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摘 要 目的：分析主动脉夹层（AD）误诊的原因。方法：以2005年1月～2010年6月对7例主动脉夹层误诊病例进行了回顾性分析。结果：7例主动脉夹层患者临床表现复杂多变，易误诊误治。高血压是导致主动脉夹层发生的常见原因。心脏彩超、CT及MRI三种检查技术有助于快速诊断的方法。结论：主动脉夹层临床表现复杂多变，与夹层撕裂的动态过程及夹层破口的部位有一定联系，主动脉夹层的形成有明显相关性。
关键词 主动脉夹层 误诊 诊断
主动脉夹层（AD）是指主动脉腔内循环血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中层，合主动脉中膜分离形成血肿，并沿主动脉纵轴方向扩展，又称主动脉壁间夹层瘤或主动脉分裂。主动脉夹层是主动脉疾病中最常见且极严重的一种临床急症，起病急、发展快、病情复杂、病死率和误诊率高。2005年1月～2010年6月我院收治7例主动脉夹层误诊病例，现对其误诊情况进行分析，以引起临床医师的警惕，提高对主动脉夹层的诊治水平。
资料与方法
一般资料：本组7例患者中，男6例，女1例；年龄38～78岁。既往有明确高血压病史5例，1例有可疑高血压病史，冠心病、心绞痛病史3例，慢性支气管炎病史2例，消化性溃疡病史2例。全部均无创伤史。接诊初期都曾被误诊为其他疾病，后分别经MRI、CT或者彩超等确诊。
临床表现：7例患者中，5例患者首发症状为突发的剧烈持续胸背痛，难以忍受；伴胸闷、呼吸困难4例；面色苍白，出汗6例；1例出现腰部胀痛及肉眼血尿；恶心、呕吐6例；意识障碍1例。血压＞160/90mmHg5例，正常1例，＜90/60mmHg 1例，左右肢体血压差＞20mmHg 5例。左右脉搏强弱不对称4例，面色苍白、四肢皮肤湿冷6例，呼吸急促4例，腹部压痛3例，肾区叩击痛1例。
急诊辅助检查：心电图检查示Q波形成和ST段弓背抬高2例；缺血性ST段压低5例；心律失常4例，表现为窦性心律过缓、频发室性期前收缩、短阵室速、房颤。2例有胆囊结石；1例肾结石合并有输尿管结石；1例急性胰腺炎改变，血淀粉酶超过正常；肌酸激酶同工酶或心肌肌钙蛋白超过正常值3例。血常规检查7例，2例贫血，7例白细胞增高；尿常规5例，1例潜血；所有7例均未作主动脉彩色超声、CT或者MRI检查。
误诊情况：误诊为心肌梗死2例，高血压不稳定心绞痛1例，急腹症2例，肾绞痛1例，胰腺炎1例。
治疗：所有病例在入院后3～8小时均完善检查后确诊为主动脉夹层，转入ICU内科治疗，使用β受体阻滞剂降低左心室收缩力和收缩速率，使心率达到60次/分左右；使用硝普钠降低血压，使收缩压控制在100～120mmHg的理想水平，减轻血流搏动波对主动脉壁的冲击。并予以控制疼痛、镇静等综合处理，对患者的意识、血压、尿量、心率、中心静脉压等血流动力学进行严密监测，休克患者予补充血容量、升压等对症处理。
结 果
4例手术治疗，1例转上级医院治疗，2例死亡。
