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摘 要:医疗机构套取新农合资金的案件呈现出作案主体特殊,发案环节集中,作案手段明显的特点。为防止医疗机构套取新农合资金的案件再次发生,必须贯彻“标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防”的方针,在教育、制度、监督、惩治等环节多管齐下。
关键词:新农合;医疗机构;套取资金
为切实解决“三农”问题,统筹城乡协调发展,加强农村卫生建设,提高农民健康水平, 国家自2002年开始建立并推行新型农民合作医疗(以下简称“新农合”)这一重要的民生工程。历经7年的探索与发展,实践证明,新农合有效缓解了参合农民因病致贫、因病返贫的状况,提高了农民抵御大病的能力,同时新农合在促进农村经济社会的协调发展方面彰显了强大的生命力。如何保障数额庞大的新农合资金安全运行,从而保障作为农民“救命钱”的新农合资金能每一分钱都用到参合农民身上,行之有效的规制很有必要。
一、医疗机构套取新农合资金案件的特征
综合全国各地查处的医疗机构套取新农合资金的案例,各案件主要呈现出以下特征:
(一)犯罪主体多为乡镇卫生院主要领导及其相关工作人员。据笔者目前掌握的数据,套取新农合资金的违法、违纪现象基本上都发生在乡镇卫生院。湖南省常德市鼎城区检察院先后查处了辖区内的4家乡镇卫生院,这四家被查处的乡镇卫生院都存在不同程度的违规套取新农合资金的问题,其中套取新农合资金最多的达30余万元,而具体实施犯罪行为的正是这些乡镇卫生院的分管副院长等主要领导以及值班医生、会计、报账员等相关工作人员。
(二)发案环节较为集中,多发生在报批阶段。医疗机构套取新农合资金的“流程”为:首先在病历上造假,然后由医疗单位凭虚假的报销单到农合办报账,待农合办将报销经费打入医疗单位的账户后,套取新农合资金。
(三)作案手段较为明显。主要通过篡改病种、伪造病历、虚列住院费用、将不能报销的药品和项目改为可报销的、将门诊改住院等。
二、新农合资金被医疗机构套用的原因
(一)价值观扭曲,受利益驱动走上违法犯罪道路
目前很多乡镇的卫生院经过改制后成为了一个自负盈亏的经济实体。部分乡镇卫生院为吸引病人,主动为病人作假,从而确保医院赢利。其次,部分医院为解决因盲目扩大规模、新增设备而导致的资金周转不灵等问题,对新农合资金动起了歪脑筋,采用制作假病历、虚列住院费用等不法手段套取新农合资金。另外,一些医疗机构的领导和工作人员未能坚持正确的价值观和应有的职业操守,为满足一己私欲而不惜涉险套取新农合资金。
(二)新农合资金的管理制度不健全
近年來,为确保新农合制度能最大程度的发挥缓解参合农民因病致贫、因病返贫的功能,各地均相继出台了相应的规章制度,加大对新农合资金的管理力度。但新型农村合作医疗制度作为新生事物,没有现成的机制可供借鉴,大多是通过基层调研先制定初步方案,然后在实践中一边落实一边规范,一边探索一边推行,尚未形成一套科学合理、规范完整、操作性强的制度模式。不少地方所制定的规章制度依然存在一些薄弱环节,其中在定点医疗机构录入登记制度和参合农民就医报销支付方式方面存在的问题尤为突出。
(三)权力缺乏有效监管
绝对的权力必然带来绝对的腐败,对新农合资金的运行和发放缺乏有效的监管正是导致该专项资金不断被医疗机构套取的原因之一。实践中,导致新农合资金得不到有效的监管的原因有以下三个方面:一是监管制度的设计存在问题。二是缺乏监管人员。实践中查处套取新农合资金的违规行为主要靠新农合稽查组稽查和群众举报,而加大稽查力度需要在人员上予以充分保障,但不少地区的稽查组人手严重不够。三是公示制度落实不到位。大多数被查处存在套取新农合资金的地区都存在一个共同的弊病,那就是公示制度不落实,如此以来,参合农民无从知晓医院在新农合资金上到底存在那些问题,更谈不上对医院不法行为进行监管,而知悉真实情况的人大都是乡镇卫生院的医务人员,他们作为套取新农合的受益者,极少会有人举报。
