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摘 要 狂犬病暴露后规范处置是保障狂犬病预防效果的关键，本报告试图通过1例狂犬病死亡病例的调查，说明狂犬病暴露后规范处置的重要性，揭示出了狂犬病综合防治中犬只管理、疫苗管理、医政管理、健康教育方面存在的问题。同时提请相关部门：加强犬只管理、加强疫苗流通管理、加强医政管理、加强健康教育。以达到控制、消灭狂犬病的目的。
关键词 狂犬病 规范处置 犬只管理 疫苗流通管理 医政管理 健康教育
Abstract Regulate the disposal of rabies after exposure rabies prevention effect is to protect the key,the report attempts to death by a case of rabies cases of investigation,post-exposure rabies note the importance of regulating the disposal,revealed that the integrated control of rabies in dogs management,vaccine management,medical affairs Management,health education exist. At the same time brought to the relevant departments: Strengthening the management of dogs and strengthen management of vaccine circulation and strengthen medical governance and management,and strengthening health education. To achieve control,the objective of the eradication of rabies.
Keywords regulate disposal of dog rabies vaccine management of the circulation management of medical affairs management of health education
2007年8月31日上午9点30分，我中心接泸州医学院附属医院电话报告：该院感染科收治了1例我区况场镇鱼项村的狂犬病人。接到报告后，我中心立即派专业人员进行调查处理，现将调查处理情况报告如下。
资料与方法
患者，男，54岁，家住我区某村2社。患者2007年7月1日在家被未进行过任何免疫的自家土狗咬伤，咬伤部位为左手无名指、小指，咬伤程度为Ⅲ级。患者即到该村卫生站进行简单消毒后接种“狂犬疫苗”，未注射狂犬病免疫球蛋白。回家后宰杀并食用自家土狗。以后按程序完成了五针“狂犬疫苗”接种。患者者于8月26日起出现恐水、怕风、烦躁等自觉症状，8月30日上午曾到泸州市某医院就诊，未能明确诊断。随后到村卫生站诊治，病情无好转，于当日下午6∶00左右入泸州某附院感染科住院治疗。8月31日临床诊断为狂犬病。患者于9月1日13∶30在泸州某附院因呼吸衰竭死亡。
死者配偶自述也在同日被同一只狗抓伤左前臂皮肤，咬伤程度为Ⅱ级，未进行伤口处理与狂犬病疫苗预防注射。
村卫生站、村医及疫苗来源情况：某村卫生站具备卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，村医2004年9月30日取得了乡村医生执业证书。但该卫生室及村医不具备预防接种资质，村医供述：“狂犬疫苗”是2007年2月9日泸州市某药业有限公司业务员（公司及业务员均不具备疫苗经营资质）到该卫生室推销时购进8盒，品名、生产厂家、批号、效期记不清楚，购进“狂犬疫苗”时未索取相关资料和发票，只有某医药有限公司出具的“白条子”；“狂犬疫苗”存放在邻居家的冰箱里，平时时有停电现象发生。村医于2007年3月10日～7月14日期间共计为8例患者犬伤者接种“狂犬疫苗”。收费为每人次150～230元之间。
流行病学资料：死者有狂犬病暴露史。死者Ⅲ度咬伤，未按规范进行伤口彻底清洗和注射狂犬病免疫球蛋白。虽有“狂犬疫苗”接种史，但疫苗来源不正，真伪难辨，且在不具备接种资质和冷链条件的村医处接种，免疫效果不能确定。死者从暴露到发病正好处于集中发病的潜伏期内。死者具有狂犬病的典型临床症状。
初步判断：根据流行病学调查结果与临床特征分析，初步判定为狂犬病疫情。