例1：患者，男，52岁。因右上腹剧痛5天，加重5小时入我院门诊就诊，疼痛呈“钻顶样”痛伴恶心、呕吐，疼痛向痛部放射，腹部B超：“胆总管扩张，胆管炎，腔内蛔虫及残骸，肝内胆管普遍扩张，肝内胆管多发结石，右肝内胆管蛔虫，胆囊多发结石，胆囊炎，胰体尾部增大，胰管扩张，胰腺炎”。血象中性96.8%，以“腹痛查因”收住普外科。入院后查淀粉酶正常；心电图：ST-T改变。查体：腹肌软，莫菲氏征阴性；上腹压痛明显，无反跳痛，血压177/114mmHg，入院予以抗炎，解痉止痛等处理，患者疼痛无缓解。行胸腹部CT检查，确诊为主动脉夹层Ⅲ型。急诊行覆膜血管内支架植入术，病情好转出院。
例2：患者，男，62岁，因“腰痛1天，右下腹疼痛2小时”入院。门诊拟“急性胃肠炎”收入消化科。查体：体温不烧，P95次/分，R 24次/分，BP 75/50mmHg，急性痛苦面容，心肺未查及异常，腹膨隆，右下腹明显压痛，轻度肌紧张及反跳痛，未触及明显包块，无移动性浊音，肠鸣音存在，未闻及气过水声，双侧腰脊点压痛，右肾区叩击痛阳性。查Hb 141g/L，WBC 22.8×109>/sup>/L，N 0.85；尿常规、血尿淀粉酶均正常。腹部超声：肝、胆、脾、肾、腹腔未见异常。腹部平片未见异常。入院诊断：急性阑尾炎、感染性休克（待查）。入院后予以扩容、升压及抗休克、抗感染治疗，但病情无好转，疼痛缓解不明显，血压不稳定，且少尿，经普外科会诊后，诊断考虑：急性化脓性阑尾炎、感染性休克（待查），转入普外科拟行手术治疗。因考虑患者病情危重，进展快，且病情不好全用急性阑尾炎来解释，随急诊行腹部CT：腹主动脉夹层动脉瘤可疑破裂出血，当晚即行主动脉瘤腔内隔绝术，手术证实为肾下腹主动脉夹层动脉瘤破裂，患者术后顺利恢复出院。
例3：患者，男，72岁，因“突发右腿痛2小时”入院。入院前2小时活动中突然出现腹部疼痛，伴腹胀、胸闷、气短、右大腿疼痛，不能站立及行走。既往体健。查体：BP 136/70mmHg，皮肤湿冷，心率88次/分，肺、腹部未见明显异常。辅助检查：心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低＞0.05mV。入院考虑急性冠脉综合征，嘱卧床休息，并给相应治疗，病情无好转。患者疼痛加剧，自觉背部捶击，按揉后症状好转，心电监护有阵发性房颤。血清酶学检查淀粉酶正常，肌酸激酶664U/L，肌酸激酶同工酶42U/L，第2天复查心肌酶谱仍示肌酸激酶高，考虑不除外心肌炎，进一步查心脏彩超示：主动脉动窦增宽，心包积液少量。MRI主动脉广泛增宽，腹主动脉扩张，其内可见夹层信号，诊断明确：急性腹主动脉夹层，累及升主动脉及腹主动脉，DeBaKeyI型。予以美托洛尔、硝普钠等治疗，病情较前稳定，转上级医院进一步治疗。
讨 论
主动脉夹层是由于动脉腔内的血液向动脉腔内膜撕裂处进入主动脉中层，使主动脉中层与外膜分离形成假腔。高血压病常是本病的诱发因素，临床上约70%主动脉夹层剥离患者有高血压病史。其他如动脉粥样硬化、动脉中层特发性囊性坏死、马凡综合征、巨细胞主动脉炎、妊娠、外伤及梅毒等均可引其发生。最突出的症状为突然发作的撕裂样或刀割样胸骨后锐痛，可放射至前胸、后背及上腹，常难以忍受。如果有转移性疼痛，提示夹层动脉剥离进一步向远端延伸。当主动脉夹层血肿解离累及冠状动脉开口时，出现心肌缺血或心肌梗死；破入心包时会发生致命性心脏压塞；累及锁骨下动脉开口时会发生单侧或双侧上肢动脉搏动减弱或消失；累及头臂干时，会发生严重脑缺血发作或脑卒中；累及腹腔动脉时会出现广泛的消化道缺血或梗死，发生肝大、胀痛、黄疸等；累及颈动脉或供应脊髓的动脉时会发生昏迷、偏瘫、单侧或截瘫；累及肠系肠下动脉和髂动脉时，会出现一侧下肢脉搏减弱、消失，肌力减弱或消失、下肢缺血或坏死；如破入胸膜后或腹膜后则会因大出血而死亡。这导致了主动脉夹层其他脏器动能障碍和临床症状错综复杂。
