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【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0419-02
随着腹腔镜手术技术的成熟，腹腔镜胆囊切除术已成为良性胆、囊疾病的首选术式。目前多采用腹腔内注入CO2 制造手术空间进行手术，但由于CO2气腹的并发症及操作技术上受到一定限制，阻碍了腹腔镜手术范围的进一步拓展，许多患者因为心肺功能不全或者其他全身异常情况无法耐受气腹而导致放弃腹腔镜手术。为了进一步拓展腹腔镜手术的范围，我们开展了非气腹腹腔镜胆囊切除术29例并报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组29例，男15例，女14例，年龄57-77岁，平均年龄 65 岁，所有病人均经彩超术前诊断，其中慢性胆囊炎合并胆囊结石者19例，胆囊息肉10例。合并心肺疾病的21例。
1.2 设备和器械 我们使用的是康基公司的悬吊式腹腔镜器械，奥林巴斯腹腔镜，以及基本腹腔镜器械。
1.3 手术方法 29例采用腰麻+硬膜外麻醉，脐下作1.2cm小切口开放进腹， 置入 10 mm 穿刺套管注，取两根直径 1 mm 克氏针分别经脐右上、右侧肋缘上皮下穿刺向上牵引悬吊并固定于机械臂 根据腹腔内所需空间大小调节高度。按四孔法操作。用四号丝线结扎胆囊动脉，然后用一枚钛夹夹闭胆囊管靠近胆囊端，逆行剥除胆囊，将胆囊完全剥离后，置入自制圈套器套住胆囊管靠近胆总管一端，收紧结扎胆胆囊管，钛夹与圈套线之间剪断，取出胆囊。
2 结果
全组病例均顺利完成手术，无血管损伤，脏器穿孔，胆道损伤，胆漏或者中转开腹等并发症发生，所有患者痊愈出院。
3 讨论
目前的腹腔镜手术大部分采用腹腔内注入 CO2气体制造空间，但由于CO2 气腹所导致的并发症及操作上受到的一定限制，许多患者无法使用腹腔镜完成手术。经研究表明，气腹均会对机体产生不良影响由于气腹引起腹内压力和容积的增加，使膈肌上抬，运动受限，致吸气峰值压力增加，肺顺应性和肺活量降低，甚至导致局限性肺不张 根据CO2气腹对心肌酶谱产生的影响[1-2]表明气腹可以诱发心肌缺血，低氧甚至心肌梗死或充血性心衰，尤其是针对心肺功能较差的老年患者 手术风险明显增大 腹压升高还会导致腹腔内大血管受压而使静脉回流障碍，同时气腹增加肿瘤的种植和播散的危险[3]。非气腹手术可以避免气腹对患者的影响，扩大手术适应症。
我国于1991年采用非气腹装置完成了首例免气腹腹腔镜胆囊切除术，王秋生等[4]于1995年首次报道了自制非气腹装置完成免气腹腹腔镜手术非气腹腹腔镜技术，其原理是利用外力將前腹壁提拉或悬吊从而造成手术空间 ，对腹腔的密闭性没有要求， 免除了气腹并发症，使心肺功能差的患者亦能在非气腹状态下接受腹腔镜手术，而且术中随时可吸引和吸除电灼产生的烟雾，保持术野清晰，从而扩大了腹腔镜手术的适应证，非气腹技术的应用使手术时全麻可改为连续硬膜外麻醉，同时免用气腹机及CO2气体,降低了手术成本，减轻了患者负担。只要操作者技术熟练，手术时间并不延迟，中转率亦不高，且并发症明显减少。
在腰麻+硬膜外麻醉完成腹腔镜非气腹手术，可以减少术中、术后并发症，患者恢复快，无CO2气腹对人体的干扰，同时应用腰麻+硬膜外麻醉又减少了患者的住院费用，非气腹手术适用于患严重心肺部疾病老年患者，使这些有气腹禁忌证的患者仍能享受微创外科手术治疗。
我们在手术当中采用自制圈套器结扎胆囊管，丝线打结的方式结扎胆囊动脉，可以避免腹腔内留有钛夹，有报道钛夹会在腹腔内移动，甚至到大血管中。可吸收夹有比较昂贵，因此采用这种方式可以节约费用。
总之非气腹无夹胆囊切除术手术，扩大了腹腔镜手术的应用范围，减少了患者的住院费用，值得在基层医院推广。
参考文献：
[1] Nguyen NT，CronanM，Braley S，et al . Dup lex ultras ound assessment of femoral venous fl ow during laparoscop ic and open gastricbypass[J].Surg Endosc，2003，17 (2):285-290.
[2] 傅移山，刘海忠，王春,等.不同气腹压对老年患者腹腔镜胆囊切除术后肝功能的影响 [J].消化外科，2006，5(3):179-181.
[3] 查勇，陈训如，罗丁，等.CO2气腹对动脉粥样硬化兔心脏血流动力学的影响[J].肝胆胰外科杂志，2005，17(2)103-106.
[4] 王秋生，邓绍庆 ，黄筵庭.自制非气腹装置在腹腔镜外科手术中的应用[J].中华外科杂志，1995，33(1):15.