(四)对套取新农合资金处理较轻,致使违法成本偏低
套取新农合资金与贪污挪用国家财物的性质是一样的,理应受到法律的制裁。司法实践中,由于新农合资金的套取通常都有几个甚至是更多的人参与,为保障农村医疗机构的正常运转,卫生行政部门在发现相关问题后一般都不会移交司法机关处理,而仅仅是由纪委给予当事人以党内警告、记过等纪律处分。加之一些乡镇医疗机构本身就缺乏有资质的执业医师,当这些人员成为套取新农合资金的行为人时,即便被移送司法部门处理也往往只是在收缴其赃款后对其判处缓刑或是免予刑事处罚。对于套取新农合资金的处罚过轻,严重影响到刑法的威慑力和人们反腐的积极性。
三、治理医疗机构套用新农合资金的对策
预防和惩治医疗机构套用新农合资金的违法犯罪行为,应贯彻“标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防”的方针,在教育、制度、监管、惩治等几个方面加以努力。
(一)创新形式,开展示范和示警教育。首先,医疗机构自身要结合国家针对新农合资金制定的法律、政策和新农合资金管理和发放的工作实际,加强对从业人员的思想教育,法制教育和业务培训以增强其法律意识,责任意识。其次,作为新农合资金的主管单位,卫生行政部门应适时召开相关医疗单位的主要负责人会议,使各医疗单位的领导树立起追求长远利益的眼光,使他们明白如果新农合定点医院不能主动维护刚刚成长起来的新农合制度,而是要急着挖新农合资金的“墙角”来满足一时的利益,将会导致农村合作医疗不能健康的发展,农民看不起病,第一个受害的将是基层医疗机构,尤其是边远地区和目前条件较差的医院。从而让定点医疗机构充分了解新农合的目的、意义、责任与义务,自觉维护新农合制度,规范各项操作,用实际行动关心、支持新农合制度的发展。
(二)深入调研,完善管理制度。卫生行政执法部门,要深入总结各地医疗机构套取新农合资金案件中群众反应强烈、职务犯罪多发易发环节制定切实可行的工作制度,完善管理制度。首先就是对现有农村合作医疗管理系统进行技术升级。系统升级后,使各医疗单位产生的业务数据实时发送到农合办的监审平台,监审平台对住院病人的医疗数据进行分析处理并实时核对,审核完毕后再传给农合办的报销系统,再由该系统进行最后的兑付,从而改变过去在计算核销费用、核销标准不一的情况。其次,充分发挥已有的农民粮食直补卡的功能,将农民住院等报销费用直接打入直补卡中,避免医疗单位与农民住院报销费的直接接触,从而堵塞医疗单位虚报套取新农合资金的漏洞。
(三)强化内外监督,增强监督实效。对新农合资金的监管要完善事前、事后监督机制。对于数据的录入、报销费用的发放等各环节要监督到位,发现问题及时纠正。同时要发挥系统外的监督,如审计,监察,检察监督的作用,检察机关针对办案中发现的问题,要在提高检察建议的质量上做文章,帮助发案单位及时整改、堵塞漏洞。同时,应建立和完善公示制度,对定点医疗机构的服务项目、药品价格、参合农民姓名、住院总费用、报销补助等情况及时公示接受社会监督,充分保证参合农民的知情权,以增强报销补助工作和新农合基金管理的透明度,真正达到“公开、公平、公正”的效果。对可疑的大额病例作重点标记,鼓励其他参合农民在掌握线索和证据的情况下及时举报,对举报有功者给予奖励。
(四)加大惩治力度,以特殊预防促一般预防
对违法犯罪分子给予有效的打击,是治理职务犯罪的一种有效手段,是一种特殊的预防。相关职能部门要对一些恶意骗取新农合资金的医疗机构和个人加大处罚力度,提高他们的违法成本,确保资金的使用效率。一是由纪检监察、财政、审计以及新农合办定期不定期组织明察暗访,及时掌握资金运行的具体情况,严厉严处各类违规违纪行为。二是检察机关要加大对涉嫌套取新农合资金的涉案人员的打击力度,根据相关案件的特点和查办要求,从新农合资金的管理流程出发,扎实做好初查工作,同时借助侦查一体化机制提高办案质量。三是公布投诉电话、投诉信箱、开通网络举报平台,构建专门机关监督、业务部门监督、群众监督和舆论监督的全方位监督网络,严查严处各类违规违纪行为。
