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摘要：目的：探讨胫骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折的临床诊断治疗措施及临床意义方法：选取我院2008年1月至2010年12月胫骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折患者12例为观察对象，结合临床诊治思维与治疗措施，指导临床骨科诊治实践结果：12例胫骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折患者12周后经美国足与踝关节协会踝与后足功能评分达到84.2±8.6分，Neer评分88.2±4.4分，临床治愈率达到91.66%，其中1例患者术后复查时发现胫骨后踝明显裂纹骨折，经相应治疗踝关节功能锻炼得到恢复结论：胫骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折临床较少见，积极利用多层螺旋CT和MRI对此类骨折诊断，依据临床病情进行分型分期手术是治疗有利于患者治愈，避免误漏诊，值得临床应用。
关键词：螺旋型骨折；胫骨；合并后踝骨折；诊治探讨
【中图分类号】R274-12【文献标识码】C【文章编号】1002-3763（2014）01-0074-01
随着现代生活方式的改变及交通工具的大量应用，四肢骨折在临床较常见，若得不到及时有效的治疗将会造成关节功能障碍。四肢骨折中胫骨下1/3螺旋型骨折较为常见，然而合并后踝骨折在临床则不常见，胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折有其特殊的致伤机制，由于后踝骨折多为裂纹骨折，临床诊断时也往往被忽略，使后踝骨折易于漏诊[1]，这导致发生踝关节创伤性关节炎的发生，影响患者正常生活工作，如何使用更科学有效的实施骨科诊治措施，在明确诊断后进行对应治疗，恢复关节功能，这是诊治的目标所在，我院近年来收治了部分此类骨折患者，下面就临床诊治措施与体会分析报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2008年1月至2010年12月12例胫骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折为观察对象，其中男8例，女4例，年龄22至46岁，平均34岁，根据AO分型标准，A1型5例，A2型2例，B1型4例，B2型1例。包括车祸6例，摔伤5例，其它原因1例。
1.2临床概述 胫骨下1/3处易发生骨折，旋转暴力常造成胫骨螺旋形骨折，骨折处疼痛、肿胀，畸形较显著，表现成角和重叠移位。螺旋形胫骨骨折发生后踝骨折较隐匿，可能是下胫腓后韧带受到较强内旋力的牵拉致后踝骨折，也可能与足部固定，身体由于惯性继续向前运动，与距骨发生剪切而造成后踝骨折，还有观点认为可能是创伤发生时，踝关节受到扭转应力和垂直应力的作用， 距骨向后上撞击后踝造成骨折。根据胫骨骨折线与后踝骨折的关系分为A、B两型，A型：胫骨下1/3螺旋骨折合并单纯后踝骨折，两处骨折线无连续；B型：胫骨下1/3螺旋骨折线向胫骨远端延伸，累及后踝。
1.3方法
1.3.1基础措施 明确诊断，对胫骨下1/3螺旋形骨折患者行CT或MRI检查， 多层螺旋CT重建层厚0.75mm，进行冠状面及矢状面重建。结合X线片及患者具体病情进行相关术前准备，包括器械、物品、钢板种类等，后踝骨折骨折块<25%关节面者予石膏外固定1.3.2分型分期手术 根据骨折部位选择麻醉方式，采取连续硬膜外麻醉或颈丛臂丛神经麻醉，软组织肿胀不重的闭合骨折和可以耐受手术的开放骨折患者于伤后8h内手术，A型损伤应用闭合复位髓内钉内固定术，后踝骨折应用钢板、克氏针固定，B型骨折用外固定架固定，后踝骨折接骨板固定，对于骨折块累及>25%关节面术中以经皮空心钉内固定，合并腓骨远端骨折加用钢板固定1.3.3术后措施 定期复查X线观察骨折复位情况，密切观察，指导患者康复锻炼，进行踝关节功能锻炼，采取必要的措施预防并发症的发生。
1.4疗效评估
术后12周定期随访，进行影像学检查，观察各骨折关节活动范围，肌力、疼痛情况，对病情、并发症进行统计分析。行美国足与踝关节协会踝与后足功能评分（VAS）与用Neer评分（百分制），其中疼痛35分，功能30分，活动度（ROM）25分，解剖位置10分。