临床误诊原因有如下几点：①主动脉夹层临床表现复杂多样，缺乏特异性，尤其是以并发症为首发时，极易误诊。本组以胸腹疼痛为表现者误诊为心肌梗死、心绞痛、心肌炎，以腰腹痛为表现者误诊为阑尾炎、肾结石等。②病情发展迅速急性期死亡率高，未能或来不及做相关辅助检查。③主动脉夹层为少见病，非心血管专科医师对此病缺乏了解，如不重视基础体格检查，不熟悉重要阳性体征的相关意义，只注意本科的急危重症。
防范误诊对策：有下列情况时需考虑本病的可能：①特征性疼痛：90%患者出现剧烈的胸背部或上腹部疼痛，呈撕裂样或炸开样痛，不能被硝酸甘油、吗啡类麻醉性止痛药所缓期解；②上腹剧痛伴休克征象，如有颜面苍折、皮肤湿冷、焦虑不安等休克表现，而血压下降轻微、不降或升高为显著特征；③突发出现主动脉瓣关闭不全，伴或不伴有进行性心力衰竭；④出现两侧颈动脉、肱动脉、股动脉脉搏强弱不一；四肢血压呈“一大一小”特征即双上肢血压差距明显增大，大于20mmHg，上下肢血压差距减少＜10mmHg，或出现一侧肢体无脉症。⑤多脏器受损表现，而无其它原因解释时。⑥X线胸片提示主动脉影增宽；⑦超声心动图示主动脉根部水平前壁或后壁增宽10～21mm。当出现上述一项或多项表现时，应尽早进行增强CT检查，如病情稳定则首选MRI检查。只要我们不断提高对该病的认识，减少误诊，做到早确诊、早救治，才能降低该病的死亡率，使远期生存率提高。
参考文献
1 陈灏珠,主编.实用内科学.第12版.北京:人民卫生出版社,2005:1591-1596.
2 董承琅,主编.实用内科学.第3版.上海:上海科学出版社,1994:870-880.
关键词 主动脉夹层 误诊 诊断
主动脉夹层（AD）是指主动脉腔内循环血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中层，合主动脉中膜分离形成血肿，并沿主动脉纵轴方向扩展，又称主动脉壁间夹层瘤或主动脉分裂。主动脉夹层是主动脉疾病中最常见且极严重的一种临床急症，起病急、发展快、病情复杂、病死率和误诊率高。2005年1月～2010年6月我院收治7例主动脉夹层误诊病例，现对其误诊情况进行分析，以引起临床医师的警惕，提高对主动脉夹层的诊治水平。
资料与方法
一般资料：本组7例患者中，男6例，女1例；年龄38～78岁。既往有明确高血压病史5例，1例有可疑高血压病史，冠心病、心绞痛病史3例，慢性支气管炎病史2例，消化性溃疡病史2例。全部均无创伤史。接诊初期都曾被误诊为其他疾病，后分别经MRI、CT或者彩超等确诊。
临床表现：7例患者中，5例患者首发症状为突发的剧烈持续胸背痛，难以忍受；伴胸闷、呼吸困难4例；面色苍白，出汗6例；1例出现腰部胀痛及肉眼血尿；恶心、呕吐6例；意识障碍1例。血压＞160/90mmHg5例，正常1例，＜90/60mmHg 1例，左右肢体血压差＞20mmHg 5例。左右脉搏强弱不对称4例，面色苍白、四肢皮肤湿冷6例，呼吸急促4例，腹部压痛3例，肾区叩击痛1例。
