论文部分内容阅读
【摘 要】 随着社会老龄化问题的日益突出，近年来医院中收治的危重患者明显增加，先进的生命支持技术可以使患者存活的更长久，但与此同时，人们也逐渐认识到持续、高强度和积极的治疗并不都是有益的。尽管重症监护病房（ICU）拯救生命，但仍有很多严重损伤和疾病的患者死于医院，其中20%死于ICU。对危重患者如何实施临终医疗一直是重症医学需要思考的伦理问题。现将重症监护室危重患者实施临终医疗的研究综述如下，总结目前存在的问题并对其应用前景进行展望。
【关键词】 危重患者 临终医疗 限制或撤离治疗 研究进展
【Abstract】 Social aging problem increasingly prominent， hospital treated in critically ill patients increased significantly， advanced life support technology make patients live longer， people gradually realize continuous， high strength，aggressive treatment aren’t useful.ICU save lives，having serious injuries，diseases of patients died in hospital，20% died in ICU.Carrying out critically ill patients end-of-life medical has severe medical to think ethical issues.Now summarized ICU implementation in critical patients dying medical research as follows，summarizes existing problems and forecasted its application prospect.
【Key words】 critical patients；end-of-life health；limit or withdrawal treatment；research progress
在ICU，临终医疗模式之一的限制、撤离治疗在危重临终患者中被广泛采用，尤其在欧美国家地区，限制治疗很普遍。限制治疗是指决定不开始或增加一种维持生命的干预。不接受心肺复苏术的病人被列为消极疗法；撤离治疗是指决定积极阻止已经实施的一项维持生命的干预措施[1]。其主要内容包括：不做心肺复苏、气管插管、机械通气、升压药物、全胃肠外营养、肠内营养、静脉输液、透析-滤过、镇静和镇痛等方面。现将ICU危重患者实施限制或撤离治疗模式的研究综述如下，总结目前存在的问题并对其应用前景进行展望。
1 实施现状
临终医疗的实施情况目前全世界都存在差异。在希腊，有近48%危重患者在限制CPR后死亡，8%死于限制其他治疗形式除了心肺复苏；3%死于撤离后治疗[2]。由此可见以限制治疗为主，以家长主义为指导；而撤离治疗、支持生命治疗以及实施心肺复苏却在ICU很少见。在德国，一项涵盖全国79个心脏外科ICU的调查显示：有36.3%的病人实施限制或撤离治疗[3]。
在我国，在ICU实施限制或撤离治疗模式还处于初级阶段且执行比例整低，总体上低于国外其他国家水平。国内有几项有关ICU实施限制或撤离治疗的调查，其结果呈现出明显的地域差异。由广东ICU的回顾性调查研究显示：实施限制或撤离治疗模式仅322例患者，占整个同期患者数量的25.5%[4]。由北京复兴医院张琪等人的前瞻性观察性研究结果却显示：实施限制或撤离治疗共86例患者，占整个同期患者数量的仅7.2%，其中实施限制医疗措施19例，实施撤离医疗措施45例，仅不进行临终时的心肺复苏（含临时心脏起搏）；其余治疗依诊疗常规进行的患者22例[1]。沈乐对入住上海2所三甲医院ICU的临终患者共211例的调查研究却发现，选择撤离治疗的患者有136例（55.9%）；且患者选择撤离治疗的方式全部为放弃全部治疗，以自动出院为主的形式签署放弃治疗[5]。以上调查可以看出，在我国，ICU中实施限制、撤离治疗已经是一个越来越普遍的现象，这也凸显出限制或撤离治疗在ICU的日常医疗活动中显得愈来愈重要。
