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[摘要] 目的 比较两种不同切口开颅清除自发性高血压性基底节区脑内血肿的效果。 方法 选择2011年1月～2014年1月在我院住院治疗的自发性高血压性基底节区脑出血患者200例，按照切口方法分成观察组和对照组各100例，观察组采取钻孔血肿清除术，对照组采用开小骨窗血肿清除术，对比两组患者在手术情况、术后并发症等方面的不同。 结果 观察组手术耗时、住院天数、术后2 d血肿引流量均明显少于对照组（P<0.05）；并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。 结论 对自发性高血压性基底节区脑内血肿采取钻孔血肿清除术，能够缩短手术时间和住院时间，提高患者疗效，降低术后各种并发症的发生率，安全有效，值得临床推广。
[关键词] 自发性高血压脑内血肿；手术；开颅；切口
Efficacy of craniotomy by 2 different incisions on clearing intracerebral hematoma（IH） in the basal ganglia of patients with spontaneously hypertensive （SHR）
SHU Yufeng1 YE Suilin2
1.Department of Neurosurgery， People’s Hospital of Qingyuan County in Zhejiang Province， Qingyuan 323800， China； 2.Department of Neurosurgery， People’s Hospital of Lishui City in Zhejiang Province， Lishui 323000， China
[Abstract] Objective To compare the effect of two different incisions craniotomy to remove the basal ganglia in spontaneously hypertensive intracerebral hematoma. Methods A total of 200 patients with spontaneously hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia were selected from January 2011 to January 2014 in our hospital， they were divided into observation group and control group according to the incision methods， each of 100 cases， the observation group used drilling hematoma dissection， the control group used open a small bone window hematoma， different situations in terms of surgery， postoperative complications of two groups were compared. Results The operative time-consuming， the number of days in hospital， two days after hematoma drainage of the observation group were significantly less than the control group （P<0.05）； Complication rate was significantly lower than the control group （P<0.05）. Conclusion Basal ganglia of spontaneously hypertensive intracerebral hematoma take drilling hematoma， can shorten the operation time and hospital stay， improve patient outcomes， reduce the incidence of postoperative complications， it is safe， effective and worthy of promotion.
[Key words] Spontaneously hypertensive intracerebral hematoma； Surgery； Craniotomy； Incision
