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摘要：目的：探讨性别差异对慢性阻塞性肺疾病患者自我效能及生存质量的影响。方法：采用慢性阻塞性肺疾病自我效能量表、圣乔治呼吸问卷及改良英国MRC呼吸困难指数对206例门诊慢性阻塞性肺疾病患者进行问卷调查。结果：女性患者自我效能及3个维度（呼吸症状管理、情绪及体力活动）、SGRQ总分及各维度得分与男性相比，差异有统计学意义（P<0.05）;不同MRC级别的男性患者在自我效能及SGRQ得分间无显著差异（P>0.05），女性患者自我效能中环境/温度维度、SGRQ得分在不同MRC级别间差异无统计学意义（P>0.05），而在自我效能总分及其他4个维度得分间有显著差异（P<0.05）。结论：女性患者较男性患者自觉呼吸症状程度更严重、症状管理自我效能水平更低、与健康相关生活质量更差; MRC级别对女性患者自我效能水平存在显著影响。这提示我们在为COPD患者提供教育及管理实践时应关注性别差异对干预效果的影响，注重女性患者心理社会因素，进而减轻负性情绪对生存质量的影响。
关键词：性别; 慢性阻塞性肺疾病;自我效能;生存质量
慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD），简称慢阻肺，是呼吸系统一种常见病，在全世界范围发病率和死亡率较高，造成严重的社会经济负担。COPD患者因气流受限，生活自理及活动能力受限，导致心理障碍及生活质量下降。国外有研究表明[1]，COPD在女性中的发病率、住院率及死亡率已超过了男性，焦虑和抑郁等负性情绪水平更高，女性患者比男性患者生存质量更差，而国内很少有类似报道。本研究采用慢性阻塞性肺疾病自我效能量表、圣乔治呼吸问卷及改良英国MRC呼吸困难指数（Medical Research Council Dyspnea Scale， MRC评分）对206例门诊慢性阻塞性肺疾病患者进行问卷调查，并分析性别差异对患者呼吸症状、自我效能水平及生存质量的影响，现将结果汇报如下。
1. 对象与方法
1.1调查对象
便利抽样选取2010年6月-2012年12月，在南京某三甲医院门诊就诊COPD患者206例。纳入标准：①诊断符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南[2];②无意识障碍，自愿参与本次调查。排除标准：①呼吸系统其他疾病，如肺癌、支气管扩张、肺结核等;②心脑肾、神经、内分泌系统等严重疾患。
206例门诊COPD患者中：男性107例（51.9%），平均年龄为（73.14±7.08）岁，体重指数（BMI）为（20.44±2.85）Kg/cm2，COPD病程为（17.91±0.57）年， MRC评分为（2.14±0.97）分;女性99例（48.1%），平均年龄为（72.88±7.02）岁，体重指数（BMI）为（22.17±4.55）Kg/cm2，COPD病程（15.15±0.35）年，MRC评分（2.94±0.96）分。两组患者间MRC评分差异有统计学意义（P<0.01），其余上述资料均无显著差异（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1调查工具（1）英国医学研究委员会呼吸困难严重程度分级标准（MRC评分）[3] 。MRC评分是患者主观性自我感觉评分标准，反应呼吸困难水平。该量表共5个选项，分值为0-4分，其中MRC 0分为轻度，MRC 1分为中度，MRC 2-4分为重度。（2）慢性阻塞性肺疾病自我效能量表（Chinese Self-efficacy Scale， CSES）[4] 。该量表是由西方学者 Wigal JK等人编制，由香港理工大学黄金月教授翻译成中文版，并进行了信度（0.88 ）和内容效度（0.74）的验证。量表分为 5个维度，31个条目，即呼吸困难管理、情绪、体力活动、环境/温度、安全行为。每个条目采用Likert5点评分（1-5分），分值越高，患者避免或应付呼吸困难的自信心越高。（3）圣乔治呼吸问卷（St George’s Respiratory Questionnaire， SGRQ）[5] 。该问卷是用于呼吸系统疾病专用健康生活质量评定量表，目前通用的问卷形式共50项，分症状、活动能力、社交心理影响和总分4部分，每部分含若干项目，分值范围为0～100，分值越高说明生存质量越差。
1.2.2 调查方法