2 存在的问题
在实施限制或撤离治疗的过程中，国内外不少研究者也发现了许多新的问题和挑战。Lazarid等人在调查ICU医生与患者授权委托人沟通患者限制或撤离治疗状况时发现，在医生和患者授权委托人讨论偏好和价值观方面，关注患者偏好和价值观的医生不足12%[6]。国外的研究也发现，授权委托人与医生对危重患者的预后观点并不一致，主要表现在情感和信息的需求上[7]。在国内，郑晨在总结临终问题研究现状时发现，国内普遍存在患者自身意愿被忽视，重视家属意愿或由医生代为决定的现象，在ICU的医疗活动中尤为突出[8]。谢秀华在研究新疆多民族地区实施限制或撤离治疗时发现，宗教对患者临终医疗实施的影响不容忽视；穆斯林危重患者在面对死亡时，能泰然处之，安详迎接生命的最后时刻；但家属的负面情绪则较重[9]。姜琦也在探讨ICU生命终末期的实施和伦理学问题上，总结出目前国内医生实施限制或撤离治疗最大的伦理问题是，无经济能力的危重患者在危重病急性期無法得到ICU的加强治疗及有效治疗，医疗资源分配的不平衡，无原则的维持支持治疗[10]。我国还没有相关的限制或撤离治疗的标准制定，如何根据我国国情实施限制或撤离治疗仍是ICU医务人员面前一个迫切亟需解决的问题。
3 解决方案
3.1 多学科合作
一项近3年的对比研究显示，通过多学科合作，其他学科医生能更好地帮助ICU医生和患者家属处理疾病预后等信息的沟通及不良情绪的处理；此外，研究者也建议ICU医生应该专门为讨论危重病的预后与患者家属、临床专家进行特定的沟通[11]。这些发现可以扩展现有的经验性建议和指导，并干预措施改善重症监护病房的沟通。 3.2 加强沟通、教育
强调优先考虑患者与家属的参与，强调与患者家属的合作；注重患者情况和病情的预测，关注患者家属的情绪状态，充分给予信息与情感的支持。国外有个案报道在限制医疗活动中通过充分的知情同意方法，积极地沟通，对决定限制CPR的家庭使用恰当的知情同意可能是一个替代和防止一些家庭的潜在负担和责任[12]。这可能更好地帮助和缓解临终医疗对ICU医生带来的问题与压力。为加强临终医疗的教育及增加医师伦理学意识，也有学者也呼吁，在重症医学科住院医师规范化培训以及未来可能进行的重症医学专科医师规范化培训中，增加或加强有关伦理学方面的培训[13]。
3.3 运用循证医学方法
在广东和复兴医院的研究中，对危重患者实施限制或撤离治疗时运用APACHE II评分表现了良好的可行性[1、4]。广东将实施限制或撤离治疗的患者与积极治疗的危重患者进行APACHE II评分对比研究时发现，限制或撤离治疗组的患者APACHE II评分更高[4]。张琪的研究也发现，入住ICU首个24小时的APACHE II评分实施限制或撤离治疗的患者明显高于同期收治患者[1]。因此，在实施限制或撤离临终医疗过程中，我们可以运用目前比较成熟的疾病评分工具，从循证医学角度更好地与患者家属做好限制或撤离临终医疗的沟通工作，能有效减轻医生与家属的伦理负担。
4 展望
目前有关实施限制或撤离临终医疗的研究也在不断进行中。国外正在回顧性研究实施限制或撤离治疗后存活患者的生存质量[14]。目前正在进行Ethicus-II研究，该研究会评估世界各地ICU临终实施，以便评估临终实施变化的程度。相信能更好地解决临终医疗实施的问题。
参考文献
[1]张琪，姜利，席修明.重症患者医疗措施限制撤离的状况研究[J].首都医科大学学报，2013，34（2）：171-176.
[2]Kranidiotis，G.Gerovasili，V.Tasoulis，A，et al.End-of-life decisions in Greek intensive care units： a multicenter cohort study. Crit Care 2010；14（6）：R228.