临床统计发现，每年有相当大比例的自发性高血压脑出血事件发生[1]。自发性高血压性脑内血肿的发病是由于患者长期的高血压造成血管过度充盈及动脉硬化后弹性减弱，加之日常血压控制不稳造成脑部血管爆裂，形成血肿压迫局部组织的一种自发性的疾病[2]。其治疗主要分为内科治疗和外科治疗，内科以药物对症支持治疗为主，而外科治疗主要就是通过手术去除颅内形成的血肿，外科手术包括小骨窗颞肌下减压术、锁孔手术及血肿穿刺抽吸引流等多种治疗方法[3]。我院神经外科对200例自发性高血压性基底节区脑内血肿患者分别采取不同的手术方案进行治疗，取得了一定的研究成果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月～2014年1月在我院神经外科住院治疗的200例自发性高血压性基底节区脑内血肿患者，按照切口方法分为观察组和对照组各100例；入组患者在入院治疗前均经影像学检测确诊，并完善相关辅助检查，包括血常规、血凝五项、肝肾功、电解质等。纳入标准：患者既往有明确高血压病史、出血部位位于基底节区、血肿量30～60 mL、术前意识分级Ⅲ～Ⅳ级、术前无脑疝发生。排除标准：因动脉瘤、脑血管畸形、外伤或肿瘤卒中引起的脑出血；出现脑疝患者；既往有颅内出血、梗死或者肿瘤等病史；有全身其他重要脏器的功能障碍或外科手术禁忌证。观察组和对照组患者在性别、年龄、病程、病灶位置、血压水平等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（见表1）。 1.2 治疗方法
观察组和对照组患者均在术前完善相关影像学检查，并以血肿范围最大的层面作为操作平面，采取正确的测量方法分别测量血肿中心到正中矢状面的距离及血肿中心至须骨表面的距离。常规铺无菌洞巾，应用局麻药进行局部浸润麻醉。其中观察组患者采取钻孔的方案进行血肿清除，具体操作为：根据测量的距离选择合适长度的钻头，使钻头垂直进入血肿最大平面，在操作过程中避免钻头晃动，保证钻头进入颅骨后一次进入硬脑膜。然后根据手术前的定位将12号的引流管置入血肿腔的中心点，当有血流出时即表明引流管在血肿内。将引流管固定在头皮上。然后应用空针缓慢抽吸血肿，总量不超过血肿的40%，然后注入生理盐水冲洗，接好三通管和无菌引流壶。而对照组患者采取开小骨窗的方案进行血肿清除，具体操作为：患者采取全身麻醉，取仰卧位并头偏向健侧，在外侧裂的位置做记号，然后从耳廓前位置做横切口至颞肌，应用扩张器扩大切口，然后在颅骨上做一孔，应用咬骨钳、铣刀等工具将孔扩大至3 cm的骨窗。将显露的鼓膜做十字形切口，应用电凝刀止血。充分显露颞上回和颜中回，然后根据血肿最大层面在颞上回和颜中回的位置并远离血管位置进行血肿穿刺减压。然后将颞叶皮层做1 cm左右的切口并用小脑压板进行皮层牵引。用吸引器去除部分脑组织后做一直径约1 cm血肿进入通道。然后用吸引器吸取血肿，吸取完毕用生理盐水将血肿腔冲洗至清亮。放置引流管并进行逐层缝合、关颅。所有患者每天定时开放和清洗，且观察组患者每日给予尿激酶2万单位冲洗血肿。直至脑CT上示血肿已具备拔管指征且侧脑室无积血方可除去引流管。
1.3 观察指标
对比分析两组患者的手术情况（手术耗时、住院天数、术后2 d血肿引流量）和术后并发症的发生率。
1.4统计学分析
所有数据应用SPSS 18.0统计学软件包进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术情况对比分析
观察组患者的手术情况（手术耗时、住院天数、术后2 d血肿引流量）和对照组患者相比明显占优势，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组手术情况对比分析（x±s）
2.2 两组患者术后并发症发生率比较
观察组患者术后并发症的出现情况显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3 两组患者术后并发症发生率比较[n（%）]
3讨论
自发性高血压性基底节区脑内血肿好发于老年患者，近年来，老年自发性高血压性基底节区脑内血肿呈逐年增加的趋势[4]。目前认为造成高血压性自发性出血的原因包括下面几个方面：①可能与患者的年龄、以往收缩压和舒张压、血凝功能是否异常等多因素有关。②高血压患者需要坚持服药治疗，久之会造成患者情绪不稳、血压波动很大。③男性患者大多有吸烟、饮酒的生活习惯，这些生活习惯导致患者发生动脉粥样硬化及血凝障碍[5]。由于老年人身体各项生理功能均有不同程度的减退并伴有心、肺等器官的慢性疾病，因此患者往往病情危急，来势凶猛，此时若诊治不及时或处理不当很容易遗留各种后遗症，严重者可危及患者的生命[6]。大量研究证实，及早诊断和治疗能够有效改善患者的预后，具有重要的临床价值，而通过影像学检查能够有效诊断脑出血[7]。
目前针对自发性高血压性基底节区脑内血肿的治疗主要是内科治疗和外科治疗，内科治疗的方案通常是行甘露醇进行脱水降颅内压、降压药物控制血压，在安全范围及其他对症支持治疗。而外科治疗主要是解除颅内血肿对周围组织的压迫并降低颅内的压力[8]。随着技术的进步，外科手术方式也在不断改进。传统的开颅清除颅内血肿的方法是通过开窗进入血肿腔清除血肿，或者再加上去骨瓣减压术，这种手术方法能彻底清除血肿，但对危重患者手术创伤大，且年老体弱者难以耐受这种全麻大开颅手术，术后也很容易引起并发症加重病情，即使在严格限制适应证的情况下也难以提高疗效。小骨窗开颅具有创伤小、局部颅骨缺损小、无需后期二次手术修复、手术时间短，对于壳核出血并且出血部位不是深在血肿且高血压脑出血2～3级的患者比较适宜，应用这种方法治疗可以直视术中的减压效果[9，10]。相关研究表明，微创手术治疗具有组织创伤小、住院时间短和疗效可靠等优点，目前已经广泛应用于临床[11]。钻孔引流属于微创手术，其主要通过最小的损伤达到最大的治疗目的，在最大限度上将血肿清除干净并减少对周围脑组织的压迫，恢复脑组织的正常功能。此外，它能消除血肿增大引起的占位效应，降低颅内压，提高脑灌注压，减轻脑水肿，从而可能获得较好的临床预后[12]。钻孔引流和小骨窗方式比较，引起损伤小的优点更容易让患者和家属所认可，而且可以在床边实施手术治疗，操作简单快捷，对相关配套设施要求低，既避免了因手术给患者带来不必要的损伤也为患者节省了相当大的医疗花费[13]。小骨窗手术虽然和钻孔引流方案相比其对血肿的清除更彻底，但术中创伤大且易造成术后颅内水肿、颅内压升高，且操作麻烦对病情危重患者易耽误抢救时间[14-19]。
