论文部分内容阅读
女性膀胱颈梗阻在女性排尿异常疾病中占2.7%～8.0%,其病因、发病机制较为复杂。主要表现为膀胱颈纤维组织增生、肌肉肥厚、硬化以及尿道周围腺体增生等,致使排尿时膀胱以下部位尿路梗阻。临床上以进行性排尿困难、尿频为主要症状。我科2003年1月~2008年6月对女性膀胱颈梗阻38例行经尿道膀胱颈电切术,效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料:女性膀胱颈梗阻38例,年龄54~78岁,平均60.3岁,均为绝经后妇女,病程3个月~4.5年,平均3.3年。患者以排尿不畅,排尿不尽感及排尿困难就诊。12例患者合并尿路感染;发生急性尿潴留5例。术前按国际前列腺症状评分(IPSS)评分为11~28分,生活质量评分(QOL)4~6分。所有患者术前均经抗感染、α-受体阻滞剂和钙离子拮抗剂治疗,效果欠佳,改行经尿道膀胱颈电切术。对肾积水、肾功能不全的患者先留置导尿管,待肾功能基本恢复正常,无电解质和酸碱平衡紊乱后再手术。
1. 2 辅助检查: B超及肾盂静脉造影检查:剩余尿量(PVR)75~530m,l平均(186.3±64.9)ml。4例出现输尿管返流、双肾积水,肾功能受损,血Cr 139.2~352.4μmol/L。尿流动力学检查:主要表现为尿流率降低,最大尿流率3.8~11.2ml/s,平均(6.8±5.6)ml/s,平均尿流率3.1~8.5ml/s,平均4.0ml/s,均呈低平梗阻曲线。本组无糖尿病及神经系统病变。膀胱镜检:可见膀胱颈后唇呈堤坝状隆起,肥厚僵硬,粘膜光滑、苍白缺少血管,膀胱内大量小梁形成偶见憩室形成,输尿管间嵴肥厚,偶见三角区粘膜充血水肿,部分有滤泡形成。
1.3 手术方法:手术在腰麻或硬膜外麻醉下进行,取膀胱截石位。经尿道置入德国Storz F24电切镜,灌注5%葡萄糖溶液,首先查看膀胱、输尿管开口、尿道内口、膀胱颈后唇,尿道长度等情况,如发现膀胱合并症先行处理。在膀胱低容量状态下,电切除膀胱颈部增生抬高的后唇,切至肌纤维层,切割深度0.5~1.0cm,切除长度不超过尿道总长度的1/3,约1.0cm左右。将后唇切平,使后尿道与膀胱三角区成一平面,对膀胱颈环形肥厚狭窄者需行膀胱颈部环形电切除, Elik抽吸器抽吸出组织碎块,创面点状电凝彻底止血,术毕三腔气囊导尿管留置导尿,生理盐水持续膀胱冲洗。
2 结果
本组38例女性膀胱颈部梗阻患者,均一次完成手术,手术时间15~46min,平均23min,术中出血少,无1例输血。术后留置导尿管3~5d。32例患者术后排尿通畅,无尿失禁、尿瘘、继发性出血及膀胱穿孔等并发症。6例患者术后改善不明显, 2例于3个月后再次电切,其余4例定期行尿道扩张,术后随访6~12个月,排尿通畅,感觉满意。
3 讨论
女性膀胱颈部梗阻,又称Marion病[1],由于本病类似男性前列腺增生症,故又称女性前列腺病,多见于中老年妇女,目前病因分先天性和后天性,先天性学说观点认为主要由于胚胎时期发育障碍,即膀胱间叶组织发育障碍所致[2],同时有学者认为交感神经功能失调所致[3]。后天性病因主要考虑为:①女性尿道周围腺体与男性同源,这些腺体多集中在尿道的后上部近侧1/3段,中老年妇女可因激素平衡失调而致尿道周围腺体增生,产生与男性前列腺增生相同的症状与后果[4];②长期慢性炎症使膀胱颈部粘膜下层及肌层的纤维弹性组织增生、肥厚与挛缩,妨碍逼尿肌收缩时颈部的开放机制,产生梗阻。中年以上患者出现进行性排尿困难,是女性膀胱颈梗阻早期诊断的关键。尿流动力学检查是目前客观评价排尿状况最有用的指标,同时对指导治疗也具有重要意义,同时膀胱尿道镜检查是确诊膀胱颈器质性梗阻的可靠办法。对于女性膀胱颈梗阻早期轻度的患者,通常采用保守治疗:尿道扩张治疗、抗生素、钙离子拮抗剂及α-受体阻滞剂的应用如哈乐和盐酸特拉唑嗪等,但α-受体阻滞剂治疗只能解除膀胱颈高张力状态,缓解功能性梗阻,不能逆转局部组织学的改变[5]。且保守治疗虽有一定的疗效但持续时间较长,患者难以坚持。故早期手术治疗解除梗阻有利于改善症状,防止膀胱逼尿肌和肾功能进一步损害。