(作者通讯地址:江西省萍乡市人民检察院,江西萍乡337000;江西省上栗县人民检察院,江西上栗337009)
关键词:新农合;医疗机构;套取资金
为切实解决“三农”问题,统筹城乡协调发展,加强农村卫生建设,提高农民健康水平, 国家自2002年开始建立并推行新型农民合作医疗(以下简称“新农合”)这一重要的民生工程。历经7年的探索与发展,实践证明,新农合有效缓解了参合农民因病致贫、因病返贫的状况,提高了农民抵御大病的能力,同时新农合在促进农村经济社会的协调发展方面彰显了强大的生命力。如何保障数额庞大的新农合资金安全运行,从而保障作为农民“救命钱”的新农合资金能每一分钱都用到参合农民身上,行之有效的规制很有必要。
一、医疗机构套取新农合资金案件的特征
综合全国各地查处的医疗机构套取新农合资金的案例,各案件主要呈现出以下特征:
(一)犯罪主体多为乡镇卫生院主要领导及其相关工作人员。据笔者目前掌握的数据,套取新农合资金的违法、违纪现象基本上都发生在乡镇卫生院。湖南省常德市鼎城区检察院先后查处了辖区内的4家乡镇卫生院,这四家被查处的乡镇卫生院都存在不同程度的违规套取新农合资金的问题,其中套取新农合资金最多的达30余万元,而具体实施犯罪行为的正是这些乡镇卫生院的分管副院长等主要领导以及值班医生、会计、报账员等相关工作人员。
(二)发案环节较为集中,多发生在报批阶段。医疗机构套取新农合资金的“流程”为:首先在病历上造假,然后由医疗单位凭虚假的报销单到农合办报账,待农合办将报销经费打入医疗单位的账户后,套取新农合资金。
(三)作案手段较为明显。主要通过篡改病种、伪造病历、虚列住院费用、将不能报销的药品和项目改为可报销的、将门诊改住院等。
二、新农合资金被医疗机构套用的原因
(一)价值观扭曲,受利益驱动走上违法犯罪道路
目前很多乡镇的卫生院经过改制后成为了一个自负盈亏的经济实体。部分乡镇卫生院为吸引病人,主动为病人作假,从而确保医院赢利。其次,部分医院为解决因盲目扩大规模、新增设备而导致的资金周转不灵等问题,对新农合资金动起了歪脑筋,采用制作假病历、虚列住院费用等不法手段套取新农合资金。另外,一些医疗机构的领导和工作人员未能坚持正确的价值观和应有的职业操守,为满足一己私欲而不惜涉险套取新农合资金。
(二)新农合资金的管理制度不健全
近年來,为确保新农合制度能最大程度的发挥缓解参合农民因病致贫、因病返贫的功能,各地均相继出台了相应的规章制度,加大对新农合资金的管理力度。但新型农村合作医疗制度作为新生事物,没有现成的机制可供借鉴,大多是通过基层调研先制定初步方案,然后在实践中一边落实一边规范,一边探索一边推行,尚未形成一套科学合理、规范完整、操作性强的制度模式。不少地方所制定的规章制度依然存在一些薄弱环节,其中在定点医疗机构录入登记制度和参合农民就医报销支付方式方面存在的问题尤为突出。
(三)权力缺乏有效监管
绝对的权力必然带来绝对的腐败,对新农合资金的运行和发放缺乏有效的监管正是导致该专项资金不断被医疗机构套取的原因之一。实践中,导致新农合资金得不到有效的监管的原因有以下三个方面:一是监管制度的设计存在问题。二是缺乏监管人员。实践中查处套取新农合资金的违规行为主要靠新农合稽查组稽查和群众举报,而加大稽查力度需要在人员上予以充分保障,但不少地区的稽查组人手严重不够。三是公示制度落实不到位。大多数被查处存在套取新农合资金的地区都存在一个共同的弊病,那就是公示制度不落实,如此以来,参合农民无从知晓医院在新农合资金上到底存在那些问题,更谈不上对医院不法行为进行监管,而知悉真实情况的人大都是乡镇卫生院的医务人员,他们作为套取新农合的受益者,极少会有人举报。
(四)对套取新农合资金处理较轻,致使违法成本偏低