[3]Schimmer，C.Gorski，A.Ozkur，M，et al.Policies of withholding and withdrawal of life-sustaining treatment in critically ill patients on cardiac intensive care units in Germany：a national survey.Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2012；14：294–299.
[4]Zhao，Q.Zhang，X.Fang，Y，et al.Current situation and associated factors of withdrawing or withholding life support to patients in an intensive care unit of cancer center in China.PLoS One 2014；9（5）：e98545.
[5]沈乐，刘梦婕，李丽，等.ICU临终患者及家属临床决策的现状调查[J].护理学杂志，2012，27（20）：24-26.
[6]Lazaridis，C.Transforming ICU death into life-radically more.Intensive Care Med 2016.
[7]Joanna Hart，Scott D.Halpern.Default options in the ICU：widely used but insufficiently understood.Curr Opin Crit Care.2014；20（6）：662–667.
[8]郑晨，王瑞兰.临终问题现状的研究进展[J].中国呼吸与危重监护杂志，2014， 13（1）：98-100.
[9]谢秀华，余鸿，董正惠，等.新疆多民族地区ICU临终患者家属放弃治疗真实体验的质性研究[J].护理学杂志，2015，30（10）：88-90.
[10]姜琦，席修明，张琪等.ICU生命终末期的实施和伦理学问题[J].中华危重病急救医学，2013，25（7）：440-443.
[11]Wilkinson，D.J.Savulescu，J.Knowing when to stop：futility in the ICU.Curr Opin Anaesthesiol 2011 April；24（2）：160–165.
[12]J.Randall Curtis.ETHICS CASE The Use of Informed Assent in Withholding Cardiopulmonary Resuscitation in the ICU.American Medical Association Journal of Ethics 2012；14（7）：545-550.
[13]马琳，顾亚楠，窦清理等.重症医学科住院医师规范化培训中相关伦理问题的探讨[J].高校医学教学研究（电子版），2015，（3）：33-35.
[14]Chiarchiaro， J.Buddadhumaruk， P.Arnold， R. M，et al.Quality of communication in the ICU and surrogate’s understanding of prognosis.Crit Care Med 2015；43（3）：542-548.
作者简介：熊芯，89年5月，男，汉族，重庆人，硕士学历，研究方向：急危重症
侯明，主任医师，硕士生导师，主要从事危重症临床研究工作。
【关键词】 危重患者 临终医疗 限制或撤离治疗 研究进展
【Abstract】 Social aging problem increasingly prominent， hospital treated in critically ill patients increased significantly， advanced life support technology make patients live longer， people gradually realize continuous， high strength，aggressive treatment aren’t useful.ICU save lives，having serious injuries，diseases of patients died in hospital，20% died in ICU.Carrying out critically ill patients end-of-life medical has severe medical to think ethical issues.Now summarized ICU implementation in critical patients dying medical research as follows，summarizes existing problems and forecasted its application prospect.