随着腔内手术的普及,经尿道膀胱颈电切术已成为手术治疗女性膀胱颈梗阻的主要方法之一,国内外报道疗效明显。本组资料中,无1例发生尿失禁、尿道阴道瘘等并发症,且手术时间短(平均23min),出血少,术后留置尿管时间短。随访6~12个月,疗效满意。经尿道电切膀胱颈组织以5~7点为主。其手术成功的关键是在于膀胱颈切割的长度和深度的把握。由于女性尿道有明显的切割标记,但只要切割长度不超过2cm,深度不超过1•0cm,并保证颈部纤维环切断,即可达到治疗效果。否则切割太长,导致尿失禁;切割太深,损伤阴道出现尿瘘。电切时应尽可能使膀胱处于半充盈状态,以保持膀胱与尿道的解剖关系,防止切除膀胱颈口组织过多而使尿道缩短。术后常规留置尿管3~5d,避免过早排尿。经尿道膀胱颈电切治疗女性膀胱颈梗阻的适应证:膀胱镜检膀胱颈部有异常改变者;残余尿量>60m;l具有典型的下尿路梗阻症状;尿流动力学检查已有明显改变;长期排尿异常导致肾功能损害或多次发生尿潴留,尿路感染,经保守治疗无效者;排除神经源性膀胱者。
综上所述,经尿道电切术治疗女性膀胱颈部梗阻具有微创、安全、疗效确切、恢复快等优点,是治疗该病的最佳方法。
参考文献
[1] 郭应禄.腔内泌尿外科学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2005, 187~192
[2] 周荣祥.膀胱外科[M].北京:人民卫生出版社, 1996, 213~215
[3] Crowe R,Noble J,Robson T,etal.An increase ofneuropeptide Y but notnitric oxide synthase-immunoreactive nerves in the bladder neck from male patientswith bladder neck dyssynergia[ J]. JUro,l 1995,154(3): 1231~1236
[4] 周毅,邵宏祥.经尿道电切膀胱颈后唇治疗女性膀胱梗阻[J].临床泌尿外科杂志, 2005, 20(8): 503
[5] 吴刚,刘廷君,杨宁,等.女性膀胱颈部梗阻的诊断与治疗[J].临床泌尿外科杂志, 2000, 15(4): 169~170
作者单位：256400 山东大学齐鲁医院桓台分院
1 资料与方法
1. 1 一般资料:女性膀胱颈梗阻38例,年龄54~78岁,平均60.3岁,均为绝经后妇女,病程3个月~4.5年,平均3.3年。患者以排尿不畅,排尿不尽感及排尿困难就诊。12例患者合并尿路感染;发生急性尿潴留5例。术前按国际前列腺症状评分(IPSS)评分为11~28分,生活质量评分(QOL)4~6分。所有患者术前均经抗感染、α-受体阻滞剂和钙离子拮抗剂治疗,效果欠佳,改行经尿道膀胱颈电切术。对肾积水、肾功能不全的患者先留置导尿管,待肾功能基本恢复正常,无电解质和酸碱平衡紊乱后再手术。
1. 2 辅助检查: B超及肾盂静脉造影检查:剩余尿量(PVR)75~530m,l平均(186.3±64.9)ml。4例出现输尿管返流、双肾积水,肾功能受损,血Cr 139.2~352.4μmol/L。尿流动力学检查:主要表现为尿流率降低,最大尿流率3.8~11.2ml/s,平均(6.8±5.6)ml/s,平均尿流率3.1~8.5ml/s,平均4.0ml/s,均呈低平梗阻曲线。本组无糖尿病及神经系统病变。膀胱镜检:可见膀胱颈后唇呈堤坝状隆起,肥厚僵硬,粘膜光滑、苍白缺少血管,膀胱内大量小梁形成偶见憩室形成,输尿管间嵴肥厚,偶见三角区粘膜充血水肿,部分有滤泡形成。
1.3 手术方法:手术在腰麻或硬膜外麻醉下进行,取膀胱截石位。经尿道置入德国Storz F24电切镜,灌注5%葡萄糖溶液,首先查看膀胱、输尿管开口、尿道内口、膀胱颈后唇,尿道长度等情况,如发现膀胱合并症先行处理。在膀胱低容量状态下,电切除膀胱颈部增生抬高的后唇,切至肌纤维层,切割深度0.5~1.0cm,切除长度不超过尿道总长度的1/3,约1.0cm左右。将后唇切平,使后尿道与膀胱三角区成一平面,对膀胱颈环形肥厚狭窄者需行膀胱颈部环形电切除, Elik抽吸器抽吸出组织碎块,创面点状电凝彻底止血,术毕三腔气囊导尿管留置导尿,生理盐水持续膀胱冲洗。
