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【摘要】目的 探讨数字化三维塑形钛网修补颅骨缺损手术体会。方法 回顾分析我院神经外科采用数字化三维塑形钛网技术实施颅骨缺损修补手术27例的术前准备、手术方法及术后效果。结果 27例病例未出现术后感染、钛网下积液、钛网松动、钛网外露、癫痫等并发症，塑形及手术效果满意。结论 采用数字化三维塑形钛网进行颅骨缺损修补手术具有手术时间短，修补材料可靠，术后效果满意等特点，值得推广使用。
关键词：颅骨缺损 钛网 颅骨修补 手术
The operative experience of skull repairing with digital three diamensions shaping titanium mesh
SUN Zhi-hong，SONG Ying， ZHAO Bao-gang
Department of neurosurgery DaXing hospital Capital University of Medical Sciences
[Abstract]ObjectiveTo investigate the operative experience of skull repairing with digital three diamensions shaping titanium mesh. Methods 27 cases were respectively discussed in preoperative preparation, operative methods and postoperative effect, which were operated with the technique of digital three diamensions shaping titanium mesh.Results In 27 cases, there were no complications such as postoperative infection, fluidify under titanium mesh, titanium mesh letting down and revealing, epilepsy. The effect of shaping and operation was satisfying. ConclusionsThe operation of skull repairing with digital three diamensions shaping titanium mesh was worth generalizing because of short operative time, safety repairing material and satisfying postoperative effect.
Key word： Skull defectTitanium meshSkull repairingOperation
中图分类号：R683.5 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0013-03
颅骨缺损主要发生于颅脑外伤、大量脑出血及部分颅内肿瘤术后，是为挽救患者生命采取去骨瓣减压术所致。对于度过危险期的患者，适时进行颅骨修补术以改善颅骨缺损综合征、保护脑组织、恢复头颅原有外形具有重大意义[1,2]。我院2006年1月至2009年9月采用数字化三维塑形钛网技术实施颅骨缺损修补手术27例，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：
病例总数27例，其中男性21例，女性6例，年龄17–71岁，平均年龄40.44岁，颅骨缺损部位：额颞部14例，额颞顶部5例，颞部4例，额部3例，颞顶部1例，其中双侧颅骨缺损3例。颅骨缺损面积最小5X5cm，最大12X14cm。
1.2颅骨缺损原因及修补时间：