【Key words】 critical patients；end-of-life health；limit or withdrawal treatment；research progress
在ICU，临终医疗模式之一的限制、撤离治疗在危重临终患者中被广泛采用，尤其在欧美国家地区，限制治疗很普遍。限制治疗是指决定不开始或增加一种维持生命的干预。不接受心肺复苏术的病人被列为消极疗法；撤离治疗是指决定积极阻止已经实施的一项维持生命的干预措施[1]。其主要内容包括：不做心肺复苏、气管插管、机械通气、升压药物、全胃肠外营养、肠内营养、静脉输液、透析-滤过、镇静和镇痛等方面。现将ICU危重患者实施限制或撤离治疗模式的研究综述如下，总结目前存在的问题并对其应用前景进行展望。
1 实施现状
临终医疗的实施情况目前全世界都存在差异。在希腊，有近48%危重患者在限制CPR后死亡，8%死于限制其他治疗形式除了心肺复苏；3%死于撤离后治疗[2]。由此可见以限制治疗为主，以家长主义为指导；而撤离治疗、支持生命治疗以及实施心肺复苏却在ICU很少见。在德国，一项涵盖全国79个心脏外科ICU的调查显示：有36.3%的病人实施限制或撤离治疗[3]。
在我国，在ICU实施限制或撤离治疗模式还处于初级阶段且执行比例整低，总体上低于国外其他国家水平。国内有几项有关ICU实施限制或撤离治疗的调查，其结果呈现出明显的地域差异。由广东ICU的回顾性调查研究显示：实施限制或撤离治疗模式仅322例患者，占整个同期患者数量的25.5%[4]。由北京复兴医院张琪等人的前瞻性观察性研究结果却显示：实施限制或撤离治疗共86例患者，占整个同期患者数量的仅7.2%，其中实施限制医疗措施19例，实施撤离医疗措施45例，仅不进行临终时的心肺复苏（含临时心脏起搏）；其余治疗依诊疗常规进行的患者22例[1]。沈乐对入住上海2所三甲医院ICU的临终患者共211例的调查研究却发现，选择撤离治疗的患者有136例（55.9%）；且患者选择撤离治疗的方式全部为放弃全部治疗，以自动出院为主的形式签署放弃治疗[5]。以上调查可以看出，在我国，ICU中实施限制、撤离治疗已经是一个越来越普遍的现象，这也凸显出限制或撤离治疗在ICU的日常医疗活动中显得愈来愈重要。
2 存在的问题
在实施限制或撤离治疗的过程中，国内外不少研究者也发现了许多新的问题和挑战。Lazarid等人在调查ICU医生与患者授权委托人沟通患者限制或撤离治疗状况时发现，在医生和患者授权委托人讨论偏好和价值观方面，关注患者偏好和价值观的医生不足12%[6]。国外的研究也发现，授权委托人与医生对危重患者的预后观点并不一致，主要表现在情感和信息的需求上[7]。在国内，郑晨在总结临终问题研究现状时发现，国内普遍存在患者自身意愿被忽视，重视家属意愿或由医生代为决定的现象，在ICU的医疗活动中尤为突出[8]。谢秀华在研究新疆多民族地区实施限制或撤离治疗时发现，宗教对患者临终医疗实施的影响不容忽视；穆斯林危重患者在面对死亡时，能泰然处之，安详迎接生命的最后时刻；但家属的负面情绪则较重[9]。姜琦也在探讨ICU生命终末期的实施和伦理学问题上，总结出目前国内医生实施限制或撤离治疗最大的伦理问题是，无经济能力的危重患者在危重病急性期無法得到ICU的加强治疗及有效治疗，医疗资源分配的不平衡，无原则的维持支持治疗[10]。我国还没有相关的限制或撤离治疗的标准制定，如何根据我国国情实施限制或撤离治疗仍是ICU医务人员面前一个迫切亟需解决的问题。
3 解决方案
3.1 多学科合作
一项近3年的对比研究显示，通过多学科合作，其他学科医生能更好地帮助ICU医生和患者家属处理疾病预后等信息的沟通及不良情绪的处理；此外，研究者也建议ICU医生应该专门为讨论危重病的预后与患者家属、临床专家进行特定的沟通[11]。这些发现可以扩展现有的经验性建议和指导，并干预措施改善重症监护病房的沟通。 3.2 加强沟通、教育
强调优先考虑患者与家属的参与，强调与患者家属的合作；注重患者情况和病情的预测，关注患者家属的情绪状态，充分给予信息与情感的支持。国外有个案报道在限制医疗活动中通过充分的知情同意方法，积极地沟通，对决定限制CPR的家庭使用恰当的知情同意可能是一个替代和防止一些家庭的潜在负担和责任[12]。这可能更好地帮助和缓解临终医疗对ICU医生带来的问题与压力。为加强临终医疗的教育及增加医师伦理学意识，也有学者也呼吁，在重症医学科住院医师规范化培训以及未来可能进行的重症医学专科医师规范化培训中，增加或加强有关伦理学方面的培训[13]。
3.3 运用循证医学方法
