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摘 要 目的：探讨急性阑尾炎的临床特点与治疗策略。方法：回顾性分析82例老年人急性阑尾炎的临床资料。结果：手术治疗78例，非手术治疗4例；治愈81例，转上级医院1例。结论：及时、准确诊断老年人急性阑尾炎，积极做好围手术期处理，及早手术治疗，能有效提高老年人急性阑尾炎的治愈率。
关键词 阑尾炎 老年人 围手术期
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.034
2002年6月～2008年6月收治老年人急性阑尾炎患者82例，对其临床资料进行回顾性分析，以探讨老年人急性阑尾炎的诊断治疗策略。
资料与方法
一般资料：收治患者82例，男54例，女28例，年龄60～89岁，平均74.5岁；其中60～69岁44例，70～79岁29例，>80岁9例，发病时间3小时～2周。
临床表现：以腹痛为主要症状的78例(95.12%)，全腹痛为首发症状33例，典型转移性右下腹症18例，下腹隐痛11例；伴有腹胀23例，伴恶心者46例，呕吐28例，畏寒发热的19例，体温>39℃6例。典型右下腹压痛，反跳痛34例，右下腹肌紧张15例，右下腹可扪及包块3例，结肠充气试验阳性32例，腰大肌试验阳性10例。实验室检查白细胞计数＞10×109/L者41例，中性粒细胞增高49例。术前合并其他疾病36例，合并心血管疾病19例，合并肺部疾患9例，合并糖尿病8例，合并其他疾病的7例，其中合并两种以上并发症12例。术中证实，单纯性阑尾炎44例，阻塞性阑尾炎22例，坏疽及穿孔阑尾炎14例，阑尾周围脓肿形成的2例。
治疗方法：本组病例中，非手术治疗4例，均为发病后3天入院，症状与体征较轻，患者及家属拒绝手术。保守治疗以广谱的抗生素与抗厌氧菌药物配伍使用，并对症处理，严密观察病情演变。手术治疗78例(95.12%)。手术治疗以阑尾切除术为主要的手术方式，术前准备要充分，尽快纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，改善和控制并发症，以确保手术顺利进行。手术操作尽量简单，以麦氏切口为主，对诊断不明确的则选用剖腹探查切口，术中注意保护切口。阑尾残端处理，根部基质尚可以的行常规盲肠浆肌层荷包包埋缝合，基底部穿孔则在周围病灶切除后，行“8”字缝合，将周围的系膜、网膜等组织覆盖缝合，阑尾坏疽严重者，根部结扎要轻，切除阑尾后用周围网膜覆盖，阑尾周围脓肿者，充分清除坏死组织，放置引流。
结 果
非手术治疗4例患者中，1例保守治疗3天后并发心肌梗死转上级医院治疗，其余所有病例均治愈，总治愈率98.78%。术后并发切口感染2例，肺部感染6例，泌尿系感染1例，心功能不全1例。
讨 论
老年急性阑尾炎临床并不少见，约占老年急腹症的第2位。老年人中枢神经元突触受体传递速度和周围神经内冲动传递速度都有明显减慢，对疼痛刺激不敏感，>50%老年急性阑尾炎患者缺乏典型转移性右下腹痛，老年人腹肌松驰，腹壁脂肪厚等因素使腹肌紧张程度不如年轻人明显，腹部压痛，反跳痛等均不明显，导致临床症状和体征不典型。大部分患者出现以消化道功能紊乱为主的胃肠道症状，患者出现恶心、呕吐；盆腔位阑尾或盆腔有积液时因直肠受刺激，可引起大便增多，里急后重症状；阑尾穿孔腹膜炎患者可有麻痹性肠梗阻表现，出现腹胀。