急诊辅助检查：心电图检查示Q波形成和ST段弓背抬高2例；缺血性ST段压低5例；心律失常4例，表现为窦性心律过缓、频发室性期前收缩、短阵室速、房颤。2例有胆囊结石；1例肾结石合并有输尿管结石；1例急性胰腺炎改变，血淀粉酶超过正常；肌酸激酶同工酶或心肌肌钙蛋白超过正常值3例。血常规检查7例，2例贫血，7例白细胞增高；尿常规5例，1例潜血；所有7例均未作主动脉彩色超声、CT或者MRI检查。
误诊情况：误诊为心肌梗死2例，高血压不稳定心绞痛1例，急腹症2例，肾绞痛1例，胰腺炎1例。
治疗：所有病例在入院后3～8小时均完善检查后确诊为主动脉夹层，转入ICU内科治疗，使用β受体阻滞剂降低左心室收缩力和收缩速率，使心率达到60次/分左右；使用硝普钠降低血压，使收缩压控制在100～120mmHg的理想水平，减轻血流搏动波对主动脉壁的冲击。并予以控制疼痛、镇静等综合处理，对患者的意识、血压、尿量、心率、中心静脉压等血流动力学进行严密监测，休克患者予补充血容量、升压等对症处理。
结 果
4例手术治疗，1例转上级医院治疗，2例死亡。
例1：患者，男，52岁。因右上腹剧痛5天，加重5小时入我院门诊就诊，疼痛呈“钻顶样”痛伴恶心、呕吐，疼痛向痛部放射，腹部B超：“胆总管扩张，胆管炎，腔内蛔虫及残骸，肝内胆管普遍扩张，肝内胆管多发结石，右肝内胆管蛔虫，胆囊多发结石，胆囊炎，胰体尾部增大，胰管扩张，胰腺炎”。血象中性96.8%，以“腹痛查因”收住普外科。入院后查淀粉酶正常；心电图：ST-T改变。查体：腹肌软，莫菲氏征阴性；上腹压痛明显，无反跳痛，血压177/114mmHg，入院予以抗炎，解痉止痛等处理，患者疼痛无缓解。行胸腹部CT检查，确诊为主动脉夹层Ⅲ型。急诊行覆膜血管内支架植入术，病情好转出院。
例2：患者，男，62岁，因“腰痛1天，右下腹疼痛2小时”入院。门诊拟“急性胃肠炎”收入消化科。查体：体温不烧，P95次/分，R 24次/分，BP 75/50mmHg，急性痛苦面容，心肺未查及异常，腹膨隆，右下腹明显压痛，轻度肌紧张及反跳痛，未触及明显包块，无移动性浊音，肠鸣音存在，未闻及气过水声，双侧腰脊点压痛，右肾区叩击痛阳性。查Hb 141g/L，WBC 22.8×109>/sup>/L，N 0.85；尿常规、血尿淀粉酶均正常。腹部超声：肝、胆、脾、肾、腹腔未见异常。腹部平片未见异常。入院诊断：急性阑尾炎、感染性休克（待查）。入院后予以扩容、升压及抗休克、抗感染治疗，但病情无好转，疼痛缓解不明显，血压不稳定，且少尿，经普外科会诊后，诊断考虑：急性化脓性阑尾炎、感染性休克（待查），转入普外科拟行手术治疗。因考虑患者病情危重，进展快，且病情不好全用急性阑尾炎来解释，随急诊行腹部CT：腹主动脉夹层动脉瘤可疑破裂出血，当晚即行主动脉瘤腔内隔绝术，手术证实为肾下腹主动脉夹层动脉瘤破裂，患者术后顺利恢复出院。