本组病例包括颅脑外伤术后23例，脑出血术后4例。第一次手术至颅骨修补时间：3–6个月16例，7-12个月8例，一年以上3例，其中最短3个月，最长8年。
1.3颅骨修补术前症状：
头晕6例，言语不利5例，偏瘫3例，精神症状3例，头皮麻木2例，行走不稳2例，癫痫大发作1例，无明显不适症状患者8例。
1.4术前影像学检查及修补材料：
术前均行颅骨薄层CT扫描三维重建（图1），将颅骨缺损光盘送北京工业大学计算机中心将美国进口美敦力钛网进行数字化三维塑形，之后连同自攻钛钉及固定器高压蒸汽灭菌备用。
1.5手术方法：
气管插管全麻成功后，常规消毒铺巾，均采用原切口入路，预先沿手术切口以长针头注射器向帽状腱膜下间隙注射适量生理盐水以利分离皮瓣，切开头皮、皮下及帽状腱膜，沿帽状腱膜下隙锐性分离皮瓣或皮肌瓣，仔细止血，分别暴露前、上、下、后部骨窗缘1cm，分离骨窗缘骨膜，完成暴露颅骨缺损后以双氧水及生理盐水冲洗整个创面并妥善止血，对分离过程中损伤之硬膜所致脑脊液外漏必须缝合封闭，将预先准备好的三维塑形钛网覆盖于颅骨缺损处，使钛网与各骨窗缘紧密贴覆，应用2.5X5.0cm自攻钛钉6-12枚固定钛网，颅骨缺损内硬膜或颞肌均匀选择2-5处以十号线悬吊于钛网相应网孔内，确保硬膜与钛网之间尽量不留空腔。钛网外留置硅胶引流管由切口外另外戳孔引出，分层缝合皮下、头皮。整个手术时间在1.5-2.5小时之间（双侧颅骨缺损修补者除外）。
2 结果
所有病例术后第二天复查头颅CT，根据引流量、色，分别于术后24-72小时内拔除引流管，术后7-12天拆线。27例病例未出现术后感染、钛网下积液、钛网松动、钛网外露、癫痫等并发症，塑形效果满意（图2）。平均住院日15天。术后随访无远期不良反应。
3 讨论
3.1颅骨缺损修补手术指征：
颅脑外伤、脑出血甚至脑肿瘤等术后遗留颅骨缺损给患者带来多方面隐患，其中有相当一部分病例需在適当时机行颅骨缺损修补术颅骨缺损修补手术。其意义不仅在于恢复外观及保护脑组织，更重要的是重建颅骨及脑表面正常局部解剖、促进神经功能恢复。目前较为公认的手术指征为[2]：（1）颅骨缺损直径＞3cm；（2）因颅骨缺损引起长期头痛、头晕等症状并难以缓解者；（3）有脑膜-脑瘢痕形成并伴发频繁癫痫发作者；（4）患者有颅骨缺损部位碰撞的不安全感、恐惧感导致严重精神负担并影响日常工作生活者；（5）表现为颅骨缺损综合征者；（6）影响美观的前额部颅骨缺损。本组病例颅骨缺损范围面积最小5X5cm，最大12X14cm，且有头痛、头晕、癫痫等临床症状，符合颅骨缺损修补手术指征。其中一例，术前有脑积水，颅骨缺损处膨隆，首先进行脑室-腹腔分流术，术后脑积水逐渐缓解，颅骨缺损处骨窗压力下降后行颅骨修补术，效果良好。
3.2颅骨缺损修补手术材料选择：
颅骨缺损修补材料主要包括：钛网、Medpor高分子树脂、骨水泥、有机玻璃（聚甲基丙烯酸甲酯）、医用硅胶及自体颅骨[3]。虽然应用钛网修补颅骨缺损有其局限性，但仍是目前最为理想的修补材料[4,5]。钛网进行颅骨缺损修补术的优点在于：（1）具有高度的生物相容性，无毒无过敏无致癌，植入体内可永久存留，排异反应小；（2）强度大，不易变形，能承受较大的打击力且固定牢靠；（3）塑形性良好，适用于头颅各个部位的修补且外形美观；（4）覆盖式修补，操作简单安全，手术时间缩短，对硬膜及脑组织损伤减小；（5）网孔式设计有利于积液引流及新生肉眼组织贯穿生长固定钛网；（6）可穿透X线，有良好的抗磁性，不干扰CT及MRI检查。不同于以往的手工修剪，本组病例均采用个性化三维塑形钛网，术前根据三维CT所示颅骨缺损的大小、范围及健侧颅骨形态，采用数字化塑形模具压缩成形，大大缩短手术时间，术后塑形外观满意。
3.3 颅骨缺损修补手术时机：