鉴于老年人急性阑尾炎发病急、就诊迟、合并症多、病情变化快的特点，笔者认为一旦明确诊断，除有明确的手术禁忌症，应及早手术治疗。手术治疗前应尽可能完善各项检查，对患者主要脏器的功能进行检测、评估。积极纠正水电解酸碱平衡紊乱，对合并疾病应给予应急治疗，改善和控制其症状。合并高血压者应有效治疗使血压下降并控制在一定水平(<160/100mmHg)；合并冠心病的患者，术前应使用扩张冠状动脉血管的药物如硝酸甘油、消心痛等；合并心律不齐者选用抗心律失常药；对于合并呼吸系统疾病的患者有肺功能障碍的，术前应通过戒烟、呼吸训练及应用相关药物改善肺功能，肺部有炎症者要使用抗菌药物；糖尿病患者术前评估糖尿病性质并发症(如心血管疾病、肾疾病)和血糖控制情况，使血糖稳定在<14mmol/L，口服降糖药的患者，应服至手术前一天晚上，平时用胰岛素的患者，术前应用葡萄糖和胰岛素以预防酮症和分解代谢，围手术期严密监控血糖变化，及时调整胰岛素用量，同时要注重蛋白质和热量的补充。
老年人阑尾炎手术以简单、安全、尽量减少并发症为原则。手术操作尽量简单，以单纯阑尾切除为主，手术过程中动作规范、轻柔，严格无菌操作。术后常规监测生命体征，静脉输液量根据患者的心、肺、肾功能情况决定。术后予适量有效的抗生素，营养支持，保护心肺肾功能，同时加强护理，配合心理辅导治疗，鼓励患者尽早下床活动，促进患者早日康复。
对一些症状较轻，病情比较稳定，又不愿手术的患者可在严密观察下行保守治疗；对有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者也可先行保守治疗，使用有效抗生素，对症处理，严密观察病情变化。
总之，只要医生在临床诊疗过程中重视老年人阑尾炎的发病，掌握老年人急性阑尾炎的临床特点，接诊老年急腹症患者时详细询问病史，仔细进行体格检查，进行必要的实验室及器械检查，及早明确诊断，对部分不能明确诊断者，应严密观察病情，一旦明确诊断，如無严格手术禁忌证，积极做好围手术期处理，行手术治疗，这样就可以提高老年阑尾炎的诊断率和治愈率。
参考文献
1 杨平,谯松,黎洪昌,等.老年阑尾炎急诊手术85例疗效观察［J］.中国误诊学杂志,2005,5(15):2878-2879.2 李荣,罗成华.老年人急腹症的诊断与剖腹探查［J］.中国实用外科杂志,2003,23(7):402.
3 中华医学会.临床技术操作规范普通外科分册［M］.北京:人民军医出版社,2007:142-144.
关键词 阑尾炎 老年人 围手术期
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.034
2002年6月～2008年6月收治老年人急性阑尾炎患者82例，对其临床资料进行回顾性分析，以探讨老年人急性阑尾炎的诊断治疗策略。
资料与方法
一般资料：收治患者82例，男54例，女28例，年龄60～89岁，平均74.5岁；其中60～69岁44例，70～79岁29例，>80岁9例，发病时间3小时～2周。
临床表现：以腹痛为主要症状的78例(95.12%)，全腹痛为首发症状33例，典型转移性右下腹症18例，下腹隐痛11例；伴有腹胀23例，伴恶心者46例，呕吐28例，畏寒发热的19例，体温>39℃6例。典型右下腹压痛，反跳痛34例，右下腹肌紧张15例，右下腹可扪及包块3例，结肠充气试验阳性32例，腰大肌试验阳性10例。实验室检查白细胞计数＞10×109/L者41例，中性粒细胞增高49例。术前合并其他疾病36例，合并心血管疾病19例，合并肺部疾患9例，合并糖尿病8例，合并其他疾病的7例，其中合并两种以上并发症12例。术中证实，单纯性阑尾炎44例，阻塞性阑尾炎22例，坏疽及穿孔阑尾炎14例，阑尾周围脓肿形成的2例。
