【摘 要】
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目的了解医院严重用药错误(SME)的发生情况及成因,为制定防范措施提供依据。方法收集上海交通大学附属第六人民医院2010至2013年药物不良反应/事件报告,从中选出所有E~I级(E级:对患者造成暂时性伤害;F级:导致患者住院或延长住院时间;G级:对患者造成永久性伤害;H级:导致患者生命垂危;I级:导致患者死亡)ME(即SME)报告进行回顾性分析。主要分析指标为SME的分级、临床表现、发生原因、涉及
【机 构】
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200233上海交通大学附属第六人民医院药剂科
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目的了解医院严重用药错误(SME)的发生情况及成因,为制定防范措施提供依据。
方法收集上海交通大学附属第六人民医院2010至2013年药物不良反应/事件报告,从中选出所有E~I级(E级:对患者造成暂时性伤害;F级:导致患者住院或延长住院时间;G级:对患者造成永久性伤害;H级:导致患者生命垂危;I级:导致患者死亡)ME(即SME)报告进行回顾性分析。主要分析指标为SME的分级、临床表现、发生原因、涉及药品和科室。
结果共收集到药物不良反应/事件报告511份,其中SME报告80份,占15.66%;2010-2013年SME报告在当年药品不良反应/事件报告中的占比分别为22.52%(59/262)、16.67%(10/60)、3.95%(3/76)和7.08%(8/113)。80份SME报告中,2010、2011、2012、2013年分别占73.75%(59份)、12.50%(10份)、3.75%(3份)、10.00%(8份);E、H、I级ME报告分别占95.00%(76份)、3.75%(3份)、1.25%(1份)。E级ME以皮疹多见;H级ME均为过敏性休克;I级ME造成患者死亡。80份报告涉及81例次ME,发生原因为单次用药剂量过大者78例次(96.30%),日剂量过大、溶媒用量过少和有禁忌证用药各1例次。81例次ME涉及18种药品,其中76例次(93.83%)涉及14种抗菌药物。80份报告涉及14个科室,占比居前3位者分别为急诊科(46.25%,37/80)、骨科(15.00%,12/80)和普外科(11.25%,9/80)。
结论我院SME以E级为主,主要原因为单次用药剂量过大,但也有导致患者死亡的I级ME发生。应采取有效措施加强医院SME的防范。
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