目前认为术后3-6个月进行颅骨缺损修补手术为宜[6-7]，时间如果过早，此时头皮与脑表面粘连形成的假性硬膜尚未成熟，术中分离过程中易造成脑脊液外漏甚至损伤脑组织，增加手术难度和术后皮下积液可能，导致手术失败。另外，对于早期有癫痫发作者，应警惕晚期顽固性癫痫，以免过早行颅骨缺损修补术后需再次手术切除致痫灶。而修补时间过迟，患者会出现头痛、头晕、癫痫发作及颅骨缺损综合征等，随着时间延迟上述症状有加重可能，而且颅骨缺损处有再次遭受外力损伤可能。本组病例有16例于术后3-6个月行颅骨缺损修补术，恢复良好。其他病例延迟修补原因包括：（1）经济原因5例；（2）患者及家属对颅骨修补手术存在恐惧心理3例；（3）患者全身情况差不能耐受手术2例；（4）并发脑积水，先行脑室-腹腔分流术1例。因此，笔者建议在患者全身情况允许情况下，术后3-6个月行颅骨缺损修补术较为适合。对于感染伤口，必须在感染控制、伤口愈合6 -12个月后方可进行颅骨缺损修补术。
3.4颅骨缺损修补手术注意事项：
颅骨缺损修补术属修复性手术，因此成功率是关键，并要求尽量避免并发症。根据本单位27例三维塑形钛网修补手术，笔者手术体会如下：（1）分离皮瓣要仔细，预先可向帽状腱膜下注射生理盐水，使帽状腱膜与硬膜界限分明，减少分离过程中硬膜破裂，尽量避免损伤硬膜及脑组织，如硬膜破裂脑脊液外漏，必须严密缝合，如闭合不严，术后极有可能出现皮下积液、感染等并发症造成修补失败。（2）完全暴露颅骨缺损后，以3%双氧水及生理盐水冲洗创面，可减少感染机会并有止血作用。（3）钛网置于颞肌外或颞肌下。对于去骨瓣减压术中将颞肌与硬膜减张缝合的病例，如将钛网置于颞肌下，极可能在分离颞肌过程中损伤脑组织，造成术后癫痫、皮下积液等并发症，因此笔者主张将钛网置于颞肌外，钛网下缘无需固定，并应留有一定间隙，避免卡压颞肌影响正常咀嚼动作。对于应用人工硬膜行减张缝合的病例，可将钛网置于颞肌下，并将颞肌固定于钛网之上。另外，对于头皮较薄的患者，分离皮瓣过程中避免头皮过薄，以致术后钛网外露，故头皮缝合要严密。（4）自攻钛钉固定时必须牢固固定于颅骨，避免骨膜、颞肌等软组织夹在其中，避开额窦、乳突气房、颞部等颅骨较薄处，钛钉垂直对准颅骨，避免钛钉倾斜造成固定不牢或压迫软组织。额部头皮菲薄处尽量避免使用钛钉，以免术后额部钛钉带来不适感或影响美观。如旋拧钛钉过程中钛钉松动，必须取出，另选网孔固定。（5）根据颅骨缺损大小，选硬膜2-5处以10号丝线悬吊于钛网相应网孔，使硬膜与钛网之间不留空腔，以免术后钛网下硬膜外积液。（6）钛网外皮下必须留置外引流，根据术后复查头颅CT情况及引流量、色，于术后24-72小时拔除引流管。（7）如术前脑积水，脑组织膨隆，可先行脑室-腹腔分流术，待颅内压降低到符合手术要求再行颅骨缺损修补术。（8）适当延长拆线时间，对于颅骨修补较晚的病例，由于颅骨缺损处塌陷时间较长，头皮、皮下及颞肌等软组织会有不同程度萎缩，塑形钛网修补时头皮张力较大，造成头皮血供不良，会导致手术切口延迟愈合。因此，根据手术切口缝合时张力情况及愈合情况适当延长拆线时间为宜。有学者建议术后10-14天拆线。本组病例根据具体情况，术后7-12天拆线，切口愈合均良好。
综上所述，应用数字化三维塑形钛网进行颅骨缺损修补手术较传统修补方法具有手术时间缩短，修补材料可靠，术后效果满意等特点，值得进一步推广使用。
参考文献
[1]孙安，毛颖，徐宏治，等. 数字化三维成形钛网修补颅骨缺损[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2007，12（12）：556-557.
[2]江基尧，高立达.王忠诚神经外科学[M].湖北科学技术出版社,2005：488-489.
[3]白如玉，刘福军，卢广宇，等. 几种颅骨修补材料的性能比较[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2008，12（23）：4486-4488.
[4]张立杰. 颅骨修补材料的临床应用及研究现状[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2008，12（10）：1939-1942.
[5]付双林，陈儇，王海峰，等. 钛网数字化多点成形技术在颅骨缺损修补中的应用[J]. 吉林大学学报（医学版），2006，32（1）：119-121.
[6]王煜，陈红，陈劲草，等. 早期颅骨缺损修补术对神经功能康复的影响[J]. 中国临床神经外科杂志，2008，13（6）：327-328.