2.结果
12例胫骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折患者12周后经美国足与踝关节协会踝与后足功能评分达到84.2±8.6分，Neer评分88.2±4.4分，临床治愈率达到91.66%，其中1例患者术后复查时发现胫骨后踝明显裂纹骨折，踝关节疼痛，给予石膏固定，1 个月后去除固定，行踝关节功能锻炼得到恢复
3讨论
踝关节骨折是骨科的常见损伤，其中后踝骨折所占的比例高达25%，然而胫骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折在临床较少见，多为隐匿性骨折，在普通平片下常常不能显示骨折线，在临床有一定的漏诊率。
诊治实践中我们体会到，由于X线平片对于胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折检出率较低，为避免漏诊应注意要拍标准的小腿全长片，包括踝膝关节的正侧位。临床医师在面对胫骨中下1/3骨折时应高度怀疑踝关节损伤的可能，重点询问患者的受伤原因及是否伴有踝关节疼痛。对患者仅行纵向叩击痛检查并不足以判断是否同时伴有后踝骨折，还需进行后踝压痛检查。多层螺旋CT和MRI对此类骨折的诊断具有重要价值，在多层螺旋CT上可见到贯穿正常的骨小梁的线形透亮影，边缘锐利，或骨皮质的不连续，或有骨折片的移位，MR上可以看到骨皮质骨折线或骨小梁骨折线。这些影像学表现有利于后期对骨折病情的分类和分型，并制定手术方案，指导临床治疗。
在治疗上，注意胫骨中下1/3骨折一般采用胫骨远端解剖钢板固定，有研究表明胫骨骨折的不愈合率很高，切开复位会更加增加不愈合率，选择闭合复位髓内针内固定更合适，而后踝骨折的治疗一般主张骨折块累及关节面<25%时采取保守治疗，超过者一般以1～2枚空心钉内固定治疗即可。 手术时为防止加重后踝骨折致其移位，可先行后踝内固定，髓内钉不要过长、螺钉不要打入骨折线。 术后要固定后踝， 防止骨块移位，可采用2枚空芯加压螺钉固定[2]。
综上，胫骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折临床较少见，积极利用多层螺旋CT和MRI对此类骨折诊断，依据临床病情进行分型分期手术是治疗有利于患者治愈，避免误漏诊，值得临床应用。
参考文献
[1]饶志涛；胫骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折诊断与治疗[J].中国中医药咨讯，2011，21（10）：128
[2]潘昊，汤洁，熊文，等.胫前微创空心拉力螺钉治疗合并胫骨下1/3螺旋形骨折的后踝骨折[J].中国矫形外科杂志，2012，16：1522-1524.
关键词：螺旋型骨折；胫骨；合并后踝骨折；诊治探讨
【中图分类号】R274-12【文献标识码】C【文章编号】1002-3763（2014）01-0074-01
随着现代生活方式的改变及交通工具的大量应用，四肢骨折在临床较常见，若得不到及时有效的治疗将会造成关节功能障碍。四肢骨折中胫骨下1/3螺旋型骨折较为常见，然而合并后踝骨折在临床则不常见，胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折有其特殊的致伤机制，由于后踝骨折多为裂纹骨折，临床诊断时也往往被忽略，使后踝骨折易于漏诊[1]，这导致发生踝关节创伤性关节炎的发生，影响患者正常生活工作，如何使用更科学有效的实施骨科诊治措施，在明确诊断后进行对应治疗，恢复关节功能，这是诊治的目标所在，我院近年来收治了部分此类骨折患者，下面就临床诊治措施与体会分析报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2008年1月至2010年12月12例胫骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折为观察对象，其中男8例，女4例，年龄22至46岁，平均34岁，根据AO分型标准，A1型5例，A2型2例，B1型4例，B2型1例。包括车祸6例，摔伤5例，其它原因1例。