由专职调查员在征求门诊COPD患者知情同意后，按统一指导语指导患者填写，读写困难者，则由调查员逐字逐句翻译后协助完成。本调查共发放问卷248份，回收220份，有效问卷206份，有效回收率为84.0%。
1.3 数据处理
采用SPSS18.0统计软件对数据进行统计分析，患者一般资料采用描述性统计，不同性别COPD患者MRC等级、自我效能及SGRQ间比较采用独立样本Mann-Whitney U检验或独立t检验;不同MRC级别对男女患者自我效能及SGRQ得分影响间差异比较采用单因素方差分析（One-Way AVOVA），设P<0.05，差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 本组患者MRC级别、自我效能及SGRQ得分的性别差异分析
表1结果显示，男女性别患者MRC级别、自我效能总分及3个维度（呼吸困难管理、情绪、安全行为）、SGRQ总分及各维度间差异有统计学意义（P<0.05），对自我效能其他2个维度（体力活动、环境/温度）无显著影响（P>0.05）。
表1：本组患者MRC级别、自我效能及SGRQ得分间性别差异比较（n%， X±s）
2.2 不同MRC级别分别对男女COPD患者自我效能及SGRQ得分的影响比较
经单因素方差分析（One-Way ANOVA）结果显示，不同MRC级别的男性患者在自我效能及SGRQ得分间无显著差异（P>0.05），女性患者自我效能维度（环境/温度）、SGRQ总分及维度（症状及活动能力）得分在不同MRC级别间差异无统计学意义（P>0.05），而自我效能总分及其他4个维度、SGRQ维度（社会心理影响）得分间均有显著差异（P<0.05）。详见表2及表3. 表2.本组男性患者MRC级别对自我效能及SGRQ的影响（n=107， X±s）
表3.女性患者中MRC级别对自我效能及SGRQ的影响（n=99，X±s）
3. 讨论
3.1 性别差异对COPD患者自我效能及生存质量的影响
本研究结果显示，COPD患者MRC级别、自我效能及SGRQ得分在男女性别间存在差异，尤以对情绪和社会心理影响维度影响显著（P<0.01），进一步分析，女性患者MRC评分、自我效能总体得分较男性患者偏低，而SGRQ及各维度得分偏高，这表明女性患者自感呼吸困难症状水平较男性严重，对避免或管理呼吸症状的自信心不足，健康相关生存质量较差。这与国外某些研究结果一致[6-7]。本研究发现女性患者在情绪及社会心理活动较男性患者更具有不稳定性，常将自觉症状效应强化，即轻微呼吸不畅即引起强烈的不适感，因活动受呼吸症状的影响更易产生逃避或畏惧心理，活动能力下降。但可能受先天因素影响，女性患者在应对自然或生活习惯等疾病诱因时表现出较男性患者更高的自信水平，如在环境/温度、饱餐或暴饮暴食等维度得分较男性偏高。本研究结果提示我们在为COPD患者提供教育及管理实践时应关注性别差异对干预效果的影响，注重女性患者心理社会因素，减轻负性心理对生存质量的影响。
3.2呼吸症状对不同性别COPD患者自我效能水平的影响
本研究显示，不同MRC级别对男女性别患者自我效能水平影响存在差异，男性患者随MRC等级的提高，其自我效能水平逐渐降低，而女性患者自我效能受呼吸症状水平影响效应总体呈抛物线样变化，即自我效能水平：MRC中度患者>轻度患者>重度患者，这提示我们呼吸症状中度患者对疾病管理及控制的信念较强，而轻度或重度患者对控制及管理症状的自信心相对不足，这可能与病情较轻患者易忽略疾病进展动态，抱有无所谓态度，而呼吸症状严重、活动明显受限的患者因挫败经验无法预见康复效果，而对症状管理失去信念，因此对这类女性患者的心理社会因素我们应重点关注，适当的提供心理干预，已减少心理因素对自我管理干预效果的影响。此外本研究结果也显示MRC中度患者是健康教育及管理实施的适宜人群，对这些患者应尽早积极干预，以促进健康行为的建立，进而获得健康功能。
3.3呼吸症状对不同性别COPD患者生存质量的影响
本研究结果显示，男女COPD患者SGRQ及各维度得分随MRC等级均呈现上升趋势，即呼吸困难症状越严重，患者健康相关生活质量越差。进一步分析，男性患者不同MRC级别间的生存质量得分间差异均无统计学意义（P>0.05），而女性患者社会心理影响维度有显著差异（P<0.05），这表明女性患者社会心理受呼吸困难症状影响更为显著。呼吸困难症状是COPD患者经历的最恐怖的体验，常影响他们的日常活动及社会心理状态，研究表明[8]负性心理会影响患者治疗依从性，阻碍疾病自我管理行为建立，进而导致生活质量下降。因此我们应关注女性COPD患者心理健康，提高患者疾病控制及管理的自信心，进而提高其主观能动性，平衡机体内环境的稳定，最终改善患者的生活质量。