不同的手术方式有其不同的适应证，其中出血部位、出血量及患者的意识状态、年龄是最重要的考虑因素。传统的大骨瓣开颅血肿清除术，适用于脑组织损伤大、术中出血量多的患者，虽这部分患者预后多不佳，但对于大量出血或已经发生脑疝的患者仍具有重要意义。对于中等量出血的患者，钻孔引流术、小骨窗开窗血肿清除术一般可以达到清除血肿以及减压的目的[15]。此次研究显示，钻孔血肿清除术手术耗时明显少于小骨窗血肿清除术（8.51±3.24 vs 25.72±5.29），钻孔血肿清除术住院天数明显少于小骨窗血肿清除术（7.41±0.71 vs 9.96±0.85），钻孔血肿清除术术后2 d血肿引流量明显少于小骨窗血肿清除术（58.32±7.84 vs 84.39±8.72），差异具有统计学意义（P<0.05），说明钻孔血肿清除术治疗自发性高血压性基底节区脑内血肿手术时间和住院时间较短，术后2 d血肿引流量较少。此外，钻孔血肿清除术颅内感染、呼吸道感染、脑出血、消化道出血等并发症发生率明显低于小骨窗血肿清除术，差异具有统计学意义（P<0.05），说明钻孔血肿清除术治疗自发性高血压性基底节区脑内血肿能够有效减少并发症的发生。
[关键词] 自发性高血压脑内血肿；手术；开颅；切口
Efficacy of craniotomy by 2 different incisions on clearing intracerebral hematoma（IH） in the basal ganglia of patients with spontaneously hypertensive （SHR）
SHU Yufeng1 YE Suilin2
1.Department of Neurosurgery， People’s Hospital of Qingyuan County in Zhejiang Province， Qingyuan 323800， China； 2.Department of Neurosurgery， People’s Hospital of Lishui City in Zhejiang Province， Lishui 323000， China
[Abstract] Objective To compare the effect of two different incisions craniotomy to remove the basal ganglia in spontaneously hypertensive intracerebral hematoma. Methods A total of 200 patients with spontaneously hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia were selected from January 2011 to January 2014 in our hospital， they were divided into observation group and control group according to the incision methods， each of 100 cases， the observation group used drilling hematoma dissection， the control group used open a small bone window hematoma， different situations in terms of surgery， postoperative complications of two groups were compared. Results The operative time-consuming， the number of days in hospital， two days after hematoma drainage of the observation group were significantly less than the control group （P<0.05）； Complication rate was significantly lower than the control group （P<0.05）. Conclusion Basal ganglia of spontaneously hypertensive intracerebral hematoma take drilling hematoma， can shorten the operation time and hospital stay， improve patient outcomes， reduce the incidence of postoperative complications， it is safe， effective and worthy of promotion.
