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【摘 要】目的：观察保护软骨、活血止痛及外用熏洗相结合的综合疗法对膝骨关节炎的疗效。方法：选取43例膝骨关节炎患者，给予保护软骨、活血止痛及外用熏洗的综合治疗，2周为1个疗程，共治疗2个疗程。结果：临床治愈10例，显效15例，有效14例，无效4例，有效率为90.70%。膝关节VAS由治疗前的（5.30±1.59）分降到治疗后的（2.34±1.04）分，肿胀评分由治疗前的（6.02±1.57）分提高到治疗后的（7.01±1.87）分；屈曲评分由治疗前的（25.27±3.65）分提高到治疗后的（29.86±4.30）分；步行能力评分由治疗前的（16.81±5.02）分提高到治疗后的（24.11±4.91）分。治疗前后比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论：保护软骨、活血止痛及外用熏洗相结合的综合疗法治疗膝骨关节炎，可以取得较满意的疗效，值得在临床中推广应用。
【关键词】 骨关节炎，膝；软骨；综合疗法；活血止痛；熏洗
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.11.009
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种好发于50岁以上的体胖女性，以关节软骨受损、破坏和继发性骨质增生为主要病理改变的病症[1]。笔者采用保护软骨、活血止痛及外用熏洗相结合的综合疗法对43例KOA患者进行治疗，现将结果总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2013年7月至2014年7月在河南省洛阳正骨医院就诊的KOA患者43例，
男16例，女27例；年龄43 ～79 岁，平均（64.8±
2.45）岁；病程最短2个月，最长8年，平均（10.37±0.61）个月；双膝发病22例，左膝发病11例，右膝发病10例。22例双膝发病患者中9例双膝关节在活动时有摩擦感，11例左膝发病患者中4例在活动时有摩擦感，10例右膝发病患者中
2例在活动时有摩擦感。X线检查示22例双膝发病患者中，15例双膝关节有不同程度的赘骨形成，13例关节间隙变窄，7例关节面下有骨质硬化区；11例左膝发病患者中，7例有不同程度的赘骨形成，5例关节间隙变窄，3例关节面下有骨质硬化区；10例右膝发病患者中，4例有不同程度的赘骨形成，3例关节间隙变窄，2例关节面下有骨质硬化区。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 按照1986年美国风湿病学会（ACR）修订的KOA诊断标准[2]：①1个月内大多数时间有膝痛；②关节活动响声；③晨僵≤30 min；④年龄≥40岁；⑤膝关节骨性肿胀不伴弹响；⑥膝关节骨性肿胀伴弹响。符合①+②+③+④条或①+②+③+⑤条或①+⑥条者，即可诊断KOA。
1.2.2 中医诊断标准 采用国家中医药管理局1995年颁布的《中医病证诊断疗效标准》骨痹的诊断标准[3]。①初起多见腰腿、腰脊、膝关节等隐隐作痛，屈伸、俯仰、转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈；②起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年；③局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀刺声或摩擦声，严重者可见肌肉萎缩，关节畸形，腰弯背驼；④X线检查示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成。
1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②发病年龄40～75岁；③自愿进行本临床试验，并签署知情同意书。
1.4 排除标准 ①合并严重心肺疾患、高血压、精神病史者；②合并半月板损伤或关节内有游离体者；③合并膝关节骨折、肿瘤、类风湿关节炎、风湿性关节炎、结核及化脓性感染等其他膝关节疾病者；④近期接受过KOA其他治疗，可能对试验结果有影响者；⑤未按规定用药，中途放弃治疗等未完成治疗者。
2 方 法
2.1 治疗方法
2.1.1 口服药物 保护软骨类药物硫酸氨基葡萄糖颗粒（南京海辰药业有限公司生产，国药准字H20090077）每次250 mg，每日3 次；活血止痛片（合肥今越药业有限公司生产，国药准字Z20070008）每次1.6 g，每日2次。
2.1.2 外用熏洗 采用膝痛宁（河南省洛阳正骨医院院内制剂，药物组成：苍术15 g、黄柏15 g、牛膝15 g、川芎15 g、薏苡仁15 g、茜草20 g、土茯苓20 g、桂枝6 g、大黄5 g、红花10 g）熏洗。熏洗时，患者取俯卧位，俯卧于熏洗床上，先以药液的热蒸汽熏蒸患膝，约10 min后，待药液热度下降可以浸洗时，再用毛巾蘸药液对患膝直接搓洗、热敷，每次熏洗时间持续30 min以上，每日2 次，每袋可用2 d。