治疗方法：本组病例中，非手术治疗4例，均为发病后3天入院，症状与体征较轻，患者及家属拒绝手术。保守治疗以广谱的抗生素与抗厌氧菌药物配伍使用，并对症处理，严密观察病情演变。手术治疗78例(95.12%)。手术治疗以阑尾切除术为主要的手术方式，术前准备要充分，尽快纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，改善和控制并发症，以确保手术顺利进行。手术操作尽量简单，以麦氏切口为主，对诊断不明确的则选用剖腹探查切口，术中注意保护切口。阑尾残端处理，根部基质尚可以的行常规盲肠浆肌层荷包包埋缝合，基底部穿孔则在周围病灶切除后，行“8”字缝合，将周围的系膜、网膜等组织覆盖缝合，阑尾坏疽严重者，根部结扎要轻，切除阑尾后用周围网膜覆盖，阑尾周围脓肿者，充分清除坏死组织，放置引流。
结 果
非手术治疗4例患者中，1例保守治疗3天后并发心肌梗死转上级医院治疗，其余所有病例均治愈，总治愈率98.78%。术后并发切口感染2例，肺部感染6例，泌尿系感染1例，心功能不全1例。
讨 论
老年急性阑尾炎临床并不少见，约占老年急腹症的第2位。老年人中枢神经元突触受体传递速度和周围神经内冲动传递速度都有明显减慢，对疼痛刺激不敏感，>50%老年急性阑尾炎患者缺乏典型转移性右下腹痛，老年人腹肌松驰，腹壁脂肪厚等因素使腹肌紧张程度不如年轻人明显，腹部压痛，反跳痛等均不明显，导致临床症状和体征不典型。大部分患者出现以消化道功能紊乱为主的胃肠道症状，患者出现恶心、呕吐；盆腔位阑尾或盆腔有积液时因直肠受刺激，可引起大便增多，里急后重症状；阑尾穿孔腹膜炎患者可有麻痹性肠梗阻表现，出现腹胀。
鉴于老年人急性阑尾炎发病急、就诊迟、合并症多、病情变化快的特点，笔者认为一旦明确诊断，除有明确的手术禁忌症，应及早手术治疗。手术治疗前应尽可能完善各项检查，对患者主要脏器的功能进行检测、评估。积极纠正水电解酸碱平衡紊乱，对合并疾病应给予应急治疗，改善和控制其症状。合并高血压者应有效治疗使血压下降并控制在一定水平(<160/100mmHg)；合并冠心病的患者，术前应使用扩张冠状动脉血管的药物如硝酸甘油、消心痛等；合并心律不齐者选用抗心律失常药；对于合并呼吸系统疾病的患者有肺功能障碍的，术前应通过戒烟、呼吸训练及应用相关药物改善肺功能，肺部有炎症者要使用抗菌药物；糖尿病患者术前评估糖尿病性质并发症(如心血管疾病、肾疾病)和血糖控制情况，使血糖稳定在<14mmol/L，口服降糖药的患者，应服至手术前一天晚上，平时用胰岛素的患者，术前应用葡萄糖和胰岛素以预防酮症和分解代谢，围手术期严密监控血糖变化，及时调整胰岛素用量，同时要注重蛋白质和热量的补充。
老年人阑尾炎手术以简单、安全、尽量减少并发症为原则。手术操作尽量简单，以单纯阑尾切除为主，手术过程中动作规范、轻柔，严格无菌操作。术后常规监测生命体征，静脉输液量根据患者的心、肺、肾功能情况决定。术后予适量有效的抗生素，营养支持，保护心肺肾功能，同时加强护理，配合心理辅导治疗，鼓励患者尽早下床活动，促进患者早日康复。
对一些症状较轻，病情比较稳定，又不愿手术的患者可在严密观察下行保守治疗；对有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者也可先行保守治疗，使用有效抗生素，对症处理，严密观察病情变化。
总之，只要医生在临床诊疗过程中重视老年人阑尾炎的发病，掌握老年人急性阑尾炎的临床特点，接诊老年急腹症患者时详细询问病史，仔细进行体格检查，进行必要的实验室及器械检查，及早明确诊断，对部分不能明确诊断者，应严密观察病情，一旦明确诊断，如無严格手术禁忌证，积极做好围手术期处理，行手术治疗，这样就可以提高老年阑尾炎的诊断率和治愈率。
参考文献
1 杨平,谯松,黎洪昌,等.老年阑尾炎急诊手术85例疗效观察［J］.中国误诊学杂志,2005,5(15):2878-2879.2 李荣,罗成华.老年人急腹症的诊断与剖腹探查［J］.中国实用外科杂志,2003,23(7):402.
3 中华医学会.临床技术操作规范普通外科分册［M］.北京:人民军医出版社,2007:142-144.