[Key words] Spontaneously hypertensive intracerebral hematoma； Surgery； Craniotomy； Incision
临床统计发现，每年有相当大比例的自发性高血压脑出血事件发生[1]。自发性高血压性脑内血肿的发病是由于患者长期的高血压造成血管过度充盈及动脉硬化后弹性减弱，加之日常血压控制不稳造成脑部血管爆裂，形成血肿压迫局部组织的一种自发性的疾病[2]。其治疗主要分为内科治疗和外科治疗，内科以药物对症支持治疗为主，而外科治疗主要就是通过手术去除颅内形成的血肿，外科手术包括小骨窗颞肌下减压术、锁孔手术及血肿穿刺抽吸引流等多种治疗方法[3]。我院神经外科对200例自发性高血压性基底节区脑内血肿患者分别采取不同的手术方案进行治疗，取得了一定的研究成果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月～2014年1月在我院神经外科住院治疗的200例自发性高血压性基底节区脑内血肿患者，按照切口方法分为观察组和对照组各100例；入组患者在入院治疗前均经影像学检测确诊，并完善相关辅助检查，包括血常规、血凝五项、肝肾功、电解质等。纳入标准：患者既往有明确高血压病史、出血部位位于基底节区、血肿量30～60 mL、术前意识分级Ⅲ～Ⅳ级、术前无脑疝发生。排除标准：因动脉瘤、脑血管畸形、外伤或肿瘤卒中引起的脑出血；出现脑疝患者；既往有颅内出血、梗死或者肿瘤等病史；有全身其他重要脏器的功能障碍或外科手术禁忌证。观察组和对照组患者在性别、年龄、病程、病灶位置、血压水平等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（见表1）。 1.2 治疗方法
观察组和对照组患者均在术前完善相关影像学检查，并以血肿范围最大的层面作为操作平面，采取正确的测量方法分别测量血肿中心到正中矢状面的距离及血肿中心至须骨表面的距离。常规铺无菌洞巾，应用局麻药进行局部浸润麻醉。其中观察组患者采取钻孔的方案进行血肿清除，具体操作为：根据测量的距离选择合适长度的钻头，使钻头垂直进入血肿最大平面，在操作过程中避免钻头晃动，保证钻头进入颅骨后一次进入硬脑膜。然后根据手术前的定位将12号的引流管置入血肿腔的中心点，当有血流出时即表明引流管在血肿内。将引流管固定在头皮上。然后应用空针缓慢抽吸血肿，总量不超过血肿的40%，然后注入生理盐水冲洗，接好三通管和无菌引流壶。而对照组患者采取开小骨窗的方案进行血肿清除，具体操作为：患者采取全身麻醉，取仰卧位并头偏向健侧，在外侧裂的位置做记号，然后从耳廓前位置做横切口至颞肌，应用扩张器扩大切口，然后在颅骨上做一孔，应用咬骨钳、铣刀等工具将孔扩大至3 cm的骨窗。将显露的鼓膜做十字形切口，应用电凝刀止血。充分显露颞上回和颜中回，然后根据血肿最大层面在颞上回和颜中回的位置并远离血管位置进行血肿穿刺减压。然后将颞叶皮层做1 cm左右的切口并用小脑压板进行皮层牵引。用吸引器去除部分脑组织后做一直径约1 cm血肿进入通道。然后用吸引器吸取血肿，吸取完毕用生理盐水将血肿腔冲洗至清亮。放置引流管并进行逐层缝合、关颅。所有患者每天定时开放和清洗，且观察组患者每日给予尿激酶2万单位冲洗血肿。直至脑CT上示血肿已具备拔管指征且侧脑室无积血方可除去引流管。
1.3 观察指标
对比分析两组患者的手术情况（手术耗时、住院天数、术后2 d血肿引流量）和术后并发症的发生率。
1.4统计学分析
所有数据应用SPSS 18.0统计学软件包进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术情况对比分析
观察组患者的手术情况（手术耗时、住院天数、术后2 d血肿引流量）和对照组患者相比明显占优势，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组手术情况对比分析（x±s）