[7]杜光勇，杜亚莉，韩彦清，等. 重型颅脑损伤去骨板减压后超早期颅骨修补的临床研究[J]. 中华神经外科雜志，2006，22（6）：388.
图1 术前CT
Figure 1preoperative CT
图2 术后CT
Figure 2postoperative CT
关键词：颅骨缺损 钛网 颅骨修补 手术
The operative experience of skull repairing with digital three diamensions shaping titanium mesh
SUN Zhi-hong，SONG Ying， ZHAO Bao-gang
Department of neurosurgery DaXing hospital Capital University of Medical Sciences
[Abstract]ObjectiveTo investigate the operative experience of skull repairing with digital three diamensions shaping titanium mesh. Methods 27 cases were respectively discussed in preoperative preparation, operative methods and postoperative effect, which were operated with the technique of digital three diamensions shaping titanium mesh.Results In 27 cases, there were no complications such as postoperative infection, fluidify under titanium mesh, titanium mesh letting down and revealing, epilepsy. The effect of shaping and operation was satisfying. ConclusionsThe operation of skull repairing with digital three diamensions shaping titanium mesh was worth generalizing because of short operative time, safety repairing material and satisfying postoperative effect.
Key word： Skull defectTitanium meshSkull repairingOperation
中图分类号：R683.5 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0013-03
颅骨缺损主要发生于颅脑外伤、大量脑出血及部分颅内肿瘤术后，是为挽救患者生命采取去骨瓣减压术所致。对于度过危险期的患者，适时进行颅骨修补术以改善颅骨缺损综合征、保护脑组织、恢复头颅原有外形具有重大意义[1,2]。我院2006年1月至2009年9月采用数字化三维塑形钛网技术实施颅骨缺损修补手术27例，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：
病例总数27例，其中男性21例，女性6例，年龄17–71岁，平均年龄40.44岁，颅骨缺损部位：额颞部14例，额颞顶部5例，颞部4例，额部3例，颞顶部1例，其中双侧颅骨缺损3例。颅骨缺损面积最小5X5cm，最大12X14cm。
1.2颅骨缺损原因及修补时间：
本组病例包括颅脑外伤术后23例，脑出血术后4例。第一次手术至颅骨修补时间：3–6个月16例，7-12个月8例，一年以上3例，其中最短3个月，最长8年。
1.3颅骨修补术前症状：
头晕6例，言语不利5例，偏瘫3例，精神症状3例，头皮麻木2例，行走不稳2例，癫痫大发作1例，无明显不适症状患者8例。