参考文献：
[1] Mannino DM，Homa DM，Akinbami LJ，Ford ES，Redd SC.Chronic obstructive pulmonary disease surveillance-United States，1971-2000.MMWR Surveill Summ 2002;51：1-16.
[2]中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J]，2007，46（3）：254-261.
[3]陈茂辉.慢性阻塞性肺疾病患者呼吸困难与肺功能的相关性研究[J].临床和实验医学杂志，2008，7（6）：107-108.
[4]Wong KW， Wong FKY， Chan MF.Effects of nurse-initiated telephone follow-up on self-efficacy among patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Journal of Advanced Nursing， 2005，49（2）：210-222.
[5] 陈浩.圣乔治呼吸问卷评估慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的价值.安徽医学杂志，2014，35（8）：1052-1054.
[6]Di Marco F，Verga M， Reggente M ，et al. Anxiety and depression in COPD patients ：the roles of gender and disease severity. Respir Med 2006;100：1767-74.
[7] Laurin C ，Lavoie KL ，Bacon SL ，et al. Sex differences in the prevalence of psychiatric disorders and psychological distress in patients with COPD .Chest 2007;132：148-55.
[8].de Torres JP， Casanova C， Hernandez C， et al. Gender associated differences in determinants of quality of life in patients with COPD： a case series study. Health Qual Life Outcomes2006;4：72.
关键词：性别; 慢性阻塞性肺疾病;自我效能;生存质量
慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD），简称慢阻肺，是呼吸系统一种常见病，在全世界范围发病率和死亡率较高，造成严重的社会经济负担。COPD患者因气流受限，生活自理及活动能力受限，导致心理障碍及生活质量下降。国外有研究表明[1]，COPD在女性中的发病率、住院率及死亡率已超过了男性，焦虑和抑郁等负性情绪水平更高，女性患者比男性患者生存质量更差，而国内很少有类似报道。本研究采用慢性阻塞性肺疾病自我效能量表、圣乔治呼吸问卷及改良英国MRC呼吸困难指数（Medical Research Council Dyspnea Scale， MRC评分）对206例门诊慢性阻塞性肺疾病患者进行问卷调查，并分析性别差异对患者呼吸症状、自我效能水平及生存质量的影响，现将结果汇报如下。
1. 对象与方法
1.1调查对象
便利抽样选取2010年6月-2012年12月，在南京某三甲医院门诊就诊COPD患者206例。纳入标准：①诊断符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南[2];②无意识障碍，自愿参与本次调查。排除标准：①呼吸系统其他疾病，如肺癌、支气管扩张、肺结核等;②心脑肾、神经、内分泌系统等严重疾患。