2.2 两组患者术后并发症发生率比较
观察组患者术后并发症的出现情况显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3 两组患者术后并发症发生率比较[n（%）]
3讨论
自发性高血压性基底节区脑内血肿好发于老年患者，近年来，老年自发性高血压性基底节区脑内血肿呈逐年增加的趋势[4]。目前认为造成高血压性自发性出血的原因包括下面几个方面：①可能与患者的年龄、以往收缩压和舒张压、血凝功能是否异常等多因素有关。②高血压患者需要坚持服药治疗，久之会造成患者情绪不稳、血压波动很大。③男性患者大多有吸烟、饮酒的生活习惯，这些生活习惯导致患者发生动脉粥样硬化及血凝障碍[5]。由于老年人身体各项生理功能均有不同程度的减退并伴有心、肺等器官的慢性疾病，因此患者往往病情危急，来势凶猛，此时若诊治不及时或处理不当很容易遗留各种后遗症，严重者可危及患者的生命[6]。大量研究证实，及早诊断和治疗能够有效改善患者的预后，具有重要的临床价值，而通过影像学检查能够有效诊断脑出血[7]。
目前针对自发性高血压性基底节区脑内血肿的治疗主要是内科治疗和外科治疗，内科治疗的方案通常是行甘露醇进行脱水降颅内压、降压药物控制血压，在安全范围及其他对症支持治疗。而外科治疗主要是解除颅内血肿对周围组织的压迫并降低颅内的压力[8]。随着技术的进步，外科手术方式也在不断改进。传统的开颅清除颅内血肿的方法是通过开窗进入血肿腔清除血肿，或者再加上去骨瓣减压术，这种手术方法能彻底清除血肿，但对危重患者手术创伤大，且年老体弱者难以耐受这种全麻大开颅手术，术后也很容易引起并发症加重病情，即使在严格限制适应证的情况下也难以提高疗效。小骨窗开颅具有创伤小、局部颅骨缺损小、无需后期二次手术修复、手术时间短，对于壳核出血并且出血部位不是深在血肿且高血压脑出血2～3级的患者比较适宜，应用这种方法治疗可以直视术中的减压效果[9，10]。相关研究表明，微创手术治疗具有组织创伤小、住院时间短和疗效可靠等优点，目前已经广泛应用于临床[11]。钻孔引流属于微创手术，其主要通过最小的损伤达到最大的治疗目的，在最大限度上将血肿清除干净并减少对周围脑组织的压迫，恢复脑组织的正常功能。此外，它能消除血肿增大引起的占位效应，降低颅内压，提高脑灌注压，减轻脑水肿，从而可能获得较好的临床预后[12]。钻孔引流和小骨窗方式比较，引起损伤小的优点更容易让患者和家属所认可，而且可以在床边实施手术治疗，操作简单快捷，对相关配套设施要求低，既避免了因手术给患者带来不必要的损伤也为患者节省了相当大的医疗花费[13]。小骨窗手术虽然和钻孔引流方案相比其对血肿的清除更彻底，但术中创伤大且易造成术后颅内水肿、颅内压升高，且操作麻烦对病情危重患者易耽误抢救时间[14-19]。
不同的手术方式有其不同的适应证，其中出血部位、出血量及患者的意识状态、年龄是最重要的考虑因素。传统的大骨瓣开颅血肿清除术，适用于脑组织损伤大、术中出血量多的患者，虽这部分患者预后多不佳，但对于大量出血或已经发生脑疝的患者仍具有重要意义。对于中等量出血的患者，钻孔引流术、小骨窗开窗血肿清除术一般可以达到清除血肿以及减压的目的[15]。此次研究显示，钻孔血肿清除术手术耗时明显少于小骨窗血肿清除术（8.51±3.24 vs 25.72±5.29），钻孔血肿清除术住院天数明显少于小骨窗血肿清除术（7.41±0.71 vs 9.96±0.85），钻孔血肿清除术术后2 d血肿引流量明显少于小骨窗血肿清除术（58.32±7.84 vs 84.39±8.72），差异具有统计学意义（P<0.05），说明钻孔血肿清除术治疗自发性高血压性基底节区脑内血肿手术时间和住院时间较短，术后2 d血肿引流量较少。此外，钻孔血肿清除术颅内感染、呼吸道感染、脑出血、消化道出血等并发症发生率明显低于小骨窗血肿清除术，差异具有统计学意义（P<0.05），说明钻孔血肿清除术治疗自发性高血压性基底节区脑内血肿能够有效减少并发症的发生。