1.4术前影像学检查及修补材料：
术前均行颅骨薄层CT扫描三维重建（图1），将颅骨缺损光盘送北京工业大学计算机中心将美国进口美敦力钛网进行数字化三维塑形，之后连同自攻钛钉及固定器高压蒸汽灭菌备用。
1.5手术方法：
气管插管全麻成功后，常规消毒铺巾，均采用原切口入路，预先沿手术切口以长针头注射器向帽状腱膜下间隙注射适量生理盐水以利分离皮瓣，切开头皮、皮下及帽状腱膜，沿帽状腱膜下隙锐性分离皮瓣或皮肌瓣，仔细止血，分别暴露前、上、下、后部骨窗缘1cm，分离骨窗缘骨膜，完成暴露颅骨缺损后以双氧水及生理盐水冲洗整个创面并妥善止血，对分离过程中损伤之硬膜所致脑脊液外漏必须缝合封闭，将预先准备好的三维塑形钛网覆盖于颅骨缺损处，使钛网与各骨窗缘紧密贴覆，应用2.5X5.0cm自攻钛钉6-12枚固定钛网，颅骨缺损内硬膜或颞肌均匀选择2-5处以十号线悬吊于钛网相应网孔内，确保硬膜与钛网之间尽量不留空腔。钛网外留置硅胶引流管由切口外另外戳孔引出，分层缝合皮下、头皮。整个手术时间在1.5-2.5小时之间（双侧颅骨缺损修补者除外）。
2 结果
所有病例术后第二天复查头颅CT，根据引流量、色，分别于术后24-72小时内拔除引流管，术后7-12天拆线。27例病例未出现术后感染、钛网下积液、钛网松动、钛网外露、癫痫等并发症，塑形效果满意（图2）。平均住院日15天。术后随访无远期不良反应。
3 讨论
3.1颅骨缺损修补手术指征：
颅脑外伤、脑出血甚至脑肿瘤等术后遗留颅骨缺损给患者带来多方面隐患，其中有相当一部分病例需在適当时机行颅骨缺损修补术颅骨缺损修补手术。其意义不仅在于恢复外观及保护脑组织，更重要的是重建颅骨及脑表面正常局部解剖、促进神经功能恢复。目前较为公认的手术指征为[2]：（1）颅骨缺损直径＞3cm；（2）因颅骨缺损引起长期头痛、头晕等症状并难以缓解者；（3）有脑膜-脑瘢痕形成并伴发频繁癫痫发作者；（4）患者有颅骨缺损部位碰撞的不安全感、恐惧感导致严重精神负担并影响日常工作生活者；（5）表现为颅骨缺损综合征者；（6）影响美观的前额部颅骨缺损。本组病例颅骨缺损范围面积最小5X5cm，最大12X14cm，且有头痛、头晕、癫痫等临床症状，符合颅骨缺损修补手术指征。其中一例，术前有脑积水，颅骨缺损处膨隆，首先进行脑室-腹腔分流术，术后脑积水逐渐缓解，颅骨缺损处骨窗压力下降后行颅骨修补术，效果良好。
3.2颅骨缺损修补手术材料选择：
颅骨缺损修补材料主要包括：钛网、Medpor高分子树脂、骨水泥、有机玻璃（聚甲基丙烯酸甲酯）、医用硅胶及自体颅骨[3]。虽然应用钛网修补颅骨缺损有其局限性，但仍是目前最为理想的修补材料[4,5]。钛网进行颅骨缺损修补术的优点在于：（1）具有高度的生物相容性，无毒无过敏无致癌，植入体内可永久存留，排异反应小；（2）强度大，不易变形，能承受较大的打击力且固定牢靠；（3）塑形性良好，适用于头颅各个部位的修补且外形美观；（4）覆盖式修补，操作简单安全，手术时间缩短，对硬膜及脑组织损伤减小；（5）网孔式设计有利于积液引流及新生肉眼组织贯穿生长固定钛网；（6）可穿透X线，有良好的抗磁性，不干扰CT及MRI检查。不同于以往的手工修剪，本组病例均采用个性化三维塑形钛网，术前根据三维CT所示颅骨缺损的大小、范围及健侧颅骨形态，采用数字化塑形模具压缩成形，大大缩短手术时间，术后塑形外观满意。
3.3 颅骨缺损修补手术时机：
目前认为术后3-6个月进行颅骨缺损修补手术为宜[6-7]，时间如果过早，此时头皮与脑表面粘连形成的假性硬膜尚未成熟，术中分离过程中易造成脑脊液外漏甚至损伤脑组织，增加手术难度和术后皮下积液可能，导致手术失败。另外，对于早期有癫痫发作者，应警惕晚期顽固性癫痫，以免过早行颅骨缺损修补术后需再次手术切除致痫灶。而修补时间过迟，患者会出现头痛、头晕、癫痫发作及颅骨缺损综合征等，随着时间延迟上述症状有加重可能，而且颅骨缺损处有再次遭受外力损伤可能。本组病例有16例于术后3-6个月行颅骨缺损修补术，恢复良好。其他病例延迟修补原因包括：（1）经济原因5例；（2）患者及家属对颅骨修补手术存在恐惧心理3例；（3）患者全身情况差不能耐受手术2例；（4）并发脑积水，先行脑室-腹腔分流术1例。因此，笔者建议在患者全身情况允许情况下，术后3-6个月行颅骨缺损修补术较为适合。对于感染伤口，必须在感染控制、伤口愈合6 -12个月后方可进行颅骨缺损修补术。