206例门诊COPD患者中：男性107例（51.9%），平均年龄为（73.14±7.08）岁，体重指数（BMI）为（20.44±2.85）Kg/cm2，COPD病程为（17.91±0.57）年， MRC评分为（2.14±0.97）分;女性99例（48.1%），平均年龄为（72.88±7.02）岁，体重指数（BMI）为（22.17±4.55）Kg/cm2，COPD病程（15.15±0.35）年，MRC评分（2.94±0.96）分。两组患者间MRC评分差异有统计学意义（P<0.01），其余上述资料均无显著差异（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1调查工具（1）英国医学研究委员会呼吸困难严重程度分级标准（MRC评分）[3] 。MRC评分是患者主观性自我感觉评分标准，反应呼吸困难水平。该量表共5个选项，分值为0-4分，其中MRC 0分为轻度，MRC 1分为中度，MRC 2-4分为重度。（2）慢性阻塞性肺疾病自我效能量表（Chinese Self-efficacy Scale， CSES）[4] 。该量表是由西方学者 Wigal JK等人编制，由香港理工大学黄金月教授翻译成中文版，并进行了信度（0.88 ）和内容效度（0.74）的验证。量表分为 5个维度，31个条目，即呼吸困难管理、情绪、体力活动、环境/温度、安全行为。每个条目采用Likert5点评分（1-5分），分值越高，患者避免或应付呼吸困难的自信心越高。（3）圣乔治呼吸问卷（St George’s Respiratory Questionnaire， SGRQ）[5] 。该问卷是用于呼吸系统疾病专用健康生活质量评定量表，目前通用的问卷形式共50项，分症状、活动能力、社交心理影响和总分4部分，每部分含若干项目，分值范围为0～100，分值越高说明生存质量越差。
1.2.2 调查方法
由专职调查员在征求门诊COPD患者知情同意后，按统一指导语指导患者填写，读写困难者，则由调查员逐字逐句翻译后协助完成。本调查共发放问卷248份，回收220份，有效问卷206份，有效回收率为84.0%。
1.3 数据处理
采用SPSS18.0统计软件对数据进行统计分析，患者一般资料采用描述性统计，不同性别COPD患者MRC等级、自我效能及SGRQ间比较采用独立样本Mann-Whitney U检验或独立t检验;不同MRC级别对男女患者自我效能及SGRQ得分影响间差异比较采用单因素方差分析（One-Way AVOVA），设P<0.05，差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 本组患者MRC级别、自我效能及SGRQ得分的性别差异分析
表1结果显示，男女性别患者MRC级别、自我效能总分及3个维度（呼吸困难管理、情绪、安全行为）、SGRQ总分及各维度间差异有统计学意义（P<0.05），对自我效能其他2个维度（体力活动、环境/温度）无显著影响（P>0.05）。
表1：本组患者MRC级别、自我效能及SGRQ得分间性别差异比较（n%， X±s）
2.2 不同MRC级别分别对男女COPD患者自我效能及SGRQ得分的影响比较
经单因素方差分析（One-Way ANOVA）结果显示，不同MRC级别的男性患者在自我效能及SGRQ得分间无显著差异（P>0.05），女性患者自我效能维度（环境/温度）、SGRQ总分及维度（症状及活动能力）得分在不同MRC级别间差异无统计学意义（P>0.05），而自我效能总分及其他4个维度、SGRQ维度（社会心理影响）得分间均有显著差异（P<0.05）。详见表2及表3. 表2.本组男性患者MRC级别对自我效能及SGRQ的影响（n=107， X±s）
表3.女性患者中MRC级别对自我效能及SGRQ的影响（n=99，X±s）
3. 讨论
3.1 性别差异对COPD患者自我效能及生存质量的影响
本研究结果显示，COPD患者MRC级别、自我效能及SGRQ得分在男女性别间存在差异，尤以对情绪和社会心理影响维度影响显著（P<0.01），进一步分析，女性患者MRC评分、自我效能总体得分较男性患者偏低，而SGRQ及各维度得分偏高，这表明女性患者自感呼吸困难症状水平较男性严重，对避免或管理呼吸症状的自信心不足，健康相关生存质量较差。这与国外某些研究结果一致[6-7]。本研究发现女性患者在情绪及社会心理活动较男性患者更具有不稳定性，常将自觉症状效应强化，即轻微呼吸不畅即引起强烈的不适感，因活动受呼吸症状的影响更易产生逃避或畏惧心理，活动能力下降。但可能受先天因素影响，女性患者在应对自然或生活习惯等疾病诱因时表现出较男性患者更高的自信水平，如在环境/温度、饱餐或暴饮暴食等维度得分较男性偏高。本研究结果提示我们在为COPD患者提供教育及管理实践时应关注性别差异对干预效果的影响，注重女性患者心理社会因素，减轻负性心理对生存质量的影响。