处理措施：对尸体消毒后火化。对死者家庭及医院病房进行终末消毒。以病家为中心，半径2km范围全面灭犬。立即抽调疾控中心具有资质的预防接种人员16人组成应急接种小组，连夜对患者的配偶及已在鱼项村卫生室接种“狂犬疫苗”的其余7例犬伤者进行狂犬疫苗补种，并在补种过程中严格按免疫程序首剂加倍。开展了全区范围的狂犬疫苗注射拉网式清理，共清理出注射非正规渠道狂犬疫苗32人次，注射不明渠道狂犬疫苗34人次。全部进行了正规疫苗补种。加强了医政执法，对非法行医的某村卫生室及村医立案查处。加强了药政执法，对非法销售疫苗的泸州市某药业有限公司及相关业务员立案查处。加强了宣传教育。一是对全区医务人员进行了狂犬病防治政策法规和狂犬病暴露后处置规范的培训；二是利用电视、广播、宣传栏、宣传单等多种形式开展了民众教育。开展主动搜索，及时发现、报告、转诊病人。
结 果
2007年8月31日以来我区无新发狂犬病病例发生。
讨 论
本例狂犬病病例是我区连续13年来首例病例。不仅导致了病人的直接死亡，而且造成了极大的社会影响。分析原因 我们认为有如下几点。
卫生宣教还未深入人心。表现为：①医务人员对狂犬病防治政策法规和狂犬病暴露后处置规范了解掌握不够，特别是乡镇级人员，不能正确理解、解释、处置狂犬病暴露事件；②民众自我保护意识不高，贪图便宜与方便，不到正规接种点接受伤口处置与接种。甚至受伤后还宰杀食用可疑动物。
犬只管理力度不够。近年来，随着民众生活水准提高，犬只数量剧增。一户人家二三只犬的现象比较普遍。而公安、畜牧部门管理力度不够， 犬只发证率、拴养率、免疫率远远达不到要求。犬只伤人和恶犬伤人事件时有发生。据不完全统计，仅2007年我中心就提供人用狂犬疫苗8965人份。本例狂犬病的傷人犬只就属无证、无免疫、未拴养的“三无”犬只。
卫生行政执法力度不够。虽然在《疫苗流通管理条例》、《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》的宣传上做了大量的工作，但在检查和执法力度上还有欠缺。致使部分个体和乡村医生在利益的驱使下，铤而走险，非法行医，擅自超范围从事预防接种。本例是典型的致人死亡的特殊个案。 药监执法力度不够。不具备疫苗经营资质的公司及人员暗地里经营疫苗在我区由来已久。一直没有得到很好的遏制，同样是利益的驱使，这些公司及人员在无任何冷链设备的情况下，向我区的部分个体和乡村医生低价销售来路不明的“狂犬疫苗”。是造成本次狂犬病死亡事件的根本原因。
建 议
加强卫生宣教。提高医务人员狂犬病防治法律意识和操作技能。提高民众自我保护意识，引导群众到规范的接种单位进行狂犬病暴露后处置。
加强犬只管理。公安、畜牧部门要严格执行禁养、限养令。提高发证、拴养、免疫率；加强犬只检毒，及时处置可疑犬只，防止恶犬伤人的恶性事件发生。
加强卫生执法。贯彻落实《疫苗流通管理条例》、《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》，加强预防接种工作和预防接种单位的管理，严厉打击非法行医。
加强药品监管。药监部门严格执行药品相关法律法规，加强对医药公司的监管，从源头上杜绝销售假冒伪劣人用狂犬病疫苗的违法行为。
关键词 狂犬病 规范处置 犬只管理 疫苗流通管理 医政管理 健康教育
Abstract Regulate the disposal of rabies after exposure rabies prevention effect is to protect the key,the report attempts to death by a case of rabies cases of investigation,post-exposure rabies note the importance of regulating the disposal,revealed that the integrated control of rabies in dogs management,vaccine management,medical affairs Management,health education exist. At the same time brought to the relevant departments: Strengthening the management of dogs and strengthen management of vaccine circulation and strengthen medical governance and management,and strengthening health education. To achieve control,the objective of the eradication of rabies.
Keywords regulate disposal of dog rabies vaccine management of the circulation management of medical affairs management of health education
2007年8月31日上午9点30分，我中心接泸州医学院附属医院电话报告：该院感染科收治了1例我区况场镇鱼项村的狂犬病人。接到报告后，我中心立即派专业人员进行调查处理，现将调查处理情况报告如下。
资料与方法
