧，至宫颈外口。24 h后静滴催产素下缓慢抽出钞条。
1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件包进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料用t检验，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况比较 两组的止血率均为100%。止血效果比较差异无统计意义（P＞0.05）；观察组和对照组术后3 d内体温＞38 ℃者分为1例和2例，经继续用抗生素治疗后体温恢复正常，两组手术时间、术中出血量和术后3 d内体温＞38 ℃例数比较差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），见表1。
表1 两组手术情况比效（x±s）
2.2 两组术后情况 除对照组有1例于产后20 d因尿路感染体温38.6 ℃，经用药5 d后好转外，余病例术后3 d体温均恢复正常，恶露无臭味，会阴切口均甲级愈合，无晚期产后出血，产褥感染，子宫复旧良好。
3 讨论
难治性产后出血是指胎儿娩出后1 h内产妇产后出血经各种保守治疗无效，出血量超过1500 ml或已导致凝血功能障碍、多器官功能衰竭的疾病［4］。传统的治疗方法包括手法按摩子宫，药物（缩宫素、前列腺素、卡孕栓、欣母沛、钙剂等）促进子宫收缩。如无效可采取保守性手术治疗，如结扎子宫动脉、髂内动脉、宫腔填塞纱布、动脉栓塞纱布等。但髂内动脉结扎控制出血，由于侧支循环建立后仍有再出血的可能；导管动脉栓塞术对手术操作者或手术器械均有较高的要求，分离周围组织时容易造成损伤而引起并发症，大部分医院条件所限无法进行。对于保守治疗无效的难以控制的出血，最终只有采取子宫切除的方法止血。但却因子宫切除而丧失生育功能，同时影响卵巢的部分供血而影响其内分泌功能（卵巢血供的50%来源于子宫动脉卵巢支），所以切除子宫势必会影响产妇的生理、心理健康。
3.1 宫颈环扎术止血效果 （1）可垂直阻断通向宫颈和子宫下段的血流，因为足月妊娠期，随着子宫下段的形成，子宫动脉约在子宫的中下1/3交界处分为上、下2分支，下支供应子宫下段、宫颈及阴道上1/3的血液循环，因子宫下段及宫颈肌层薄弱，使用子宫收缩剂效果欠佳，而采取经阴道横行缝合宫颈，止血效果确切。（2）通过刺激子宫颈管的神经末梢，反射性刺激子宫收缩止血。（3）不穿过宫颈黏膜，不会导致宫颈管狭窄，不影响宫腔血液的排出，所用可吸收线经15～30 d可完全吸收，勿需术后拆线。（4）考虑产后出血患者抵抗力较差，经阴道手术有增加感染的可能, 产后常规应用抗生素治疗3 d，产后继续随访。Kafali等［5］对3例阴道分娩产后出血的患者，采用了宫颈缝合术，止血效果好。王琳和常青［6］对11例经阴道分娩的产后出血患者采用经阴道宫颈缝合术，取得了完全的止血效果，证明了该方法的有效性和安全性。
3.2 宫颈环扎术加水囊压迫宫腔治疗难治性产后出血的效果 宫颈环扎术解决了子宫下段收缩乏力使用缩宫素效果不佳的问题。如合并有子宫收缩乏力，与宫腔水囊压迫止血相结合，通过宫腔水囊压迫，迫使接近水囊的宫壁血管闭锁、血栓形成，使宫体及宫颈部达到物理止血的目的。水囊压迫宫腔，压力均匀；水囊具有可塑性，可改变其形状以充分填塞宫腔，水囊的弹性可致子宫的正常收缩不受影响；水囊压迫后方便观察出血量，如出血较多或放水减压过程中有出血，均可再次注水加压止血，过程可逆。笔者采用宫颈环扎术加水囊压迫宫腔止血32例，止血率100%。术后3 d体温均正常，恶露无臭味，会阴切口甲级愈合，无晚期产后出血，产褥感染，子宫复旧良好。认为该术具有操作简便、手术时间短、术中出血量少、止血迅速的特点，同时手术所用材料随时可取，无需特殊医疗设备和手术技巧，术后并发症少，保留了子宫，易被患者接受，是目前治疗难治性产后出血较有效的治疗方法。
3.3 宫颈环扎联合宫腔堵塞纱布治疗难治性产后出血的效果 本研究宫腔堵塞纱布压迫止血，止血率100%，但手术操作时间、术中出血量及术后3 d体温升高率均高于宫颈环扎术联合水囊压迫宫腔组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。本研究显示，两组止血率相同，但宫颈环扎术联合水囊压迫宫腔止血效果优于宫颈环扎术联合宫腔填塞组，值得临床推广应用。
参 考 文 献
［1］ 乐杰.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003：12.
［2］ 罗美娣，曹艳花.宫腔冰水囊压迫止血法在难治性产后出血中的应用.中国现代医生，2008，46（17）：52，80.
［3］ 黄瑾，顾美皎，方玲，等.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（6）：343-345.
［4］ 李小松，辜斌.两种方法治疗难治性产后出血的对比研究.实用临床医学，2008，9（4）：67-68，71.
［5］ Kafali H,Demir N,Soylemez F,et al.Hemostatic cervical suturing technique for management of uncontrollable postpartum haemorrhage originating from the cervical canal.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,110（1）:35-38.
［6］ 王琳,常青.宫颈缝合治疗源于宫颈管的难治性产后出血.现代妇产科进展,2007,16（9）:707.
（收稿日期：2011-02-24）
（本文编辑：陈丹云）