嘱患者治疗期间尽量休息，减少膝关节负重，少做爬楼梯等活动。口服药物与外用熏洗相结合以2周为1个疗程，共2个疗程。
2.2 观察指标 观察治疗前后患者患膝的疼痛、肿胀程度，活动度及患者步行能力。记录治疗中的不良反应发生情况。
2.3 疗效评定标准
2.3.1 综合疗效评定标准 参照《中医病证诊疗标准与方剂选用》中制订的骨痹疗效评定标准[4]。临床治愈：临床症状消失，关节功能基本恢复正常，能正常工作及生活。显效：各项主要症状基本消失，能基本胜任原工作及独立生活，但劳累后仍有不适和隐痛感。有效：症状有所减轻，关节病痛轻微，功能活动有一定恢复。无效：各项主要症状体征无改善，疼痛无减轻，关节活动无好转。
2.3.2 临床指标评定标准 疼痛的评定参照国际通用的视觉模拟评分法（VAS）进行[5]。肿胀、屈曲度及步行能力采用1990年日本风湿病学会制定的KOA临床诊断评分标准JOA膝关节评分表进行评定[6]。
2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验。以 P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 临床疗效 治疗2个疗程后，临床治愈10例
（23.26%），显效15例（34.88%），有效14例（32.56%），无效4例（9.30%），有效率为90.70%。
3.2 治疗前后主要评分比较 治疗2个疗程后，患膝关节肿胀、疼痛及活动度等均有明显改善
（P < 0.05）。
4 讨 论
KOA临床主要表现为膝关节疼痛、肿胀、胶着及活动受限，严重者可引起肌肉萎缩及关节畸形，严重影响患者生活。本病临床上主要采用口服药物进行中西医结合治疗，非手术治疗无效、症状严重、关节功能丧失、关节间隙极度狭窄者可考虑做关节融合术或全膝关节置换术[1]。
本病属中医学“痹证”范畴，是由于年老体衰，骨失滋养，气血失调所致，治宜补益肝肾、益气行血、祛风除痹、散寒除湿[7-8]。现代医学研究表明，中药治疗可以抑制滑膜炎症，对软骨降解起延缓作用。
目前，治疗骨关节炎（osteoarthritis，OA）的药物分为非特异性药物和特异性药物两大类。非特异性药物主要是抗炎、止痛，即改善症状，包括口服非甾体类抗炎药和关节腔内注射糖皮质激素等。特异性药物可阻止或减慢OA的病理过程，抑制引起组织损伤和关节软骨退行性变的相关因子。硫酸氨基葡萄糖是这一类药物中最受关注的一种，临床试验结果显示，其可能同时具有改善OA患者症状和保护关节软骨的作用，是治疗OA的理想药物[9]。活血止痛片的主要药物为当归、三七、乳香、冰片等，具有活血散瘀，消肿止痛的功效。张文亮等[10]通过动物实验研究表明，该药中含有的三七皂苷R1等成分可通过降低NF-κB（P65）的活性，升高IκBα水平，从而降低uPA的表达，保护软骨细胞免受炎症因子的损伤。膝痛宁方中牛膝活血通经，补肝肾，强筋利骨，利水；大黄活血化瘀；苍术燥湿，祛风散寒；土茯苓渗湿，活关节；茜草凉血活血，消肿，通经；薏苡仁渗湿，利水，消肿，除痹；黄柏燥湿；红花、川芎活血。诸药合用，燥湿除痹，通利关节，消肿止痛，祛风散寒。
综上所述，采用保护软骨、活血止痛及外用熏洗相结合的综合疗法对KOA有较满意疗效，值得临床推广应用。
5 参考文献
[1] 杨豪，王衍全.中医骨关节疾病学[M].北京：人民军医出版社，2006：33-34.
[2] Altman R，Asch E，Bloch D，et al.Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis.Classification of osteoarthritis of the knee.Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the Ameerican Rheumatism Association[J].Arthritis Rheum，1986，29（8）：1039-1049.
[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：48.
[4] 戴慎，薛建国，岳沛平.中医病证诊疗标准与方剂选用[M].北京：人民卫生出版社，2001：246.
[5] 叶威廷.艾灸治疗腰椎间盘突出症施灸时间与疗效的关系研究[D].南京：南京中医药大学，2012：5-50.
[6] 董明超.蠲痹抗生丸联合关节腔内注射透明质酸钠治疗膝骨性关节炎的临床疗效分析[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2009：5-46.
[7] 周洪保，张曦，吕正祥.膝骨关节炎治疗进展[J].中医药导报，2012，18（2）：87-89.
[8] 邱海彦.膝骨关节炎治疗概况[J].风湿病与关节炎，2013，2（6）：59-63.