在广东和复兴医院的研究中，对危重患者实施限制或撤离治疗时运用APACHE II评分表现了良好的可行性[1、4]。广东将实施限制或撤离治疗的患者与积极治疗的危重患者进行APACHE II评分对比研究时发现，限制或撤离治疗组的患者APACHE II评分更高[4]。张琪的研究也发现，入住ICU首个24小时的APACHE II评分实施限制或撤离治疗的患者明显高于同期收治患者[1]。因此，在实施限制或撤离临终医疗过程中，我们可以运用目前比较成熟的疾病评分工具，从循证医学角度更好地与患者家属做好限制或撤离临终医疗的沟通工作，能有效减轻医生与家属的伦理负担。
4 展望
目前有关实施限制或撤离临终医疗的研究也在不断进行中。国外正在回顧性研究实施限制或撤离治疗后存活患者的生存质量[14]。目前正在进行Ethicus-II研究，该研究会评估世界各地ICU临终实施，以便评估临终实施变化的程度。相信能更好地解决临终医疗实施的问题。
参考文献
[1]张琪，姜利，席修明.重症患者医疗措施限制撤离的状况研究[J].首都医科大学学报，2013，34（2）：171-176.
[2]Kranidiotis，G.Gerovasili，V.Tasoulis，A，et al.End-of-life decisions in Greek intensive care units： a multicenter cohort study. Crit Care 2010；14（6）：R228.
[3]Schimmer，C.Gorski，A.Ozkur，M，et al.Policies of withholding and withdrawal of life-sustaining treatment in critically ill patients on cardiac intensive care units in Germany：a national survey.Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2012；14：294–299.
[4]Zhao，Q.Zhang，X.Fang，Y，et al.Current situation and associated factors of withdrawing or withholding life support to patients in an intensive care unit of cancer center in China.PLoS One 2014；9（5）：e98545.
[5]沈乐，刘梦婕，李丽，等.ICU临终患者及家属临床决策的现状调查[J].护理学杂志，2012，27（20）：24-26.
[6]Lazaridis，C.Transforming ICU death into life-radically more.Intensive Care Med 2016.
[7]Joanna Hart，Scott D.Halpern.Default options in the ICU：widely used but insufficiently understood.Curr Opin Crit Care.2014；20（6）：662–667.
[8]郑晨，王瑞兰.临终问题现状的研究进展[J].中国呼吸与危重监护杂志，2014， 13（1）：98-100.
[9]谢秀华，余鸿，董正惠，等.新疆多民族地区ICU临终患者家属放弃治疗真实体验的质性研究[J].护理学杂志，2015，30（10）：88-90.
[10]姜琦，席修明，张琪等.ICU生命终末期的实施和伦理学问题[J].中华危重病急救医学，2013，25（7）：440-443.
[11]Wilkinson，D.J.Savulescu，J.Knowing when to stop：futility in the ICU.Curr Opin Anaesthesiol 2011 April；24（2）：160–165.
[12]J.Randall Curtis.ETHICS CASE The Use of Informed Assent in Withholding Cardiopulmonary Resuscitation in the ICU.American Medical Association Journal of Ethics 2012；14（7）：545-550.
[13]马琳，顾亚楠，窦清理等.重症医学科住院医师规范化培训中相关伦理问题的探讨[J].高校医学教学研究（电子版），2015，（3）：33-35.
[14]Chiarchiaro， J.Buddadhumaruk， P.Arnold， R. M，et al.Quality of communication in the ICU and surrogate’s understanding of prognosis.Crit Care Med 2015；43（3）：542-548.
作者简介：熊芯，89年5月，男，汉族，重庆人，硕士学历，研究方向：急危重症
侯明，主任医师，硕士生导师，主要从事危重症临床研究工作。