随着腹腔镜手术技术的成熟，腹腔镜胆囊切除术已成为良性胆、囊疾病的首选术式。目前多采用腹腔内注入CO2 制造手术空间进行手术，但由于CO2气腹的并发症及操作技术上受到一定限制，阻碍了腹腔镜手术范围的进一步拓展，许多患者因为心肺功能不全或者其他全身异常情况无法耐受气腹而导致放弃腹腔镜手术。为了进一步拓展腹腔镜手术的范围，我们开展了非气腹腹腔镜胆囊切除术29例并报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组29例，男15例，女14例，年龄57-77岁，平均年龄 65 岁，所有病人均经彩超术前诊断，其中慢性胆囊炎合并胆囊结石者19例，胆囊息肉10例。合并心肺疾病的21例。
1.2 设备和器械 我们使用的是康基公司的悬吊式腹腔镜器械，奥林巴斯腹腔镜，以及基本腹腔镜器械。
1.3 手术方法 29例采用腰麻+硬膜外麻醉，脐下作1.2cm小切口开放进腹， 置入 10 mm 穿刺套管注，取两根直径 1 mm 克氏针分别经脐右上、右侧肋缘上皮下穿刺向上牵引悬吊并固定于机械臂 根据腹腔内所需空间大小调节高度。按四孔法操作。用四号丝线结扎胆囊动脉，然后用一枚钛夹夹闭胆囊管靠近胆囊端，逆行剥除胆囊，将胆囊完全剥离后，置入自制圈套器套住胆囊管靠近胆总管一端，收紧结扎胆胆囊管，钛夹与圈套线之间剪断，取出胆囊。
2 结果
全组病例均顺利完成手术，无血管损伤，脏器穿孔，胆道损伤，胆漏或者中转开腹等并发症发生，所有患者痊愈出院。
3 讨论
目前的腹腔镜手术大部分采用腹腔内注入 CO2气体制造空间，但由于CO2 气腹所导致的并发症及操作上受到的一定限制，许多患者无法使用腹腔镜完成手术。经研究表明，气腹均会对机体产生不良影响由于气腹引起腹内压力和容积的增加，使膈肌上抬，运动受限，致吸气峰值压力增加，肺顺应性和肺活量降低，甚至导致局限性肺不张 根据CO2气腹对心肌酶谱产生的影响[1-2]表明气腹可以诱发心肌缺血，低氧甚至心肌梗死或充血性心衰，尤其是针对心肺功能较差的老年患者 手术风险明显增大 腹压升高还会导致腹腔内大血管受压而使静脉回流障碍，同时气腹增加肿瘤的种植和播散的危险[3]。非气腹手术可以避免气腹对患者的影响，扩大手术适应症。
我国于1991年采用非气腹装置完成了首例免气腹腹腔镜胆囊切除术，王秋生等[4]于1995年首次报道了自制非气腹装置完成免气腹腹腔镜手术非气腹腹腔镜技术，其原理是利用外力將前腹壁提拉或悬吊从而造成手术空间 ，对腹腔的密闭性没有要求， 免除了气腹并发症，使心肺功能差的患者亦能在非气腹状态下接受腹腔镜手术，而且术中随时可吸引和吸除电灼产生的烟雾，保持术野清晰，从而扩大了腹腔镜手术的适应证，非气腹技术的应用使手术时全麻可改为连续硬膜外麻醉，同时免用气腹机及CO2气体,降低了手术成本，减轻了患者负担。只要操作者技术熟练，手术时间并不延迟，中转率亦不高，且并发症明显减少。
在腰麻+硬膜外麻醉完成腹腔镜非气腹手术，可以减少术中、术后并发症，患者恢复快，无CO2气腹对人体的干扰，同时应用腰麻+硬膜外麻醉又减少了患者的住院费用，非气腹手术适用于患严重心肺部疾病老年患者，使这些有气腹禁忌证的患者仍能享受微创外科手术治疗。
我们在手术当中采用自制圈套器结扎胆囊管，丝线打结的方式结扎胆囊动脉，可以避免腹腔内留有钛夹，有报道钛夹会在腹腔内移动，甚至到大血管中。可吸收夹有比较昂贵，因此采用这种方式可以节约费用。
总之非气腹无夹胆囊切除术手术，扩大了腹腔镜手术的应用范围，减少了患者的住院费用，值得在基层医院推广。
参考文献：
[1] Nguyen NT，CronanM，Braley S，et al . Dup lex ultras ound assessment of femoral venous fl ow during laparoscop ic and open gastricbypass[J].Surg Endosc，2003，17 (2):285-290.
[2] 傅移山，刘海忠，王春,等.不同气腹压对老年患者腹腔镜胆囊切除术后肝功能的影响 [J].消化外科，2006，5(3):179-181.
[3] 查勇，陈训如，罗丁，等.CO2气腹对动脉粥样硬化兔心脏血流动力学的影响[J].肝胆胰外科杂志，2005，17(2)103-106.
[4] 王秋生，邓绍庆 ，黄筵庭.自制非气腹装置在腹腔镜外科手术中的应用[J].中华外科杂志，1995，33(1):15.