[9] Brief AA，Maurer SG，Di-Cesare PE.Use of glucosamine and chondroitin sulfate in the management of osteoarthritis[J].J Am Acad Orthop Surg，2001，9（2）：
71-78.
[10] 张文亮，李荣亨，王淑美，等.复元胶囊及其主要成分淫羊藿苷、三七皂苷R1治疗骨关节炎的分子机制研究[J].中国中药杂志，2011，36（15）：2113-2117.
收稿日期：2014-07-30；修回日期：2014-09-23
【关键词】 骨关节炎，膝；软骨；综合疗法；活血止痛；熏洗
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.11.009
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种好发于50岁以上的体胖女性，以关节软骨受损、破坏和继发性骨质增生为主要病理改变的病症[1]。笔者采用保护软骨、活血止痛及外用熏洗相结合的综合疗法对43例KOA患者进行治疗，现将结果总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2013年7月至2014年7月在河南省洛阳正骨医院就诊的KOA患者43例，
男16例，女27例；年龄43 ～79 岁，平均（64.8±
2.45）岁；病程最短2个月，最长8年，平均（10.37±0.61）个月；双膝发病22例，左膝发病11例，右膝发病10例。22例双膝发病患者中9例双膝关节在活动时有摩擦感，11例左膝发病患者中4例在活动时有摩擦感，10例右膝发病患者中
2例在活动时有摩擦感。X线检查示22例双膝发病患者中，15例双膝关节有不同程度的赘骨形成，13例关节间隙变窄，7例关节面下有骨质硬化区；11例左膝发病患者中，7例有不同程度的赘骨形成，5例关节间隙变窄，3例关节面下有骨质硬化区；10例右膝发病患者中，4例有不同程度的赘骨形成，3例关节间隙变窄，2例关节面下有骨质硬化区。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 按照1986年美国风湿病学会（ACR）修订的KOA诊断标准[2]：①1个月内大多数时间有膝痛；②关节活动响声；③晨僵≤30 min；④年龄≥40岁；⑤膝关节骨性肿胀不伴弹响；⑥膝关节骨性肿胀伴弹响。符合①+②+③+④条或①+②+③+⑤条或①+⑥条者，即可诊断KOA。
1.2.2 中医诊断标准 采用国家中医药管理局1995年颁布的《中医病证诊断疗效标准》骨痹的诊断标准[3]。①初起多见腰腿、腰脊、膝关节等隐隐作痛，屈伸、俯仰、转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈；②起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年；③局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀刺声或摩擦声，严重者可见肌肉萎缩，关节畸形，腰弯背驼；④X线检查示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成。
1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②发病年龄40～75岁；③自愿进行本临床试验，并签署知情同意书。
1.4 排除标准 ①合并严重心肺疾患、高血压、精神病史者；②合并半月板损伤或关节内有游离体者；③合并膝关节骨折、肿瘤、类风湿关节炎、风湿性关节炎、结核及化脓性感染等其他膝关节疾病者；④近期接受过KOA其他治疗，可能对试验结果有影响者；⑤未按规定用药，中途放弃治疗等未完成治疗者。
2 方 法
2.1 治疗方法
2.1.1 口服药物 保护软骨类药物硫酸氨基葡萄糖颗粒（南京海辰药业有限公司生产，国药准字H20090077）每次250 mg，每日3 次；活血止痛片（合肥今越药业有限公司生产，国药准字Z20070008）每次1.6 g，每日2次。
2.1.2 外用熏洗 采用膝痛宁（河南省洛阳正骨医院院内制剂，药物组成：苍术15 g、黄柏15 g、牛膝15 g、川芎15 g、薏苡仁15 g、茜草20 g、土茯苓20 g、桂枝6 g、大黄5 g、红花10 g）熏洗。熏洗时，患者取俯卧位，俯卧于熏洗床上，先以药液的热蒸汽熏蒸患膝，约10 min后，待药液热度下降可以浸洗时，再用毛巾蘸药液对患膝直接搓洗、热敷，每次熏洗时间持续30 min以上，每日2 次，每袋可用2 d。
嘱患者治疗期间尽量休息，减少膝关节负重，少做爬楼梯等活动。口服药物与外用熏洗相结合以2周为1个疗程，共2个疗程。
2.2 观察指标 观察治疗前后患者患膝的疼痛、肿胀程度，活动度及患者步行能力。记录治疗中的不良反应发生情况。
2.3 疗效评定标准