3.2呼吸症状对不同性别COPD患者自我效能水平的影响
本研究显示，不同MRC级别对男女性别患者自我效能水平影响存在差异，男性患者随MRC等级的提高，其自我效能水平逐渐降低，而女性患者自我效能受呼吸症状水平影响效应总体呈抛物线样变化，即自我效能水平：MRC中度患者>轻度患者>重度患者，这提示我们呼吸症状中度患者对疾病管理及控制的信念较强，而轻度或重度患者对控制及管理症状的自信心相对不足，这可能与病情较轻患者易忽略疾病进展动态，抱有无所谓态度，而呼吸症状严重、活动明显受限的患者因挫败经验无法预见康复效果，而对症状管理失去信念，因此对这类女性患者的心理社会因素我们应重点关注，适当的提供心理干预，已减少心理因素对自我管理干预效果的影响。此外本研究结果也显示MRC中度患者是健康教育及管理实施的适宜人群，对这些患者应尽早积极干预，以促进健康行为的建立，进而获得健康功能。
3.3呼吸症状对不同性别COPD患者生存质量的影响
本研究结果显示，男女COPD患者SGRQ及各维度得分随MRC等级均呈现上升趋势，即呼吸困难症状越严重，患者健康相关生活质量越差。进一步分析，男性患者不同MRC级别间的生存质量得分间差异均无统计学意义（P>0.05），而女性患者社会心理影响维度有显著差异（P<0.05），这表明女性患者社会心理受呼吸困难症状影响更为显著。呼吸困难症状是COPD患者经历的最恐怖的体验，常影响他们的日常活动及社会心理状态，研究表明[8]负性心理会影响患者治疗依从性，阻碍疾病自我管理行为建立，进而导致生活质量下降。因此我们应关注女性COPD患者心理健康，提高患者疾病控制及管理的自信心，进而提高其主观能动性，平衡机体内环境的稳定，最终改善患者的生活质量。
参考文献：
[1] Mannino DM，Homa DM，Akinbami LJ，Ford ES，Redd SC.Chronic obstructive pulmonary disease surveillance-United States，1971-2000.MMWR Surveill Summ 2002;51：1-16.
[2]中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J]，2007，46（3）：254-261.
[3]陈茂辉.慢性阻塞性肺疾病患者呼吸困难与肺功能的相关性研究[J].临床和实验医学杂志，2008，7（6）：107-108.
[4]Wong KW， Wong FKY， Chan MF.Effects of nurse-initiated telephone follow-up on self-efficacy among patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Journal of Advanced Nursing， 2005，49（2）：210-222.
[5] 陈浩.圣乔治呼吸问卷评估慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的价值.安徽医学杂志，2014，35（8）：1052-1054.
[6]Di Marco F，Verga M， Reggente M ，et al. Anxiety and depression in COPD patients ：the roles of gender and disease severity. Respir Med 2006;100：1767-74.
[7] Laurin C ，Lavoie KL ，Bacon SL ，et al. Sex differences in the prevalence of psychiatric disorders and psychological distress in patients with COPD .Chest 2007;132：148-55.
[8].de Torres JP， Casanova C， Hernandez C， et al. Gender associated differences in determinants of quality of life in patients with COPD： a case series study. Health Qual Life Outcomes2006;4：72.