2 结果
本组38例女性膀胱颈部梗阻患者,均一次完成手术,手术时间15~46min,平均23min,术中出血少,无1例输血。术后留置导尿管3~5d。32例患者术后排尿通畅,无尿失禁、尿瘘、继发性出血及膀胱穿孔等并发症。6例患者术后改善不明显, 2例于3个月后再次电切,其余4例定期行尿道扩张,术后随访6~12个月,排尿通畅,感觉满意。
3 讨论
女性膀胱颈部梗阻,又称Marion病[1],由于本病类似男性前列腺增生症,故又称女性前列腺病,多见于中老年妇女,目前病因分先天性和后天性,先天性学说观点认为主要由于胚胎时期发育障碍,即膀胱间叶组织发育障碍所致[2],同时有学者认为交感神经功能失调所致[3]。后天性病因主要考虑为:①女性尿道周围腺体与男性同源,这些腺体多集中在尿道的后上部近侧1/3段,中老年妇女可因激素平衡失调而致尿道周围腺体增生,产生与男性前列腺增生相同的症状与后果[4];②长期慢性炎症使膀胱颈部粘膜下层及肌层的纤维弹性组织增生、肥厚与挛缩,妨碍逼尿肌收缩时颈部的开放机制,产生梗阻。中年以上患者出现进行性排尿困难,是女性膀胱颈梗阻早期诊断的关键。尿流动力学检查是目前客观评价排尿状况最有用的指标,同时对指导治疗也具有重要意义,同时膀胱尿道镜检查是确诊膀胱颈器质性梗阻的可靠办法。对于女性膀胱颈梗阻早期轻度的患者,通常采用保守治疗:尿道扩张治疗、抗生素、钙离子拮抗剂及α-受体阻滞剂的应用如哈乐和盐酸特拉唑嗪等,但α-受体阻滞剂治疗只能解除膀胱颈高张力状态,缓解功能性梗阻,不能逆转局部组织学的改变[5]。且保守治疗虽有一定的疗效但持续时间较长,患者难以坚持。故早期手术治疗解除梗阻有利于改善症状,防止膀胱逼尿肌和肾功能进一步损害。随着腔内手术的普及,经尿道膀胱颈电切术已成为手术治疗女性膀胱颈梗阻的主要方法之一,国内外报道疗效明显。本组资料中,无1例发生尿失禁、尿道阴道瘘等并发症,且手术时间短(平均23min),出血少,术后留置尿管时间短。随访6~12个月,疗效满意。经尿道电切膀胱颈组织以5~7点为主。其手术成功的关键是在于膀胱颈切割的长度和深度的把握。由于女性尿道有明显的切割标记,但只要切割长度不超过2cm,深度不超过1•0cm,并保证颈部纤维环切断,即可达到治疗效果。否则切割太长,导致尿失禁;切割太深,损伤阴道出现尿瘘。电切时应尽可能使膀胱处于半充盈状态,以保持膀胱与尿道的解剖关系,防止切除膀胱颈口组织过多而使尿道缩短。术后常规留置尿管3~5d,避免过早排尿。经尿道膀胱颈电切治疗女性膀胱颈梗阻的适应证:膀胱镜检膀胱颈部有异常改变者;残余尿量>60m;l具有典型的下尿路梗阻症状;尿流动力学检查已有明显改变;长期排尿异常导致肾功能损害或多次发生尿潴留,尿路感染,经保守治疗无效者;排除神经源性膀胱者。
综上所述,经尿道电切术治疗女性膀胱颈部梗阻具有微创、安全、疗效确切、恢复快等优点,是治疗该病的最佳方法。
参考文献
[1] 郭应禄.腔内泌尿外科学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2005, 187~192
[2] 周荣祥.膀胱外科[M].北京:人民卫生出版社, 1996, 213~215
[3] Crowe R,Noble J,Robson T,etal.An increase ofneuropeptide Y but notnitric oxide synthase-immunoreactive nerves in the bladder neck from male patientswith bladder neck dyssynergia[ J]. JUro,l 1995,154(3): 1231~1236
[4] 周毅,邵宏祥.经尿道电切膀胱颈后唇治疗女性膀胱梗阻[J].临床泌尿外科杂志, 2005, 20(8): 503
[5] 吴刚,刘廷君,杨宁,等.女性膀胱颈部梗阻的诊断与治疗[J].临床泌尿外科杂志, 2000, 15(4): 169~170
作者单位：256400 山东大学齐鲁医院桓台分院