2.3.1 综合疗效评定标准 参照《中医病证诊疗标准与方剂选用》中制订的骨痹疗效评定标准[4]。临床治愈：临床症状消失，关节功能基本恢复正常，能正常工作及生活。显效：各项主要症状基本消失，能基本胜任原工作及独立生活，但劳累后仍有不适和隐痛感。有效：症状有所减轻，关节病痛轻微，功能活动有一定恢复。无效：各项主要症状体征无改善，疼痛无减轻，关节活动无好转。
2.3.2 临床指标评定标准 疼痛的评定参照国际通用的视觉模拟评分法（VAS）进行[5]。肿胀、屈曲度及步行能力采用1990年日本风湿病学会制定的KOA临床诊断评分标准JOA膝关节评分表进行评定[6]。
2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验。以 P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 临床疗效 治疗2个疗程后，临床治愈10例
（23.26%），显效15例（34.88%），有效14例（32.56%），无效4例（9.30%），有效率为90.70%。
3.2 治疗前后主要评分比较 治疗2个疗程后，患膝关节肿胀、疼痛及活动度等均有明显改善
（P < 0.05）。
4 讨 论
KOA临床主要表现为膝关节疼痛、肿胀、胶着及活动受限，严重者可引起肌肉萎缩及关节畸形，严重影响患者生活。本病临床上主要采用口服药物进行中西医结合治疗，非手术治疗无效、症状严重、关节功能丧失、关节间隙极度狭窄者可考虑做关节融合术或全膝关节置换术[1]。
本病属中医学“痹证”范畴，是由于年老体衰，骨失滋养，气血失调所致，治宜补益肝肾、益气行血、祛风除痹、散寒除湿[7-8]。现代医学研究表明，中药治疗可以抑制滑膜炎症，对软骨降解起延缓作用。
目前，治疗骨关节炎（osteoarthritis，OA）的药物分为非特异性药物和特异性药物两大类。非特异性药物主要是抗炎、止痛，即改善症状，包括口服非甾体类抗炎药和关节腔内注射糖皮质激素等。特异性药物可阻止或减慢OA的病理过程，抑制引起组织损伤和关节软骨退行性变的相关因子。硫酸氨基葡萄糖是这一类药物中最受关注的一种，临床试验结果显示，其可能同时具有改善OA患者症状和保护关节软骨的作用，是治疗OA的理想药物[9]。活血止痛片的主要药物为当归、三七、乳香、冰片等，具有活血散瘀，消肿止痛的功效。张文亮等[10]通过动物实验研究表明，该药中含有的三七皂苷R1等成分可通过降低NF-κB（P65）的活性，升高IκBα水平，从而降低uPA的表达，保护软骨细胞免受炎症因子的损伤。膝痛宁方中牛膝活血通经，补肝肾，强筋利骨，利水；大黄活血化瘀；苍术燥湿，祛风散寒；土茯苓渗湿，活关节；茜草凉血活血，消肿，通经；薏苡仁渗湿，利水，消肿，除痹；黄柏燥湿；红花、川芎活血。诸药合用，燥湿除痹，通利关节，消肿止痛，祛风散寒。
综上所述，采用保护软骨、活血止痛及外用熏洗相结合的综合疗法对KOA有较满意疗效，值得临床推广应用。
5 参考文献
[1] 杨豪，王衍全.中医骨关节疾病学[M].北京：人民军医出版社，2006：33-34.
[2] Altman R，Asch E，Bloch D，et al.Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis.Classification of osteoarthritis of the knee.Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the Ameerican Rheumatism Association[J].Arthritis Rheum，1986，29（8）：1039-1049.
[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：48.
[4] 戴慎，薛建国，岳沛平.中医病证诊疗标准与方剂选用[M].北京：人民卫生出版社，2001：246.
[5] 叶威廷.艾灸治疗腰椎间盘突出症施灸时间与疗效的关系研究[D].南京：南京中医药大学，2012：5-50.
[6] 董明超.蠲痹抗生丸联合关节腔内注射透明质酸钠治疗膝骨性关节炎的临床疗效分析[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2009：5-46.
[7] 周洪保，张曦，吕正祥.膝骨关节炎治疗进展[J].中医药导报，2012，18（2）：87-89.
[8] 邱海彦.膝骨关节炎治疗概况[J].风湿病与关节炎，2013，2（6）：59-63.
[9] Brief AA，Maurer SG，Di-Cesare PE.Use of glucosamine and chondroitin sulfate in the management of osteoarthritis[J].J Am Acad Orthop Surg，2001，9（2）：
71-78.
[10] 张文亮，李荣亨，王淑美，等.复元胶囊及其主要成分淫羊藿苷、三七皂苷R1治疗骨关节炎的分子机制研究[J].中国中药杂志，2011，36（15）：2113-2117.
收稿日期：2014-07-30；修回日期：2014-09-23