例3：患者，男，72岁，因“突发右腿痛2小时”入院。入院前2小时活动中突然出现腹部疼痛，伴腹胀、胸闷、气短、右大腿疼痛，不能站立及行走。既往体健。查体：BP 136/70mmHg，皮肤湿冷，心率88次/分，肺、腹部未见明显异常。辅助检查：心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低＞0.05mV。入院考虑急性冠脉综合征，嘱卧床休息，并给相应治疗，病情无好转。患者疼痛加剧，自觉背部捶击，按揉后症状好转，心电监护有阵发性房颤。血清酶学检查淀粉酶正常，肌酸激酶664U/L，肌酸激酶同工酶42U/L，第2天复查心肌酶谱仍示肌酸激酶高，考虑不除外心肌炎，进一步查心脏彩超示：主动脉动窦增宽，心包积液少量。MRI主动脉广泛增宽，腹主动脉扩张，其内可见夹层信号，诊断明确：急性腹主动脉夹层，累及升主动脉及腹主动脉，DeBaKeyI型。予以美托洛尔、硝普钠等治疗，病情较前稳定，转上级医院进一步治疗。
讨 论
主动脉夹层是由于动脉腔内的血液向动脉腔内膜撕裂处进入主动脉中层，使主动脉中层与外膜分离形成假腔。高血压病常是本病的诱发因素，临床上约70%主动脉夹层剥离患者有高血压病史。其他如动脉粥样硬化、动脉中层特发性囊性坏死、马凡综合征、巨细胞主动脉炎、妊娠、外伤及梅毒等均可引其发生。最突出的症状为突然发作的撕裂样或刀割样胸骨后锐痛，可放射至前胸、后背及上腹，常难以忍受。如果有转移性疼痛，提示夹层动脉剥离进一步向远端延伸。当主动脉夹层血肿解离累及冠状动脉开口时，出现心肌缺血或心肌梗死；破入心包时会发生致命性心脏压塞；累及锁骨下动脉开口时会发生单侧或双侧上肢动脉搏动减弱或消失；累及头臂干时，会发生严重脑缺血发作或脑卒中；累及腹腔动脉时会出现广泛的消化道缺血或梗死，发生肝大、胀痛、黄疸等；累及颈动脉或供应脊髓的动脉时会发生昏迷、偏瘫、单侧或截瘫；累及肠系肠下动脉和髂动脉时，会出现一侧下肢脉搏减弱、消失，肌力减弱或消失、下肢缺血或坏死；如破入胸膜后或腹膜后则会因大出血而死亡。这导致了主动脉夹层其他脏器动能障碍和临床症状错综复杂。
临床误诊原因有如下几点：①主动脉夹层临床表现复杂多样，缺乏特异性，尤其是以并发症为首发时，极易误诊。本组以胸腹疼痛为表现者误诊为心肌梗死、心绞痛、心肌炎，以腰腹痛为表现者误诊为阑尾炎、肾结石等。②病情发展迅速急性期死亡率高，未能或来不及做相关辅助检查。③主动脉夹层为少见病，非心血管专科医师对此病缺乏了解，如不重视基础体格检查，不熟悉重要阳性体征的相关意义，只注意本科的急危重症。
防范误诊对策：有下列情况时需考虑本病的可能：①特征性疼痛：90%患者出现剧烈的胸背部或上腹部疼痛，呈撕裂样或炸开样痛，不能被硝酸甘油、吗啡类麻醉性止痛药所缓期解；②上腹剧痛伴休克征象，如有颜面苍折、皮肤湿冷、焦虑不安等休克表现，而血压下降轻微、不降或升高为显著特征；③突发出现主动脉瓣关闭不全，伴或不伴有进行性心力衰竭；④出现两侧颈动脉、肱动脉、股动脉脉搏强弱不一；四肢血压呈“一大一小”特征即双上肢血压差距明显增大，大于20mmHg，上下肢血压差距减少＜10mmHg，或出现一侧肢体无脉症。⑤多脏器受损表现，而无其它原因解释时。⑥X线胸片提示主动脉影增宽；⑦超声心动图示主动脉根部水平前壁或后壁增宽10～21mm。当出现上述一项或多项表现时，应尽早进行增强CT检查，如病情稳定则首选MRI检查。只要我们不断提高对该病的认识，减少误诊，做到早确诊、早救治，才能降低该病的死亡率，使远期生存率提高。
参考文献
1 陈灏珠,主编.实用内科学.第12版.北京:人民卫生出版社,2005:1591-1596.
2 董承琅,主编.实用内科学.第3版.上海:上海科学出版社,1994:870-880.