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非计划性拔管(unplanned extubation,UEX)也称意外脱管,是指患者的各类治疗性导管未经医护人员同意,患者将导管自行拔除或导管意外脱落,也包括医护人员操作不当所致的不慎拔管[1].UEX是重症监护室中常见的护理问题之一,也是医院内发生率较高且危害严重的护理不良事件[2],不仅给患者带来再次置管的伤痛、延长住院时间,也不同程度加重患者经济负担,甚至可能会危及患者生命安全,引发医疗纠纷.据报道,世界范围的导管意外拔除发生率为0～29％,每100个导管留置日的脱落密度为0～4.6次[3],其中91.7％属于自行拔管,8.3％属于意外脱管[4]。