患者，男，54岁，家住我区某村2社。患者2007年7月1日在家被未进行过任何免疫的自家土狗咬伤，咬伤部位为左手无名指、小指，咬伤程度为Ⅲ级。患者即到该村卫生站进行简单消毒后接种“狂犬疫苗”，未注射狂犬病免疫球蛋白。回家后宰杀并食用自家土狗。以后按程序完成了五针“狂犬疫苗”接种。患者者于8月26日起出现恐水、怕风、烦躁等自觉症状，8月30日上午曾到泸州市某医院就诊，未能明确诊断。随后到村卫生站诊治，病情无好转，于当日下午6∶00左右入泸州某附院感染科住院治疗。8月31日临床诊断为狂犬病。患者于9月1日13∶30在泸州某附院因呼吸衰竭死亡。
死者配偶自述也在同日被同一只狗抓伤左前臂皮肤，咬伤程度为Ⅱ级，未进行伤口处理与狂犬病疫苗预防注射。
村卫生站、村医及疫苗来源情况：某村卫生站具备卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，村医2004年9月30日取得了乡村医生执业证书。但该卫生室及村医不具备预防接种资质，村医供述：“狂犬疫苗”是2007年2月9日泸州市某药业有限公司业务员（公司及业务员均不具备疫苗经营资质）到该卫生室推销时购进8盒，品名、生产厂家、批号、效期记不清楚，购进“狂犬疫苗”时未索取相关资料和发票，只有某医药有限公司出具的“白条子”；“狂犬疫苗”存放在邻居家的冰箱里，平时时有停电现象发生。村医于2007年3月10日～7月14日期间共计为8例患者犬伤者接种“狂犬疫苗”。收费为每人次150～230元之间。
流行病学资料：死者有狂犬病暴露史。死者Ⅲ度咬伤，未按规范进行伤口彻底清洗和注射狂犬病免疫球蛋白。虽有“狂犬疫苗”接种史，但疫苗来源不正，真伪难辨，且在不具备接种资质和冷链条件的村医处接种，免疫效果不能确定。死者从暴露到发病正好处于集中发病的潜伏期内。死者具有狂犬病的典型临床症状。
初步判断：根据流行病学调查结果与临床特征分析，初步判定为狂犬病疫情。
处理措施：对尸体消毒后火化。对死者家庭及医院病房进行终末消毒。以病家为中心，半径2km范围全面灭犬。立即抽调疾控中心具有资质的预防接种人员16人组成应急接种小组，连夜对患者的配偶及已在鱼项村卫生室接种“狂犬疫苗”的其余7例犬伤者进行狂犬疫苗补种，并在补种过程中严格按免疫程序首剂加倍。开展了全区范围的狂犬疫苗注射拉网式清理，共清理出注射非正规渠道狂犬疫苗32人次，注射不明渠道狂犬疫苗34人次。全部进行了正规疫苗补种。加强了医政执法，对非法行医的某村卫生室及村医立案查处。加强了药政执法，对非法销售疫苗的泸州市某药业有限公司及相关业务员立案查处。加强了宣传教育。一是对全区医务人员进行了狂犬病防治政策法规和狂犬病暴露后处置规范的培训；二是利用电视、广播、宣传栏、宣传单等多种形式开展了民众教育。开展主动搜索，及时发现、报告、转诊病人。
结 果
2007年8月31日以来我区无新发狂犬病病例发生。
讨 论
本例狂犬病病例是我区连续13年来首例病例。不仅导致了病人的直接死亡，而且造成了极大的社会影响。分析原因 我们认为有如下几点。
卫生宣教还未深入人心。表现为：①医务人员对狂犬病防治政策法规和狂犬病暴露后处置规范了解掌握不够，特别是乡镇级人员，不能正确理解、解释、处置狂犬病暴露事件；②民众自我保护意识不高，贪图便宜与方便，不到正规接种点接受伤口处置与接种。甚至受伤后还宰杀食用可疑动物。
犬只管理力度不够。近年来，随着民众生活水准提高，犬只数量剧增。一户人家二三只犬的现象比较普遍。而公安、畜牧部门管理力度不够， 犬只发证率、拴养率、免疫率远远达不到要求。犬只伤人和恶犬伤人事件时有发生。据不完全统计，仅2007年我中心就提供人用狂犬疫苗8965人份。本例狂犬病的傷人犬只就属无证、无免疫、未拴养的“三无”犬只。
卫生行政执法力度不够。虽然在《疫苗流通管理条例》、《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》的宣传上做了大量的工作，但在检查和执法力度上还有欠缺。致使部分个体和乡村医生在利益的驱使下，铤而走险，非法行医，擅自超范围从事预防接种。本例是典型的致人死亡的特殊个案。 药监执法力度不够。不具备疫苗经营资质的公司及人员暗地里经营疫苗在我区由来已久。一直没有得到很好的遏制，同样是利益的驱使，这些公司及人员在无任何冷链设备的情况下，向我区的部分个体和乡村医生低价销售来路不明的“狂犬疫苗”。是造成本次狂犬病死亡事件的根本原因。
建 议
加强卫生宣教。提高医务人员狂犬病防治法律意识和操作技能。提高民众自我保护意识，引导群众到规范的接种单位进行狂犬病暴露后处置。
加强犬只管理。公安、畜牧部门要严格执行禁养、限养令。提高发证、拴养、免疫率；加强犬只检毒，及时处置可疑犬只，防止恶犬伤人的恶性事件发生。
加强卫生执法。贯彻落实《疫苗流通管理条例》、《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》，加强预防接种工作和预防接种单位的管理，严厉打击非法行医。
加强药品监管。药监部门严格执行药品相关法律法规，加强对医药公司的监管，从源头上杜绝销售假冒伪劣人用狂犬病疫苗的违法行为。