1.2临床概述 胫骨下1/3处易发生骨折，旋转暴力常造成胫骨螺旋形骨折，骨折处疼痛、肿胀，畸形较显著，表现成角和重叠移位。螺旋形胫骨骨折发生后踝骨折较隐匿，可能是下胫腓后韧带受到较强内旋力的牵拉致后踝骨折，也可能与足部固定，身体由于惯性继续向前运动，与距骨发生剪切而造成后踝骨折，还有观点认为可能是创伤发生时，踝关节受到扭转应力和垂直应力的作用， 距骨向后上撞击后踝造成骨折。根据胫骨骨折线与后踝骨折的关系分为A、B两型，A型：胫骨下1/3螺旋骨折合并单纯后踝骨折，两处骨折线无连续；B型：胫骨下1/3螺旋骨折线向胫骨远端延伸，累及后踝。
1.3方法
1.3.1基础措施 明确诊断，对胫骨下1/3螺旋形骨折患者行CT或MRI检查， 多层螺旋CT重建层厚0.75mm，进行冠状面及矢状面重建。结合X线片及患者具体病情进行相关术前准备，包括器械、物品、钢板种类等，后踝骨折骨折块<25%关节面者予石膏外固定1.3.2分型分期手术 根据骨折部位选择麻醉方式，采取连续硬膜外麻醉或颈丛臂丛神经麻醉，软组织肿胀不重的闭合骨折和可以耐受手术的开放骨折患者于伤后8h内手术，A型损伤应用闭合复位髓内钉内固定术，后踝骨折应用钢板、克氏针固定，B型骨折用外固定架固定，后踝骨折接骨板固定，对于骨折块累及>25%关节面术中以经皮空心钉内固定，合并腓骨远端骨折加用钢板固定1.3.3术后措施 定期复查X线观察骨折复位情况，密切观察，指导患者康复锻炼，进行踝关节功能锻炼，采取必要的措施预防并发症的发生。
1.4疗效评估
术后12周定期随访，进行影像学检查，观察各骨折关节活动范围，肌力、疼痛情况，对病情、并发症进行统计分析。行美国足与踝关节协会踝与后足功能评分（VAS）与用Neer评分（百分制），其中疼痛35分，功能30分，活动度（ROM）25分，解剖位置10分。
2.结果
12例胫骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折患者12周后经美国足与踝关节协会踝与后足功能评分达到84.2±8.6分，Neer评分88.2±4.4分，临床治愈率达到91.66%，其中1例患者术后复查时发现胫骨后踝明显裂纹骨折，踝关节疼痛，给予石膏固定，1 个月后去除固定，行踝关节功能锻炼得到恢复
3讨论
踝关节骨折是骨科的常见损伤，其中后踝骨折所占的比例高达25%，然而胫骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折在临床较少见，多为隐匿性骨折，在普通平片下常常不能显示骨折线，在临床有一定的漏诊率。
诊治实践中我们体会到，由于X线平片对于胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折检出率较低，为避免漏诊应注意要拍标准的小腿全长片，包括踝膝关节的正侧位。临床医师在面对胫骨中下1/3骨折时应高度怀疑踝关节损伤的可能，重点询问患者的受伤原因及是否伴有踝关节疼痛。对患者仅行纵向叩击痛检查并不足以判断是否同时伴有后踝骨折，还需进行后踝压痛检查。多层螺旋CT和MRI对此类骨折的诊断具有重要价值，在多层螺旋CT上可见到贯穿正常的骨小梁的线形透亮影，边缘锐利，或骨皮质的不连续，或有骨折片的移位，MR上可以看到骨皮质骨折线或骨小梁骨折线。这些影像学表现有利于后期对骨折病情的分类和分型，并制定手术方案，指导临床治疗。
在治疗上，注意胫骨中下1/3骨折一般采用胫骨远端解剖钢板固定，有研究表明胫骨骨折的不愈合率很高，切开复位会更加增加不愈合率，选择闭合复位髓内针内固定更合适，而后踝骨折的治疗一般主张骨折块累及关节面<25%时采取保守治疗，超过者一般以1～2枚空心钉内固定治疗即可。 手术时为防止加重后踝骨折致其移位，可先行后踝内固定，髓内钉不要过长、螺钉不要打入骨折线。 术后要固定后踝， 防止骨块移位，可采用2枚空芯加压螺钉固定[2]。
综上，胫骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折临床较少见，积极利用多层螺旋CT和MRI对此类骨折诊断，依据临床病情进行分型分期手术是治疗有利于患者治愈，避免误漏诊，值得临床应用。
参考文献
[1]饶志涛；胫骨下1/3螺旋型骨折合并后踝骨折诊断与治疗[J].中国中医药咨讯，2011，21（10）：128
[2]潘昊，汤洁，熊文，等.胫前微创空心拉力螺钉治疗合并胫骨下1/3螺旋形骨折的后踝骨折[J].中国矫形外科杂志，2012，16：1522-1524.