3.4颅骨缺损修补手术注意事项：
颅骨缺损修补术属修复性手术，因此成功率是关键，并要求尽量避免并发症。根据本单位27例三维塑形钛网修补手术，笔者手术体会如下：（1）分离皮瓣要仔细，预先可向帽状腱膜下注射生理盐水，使帽状腱膜与硬膜界限分明，减少分离过程中硬膜破裂，尽量避免损伤硬膜及脑组织，如硬膜破裂脑脊液外漏，必须严密缝合，如闭合不严，术后极有可能出现皮下积液、感染等并发症造成修补失败。（2）完全暴露颅骨缺损后，以3%双氧水及生理盐水冲洗创面，可减少感染机会并有止血作用。（3）钛网置于颞肌外或颞肌下。对于去骨瓣减压术中将颞肌与硬膜减张缝合的病例，如将钛网置于颞肌下，极可能在分离颞肌过程中损伤脑组织，造成术后癫痫、皮下积液等并发症，因此笔者主张将钛网置于颞肌外，钛网下缘无需固定，并应留有一定间隙，避免卡压颞肌影响正常咀嚼动作。对于应用人工硬膜行减张缝合的病例，可将钛网置于颞肌下，并将颞肌固定于钛网之上。另外，对于头皮较薄的患者，分离皮瓣过程中避免头皮过薄，以致术后钛网外露，故头皮缝合要严密。（4）自攻钛钉固定时必须牢固固定于颅骨，避免骨膜、颞肌等软组织夹在其中，避开额窦、乳突气房、颞部等颅骨较薄处，钛钉垂直对准颅骨，避免钛钉倾斜造成固定不牢或压迫软组织。额部头皮菲薄处尽量避免使用钛钉，以免术后额部钛钉带来不适感或影响美观。如旋拧钛钉过程中钛钉松动，必须取出，另选网孔固定。（5）根据颅骨缺损大小，选硬膜2-5处以10号丝线悬吊于钛网相应网孔，使硬膜与钛网之间不留空腔，以免术后钛网下硬膜外积液。（6）钛网外皮下必须留置外引流，根据术后复查头颅CT情况及引流量、色，于术后24-72小时拔除引流管。（7）如术前脑积水，脑组织膨隆，可先行脑室-腹腔分流术，待颅内压降低到符合手术要求再行颅骨缺损修补术。（8）适当延长拆线时间，对于颅骨修补较晚的病例，由于颅骨缺损处塌陷时间较长，头皮、皮下及颞肌等软组织会有不同程度萎缩，塑形钛网修补时头皮张力较大，造成头皮血供不良，会导致手术切口延迟愈合。因此，根据手术切口缝合时张力情况及愈合情况适当延长拆线时间为宜。有学者建议术后10-14天拆线。本组病例根据具体情况，术后7-12天拆线，切口愈合均良好。
综上所述，应用数字化三维塑形钛网进行颅骨缺损修补手术较传统修补方法具有手术时间缩短，修补材料可靠，术后效果满意等特点，值得进一步推广使用。
参考文献
[1]孙安，毛颖，徐宏治，等. 数字化三维成形钛网修补颅骨缺损[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2007，12（12）：556-557.
[2]江基尧，高立达.王忠诚神经外科学[M].湖北科学技术出版社,2005：488-489.
[3]白如玉，刘福军，卢广宇，等. 几种颅骨修补材料的性能比较[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2008，12（23）：4486-4488.
[4]张立杰. 颅骨修补材料的临床应用及研究现状[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2008，12（10）：1939-1942.
[5]付双林，陈儇，王海峰，等. 钛网数字化多点成形技术在颅骨缺损修补中的应用[J]. 吉林大学学报（医学版），2006，32（1）：119-121.
[6]王煜，陈红，陈劲草，等. 早期颅骨缺损修补术对神经功能康复的影响[J]. 中国临床神经外科杂志，2008，13（6）：327-328.
[7]杜光勇，杜亚莉，韩彦清，等. 重型颅脑损伤去骨板减压后超早期颅骨修补的临床研究[J]. 中华神经外科雜志，2006，22（6）：388.
图1 术前CT
Figure 1preoperative CT
图2 术后CT
Figure 2postoperative CT