套取新农合资金与贪污挪用国家财物的性质是一样的,理应受到法律的制裁。司法实践中,由于新农合资金的套取通常都有几个甚至是更多的人参与,为保障农村医疗机构的正常运转,卫生行政部门在发现相关问题后一般都不会移交司法机关处理,而仅仅是由纪委给予当事人以党内警告、记过等纪律处分。加之一些乡镇医疗机构本身就缺乏有资质的执业医师,当这些人员成为套取新农合资金的行为人时,即便被移送司法部门处理也往往只是在收缴其赃款后对其判处缓刑或是免予刑事处罚。对于套取新农合资金的处罚过轻,严重影响到刑法的威慑力和人们反腐的积极性。
三、治理医疗机构套用新农合资金的对策
预防和惩治医疗机构套用新农合资金的违法犯罪行为,应贯彻“标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防”的方针,在教育、制度、监管、惩治等几个方面加以努力。
(一)创新形式,开展示范和示警教育。首先,医疗机构自身要结合国家针对新农合资金制定的法律、政策和新农合资金管理和发放的工作实际,加强对从业人员的思想教育,法制教育和业务培训以增强其法律意识,责任意识。其次,作为新农合资金的主管单位,卫生行政部门应适时召开相关医疗单位的主要负责人会议,使各医疗单位的领导树立起追求长远利益的眼光,使他们明白如果新农合定点医院不能主动维护刚刚成长起来的新农合制度,而是要急着挖新农合资金的“墙角”来满足一时的利益,将会导致农村合作医疗不能健康的发展,农民看不起病,第一个受害的将是基层医疗机构,尤其是边远地区和目前条件较差的医院。从而让定点医疗机构充分了解新农合的目的、意义、责任与义务,自觉维护新农合制度,规范各项操作,用实际行动关心、支持新农合制度的发展。
(二)深入调研,完善管理制度。卫生行政执法部门,要深入总结各地医疗机构套取新农合资金案件中群众反应强烈、职务犯罪多发易发环节制定切实可行的工作制度,完善管理制度。首先就是对现有农村合作医疗管理系统进行技术升级。系统升级后,使各医疗单位产生的业务数据实时发送到农合办的监审平台,监审平台对住院病人的医疗数据进行分析处理并实时核对,审核完毕后再传给农合办的报销系统,再由该系统进行最后的兑付,从而改变过去在计算核销费用、核销标准不一的情况。其次,充分发挥已有的农民粮食直补卡的功能,将农民住院等报销费用直接打入直补卡中,避免医疗单位与农民住院报销费的直接接触,从而堵塞医疗单位虚报套取新农合资金的漏洞。
(三)强化内外监督,增强监督实效。对新农合资金的监管要完善事前、事后监督机制。对于数据的录入、报销费用的发放等各环节要监督到位,发现问题及时纠正。同时要发挥系统外的监督,如审计,监察,检察监督的作用,检察机关针对办案中发现的问题,要在提高检察建议的质量上做文章,帮助发案单位及时整改、堵塞漏洞。同时,应建立和完善公示制度,对定点医疗机构的服务项目、药品价格、参合农民姓名、住院总费用、报销补助等情况及时公示接受社会监督,充分保证参合农民的知情权,以增强报销补助工作和新农合基金管理的透明度,真正达到“公开、公平、公正”的效果。对可疑的大额病例作重点标记,鼓励其他参合农民在掌握线索和证据的情况下及时举报,对举报有功者给予奖励。
(四)加大惩治力度,以特殊预防促一般预防
对违法犯罪分子给予有效的打击,是治理职务犯罪的一种有效手段,是一种特殊的预防。相关职能部门要对一些恶意骗取新农合资金的医疗机构和个人加大处罚力度,提高他们的违法成本,确保资金的使用效率。一是由纪检监察、财政、审计以及新农合办定期不定期组织明察暗访,及时掌握资金运行的具体情况,严厉严处各类违规违纪行为。二是检察机关要加大对涉嫌套取新农合资金的涉案人员的打击力度,根据相关案件的特点和查办要求,从新农合资金的管理流程出发,扎实做好初查工作,同时借助侦查一体化机制提高办案质量。三是公布投诉电话、投诉信箱、开通网络举报平台,构建专门机关监督、业务部门监督、群众监督和舆论监督的全方位监督网络,严查严处各类违规违纪行为。
(作者通讯地址:江西省萍乡市人民检察院,江西萍乡337000;江西省上栗县人民检察院,江西上栗337009)