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[摘 要] 目的。探讨晚期产后出血的原因及治疗方法。方法 对2006年1月~2009年12月收治的52例晚期产后出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果 导致晚期产后出血的原因为胎盘、胎膜残留；蜕膜残留，子宫复旧不良，产褥感染，子宫切口感染裂开等，多发生于产后2周内，经临床治疗全部痊愈。结论 及时查明出血原因和积极采取有效措施处理，是提高临床治愈率的关键。
关键词：晚期产后出血 原因 治疗
中图分类号：R714.25 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2012）01-0088-02
晚期产后出血是指产后24h至产褥期内发生大量腹腔与阴道出血，以产后2～4周发病最多，也有迟至6~8周发病者现将我院2009年1月至2011年12月收治的52例晚期产后出血患者的临床资料分析报告如下。
1 临床资料
一般资料
1.1本组52例，年龄20～41岁，平均27．5岁。其中初产妇21例(40，4％)，经产妇31例(59．6％)。既往有人工流产史29例(55．8％)，其中2次以上17例，孕中期引产3例。阴道分娩37例(71．2％)，剖宫产术15例(28．8％)；出血发生于产后1周内者11例，1～2周者26例，2~3周者8例，3~4周者5例，4周以上者2例。出血量500ml者20例(38．5％)，500～1000ml者24例(46．2％)，1000～2000ml者6例(11．5％)，2000ml以上者2例(3．8％)。伴重度贫血14例(26．9％)，休克9例（17.3%）
1.2产后出血原因
本组病例入院后经临床观察、化验检查、B超检查、诊刮术刮出物病检以及手术后切除标本病检后，证实发生晚期产后出血的原因依次为：胎盘、胎膜残留，蜕膜残留，子宫复旧不良，产褥感染，子宫切口感染裂开等，见表1。
表1 52例晚期产后出血的原因与分娩方式关系 (例 ％)
出血原因 n 阴道分娩 剖宫产术
胎盘、胎膜残留 21(40．4) 21(40．4) 0（0）
蜕膜残留 12(23．1) 10(19．2) 2(3．8)
子宫复旧不良 9(17．3) 2(3．8) 7(13．5)
产褥感染 7(13．5) 3(5．8) 4(7．7)
子宫切口感染裂开 2(3．8) 0 (0) 2(3. 8)
阴道切口裂开、血肿 1(1．9) 1(1．9) 0（0）
合计 52 37(71.2) 15(28．8)
1.3治疗及结果
52例患者入院后均经抗感染、止血及子宫收缩剂治疗，其中5例子宫收缩不良者经药物治疗痊愈，38例行清宫术，6例行髂内动脉结扎术；1例行阴道伤口缝合术，2例行子宫切除术，全部治愈出院。
2讨论
晚期产后出血多发生于产后1~3周内，王雪超等报告234例中，产后3周内出血者204例(87．2％)，本组产后3周内出血者45例(86．5％)，与文献报道基本相似，提示产后3周内应严密监测产妇阴道流血情况，对诊断晚期产后出血具有重要意义。李景真报告剖宫产术后所发生的晚期产后出血以术后3周以内者多见，占67．44％，术后6周以上占16．28％，认为剖宫产术后的晚期产后出血发病时间与阴道分娩相比发生较晚，本组虽未观察到此情况，但应值得重视。
本组资料显示，引起晚期产后出血的主要原因是胎盘、胎膜残留，蜕膜残留，子宫复旧不良及产褥感染，其中胎盘、胎膜残留21例(40．4％)，居首位。文献报道，胎盘、胎膜残留而引起的产后出血多发生在产后1.0天左右，这时残留的胎盘、胎膜组织发生变化、机化直至形成胎盘息肉，当胎盘息肉坏死脱落时，暴露基底部血管，从而引起大出血。此外，胎盘、胎膜残留绝大多数与第三产程处理不当有关。因此要正确处理好第三产程，胎肩娩出即用宫缩剂，协助胎盘娩出，切忌暴力牵拉脐带或用钳子夹取胎盘。以免造成胎盘、胎膜残留。胎盘娩出后要仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘、胎膜不全，要及时取出，产后予定量抗生素预防感染，以免发生晚期产后出血。本组12例是由于蜕膜残留引起晚期产后出血，子宫蜕膜在正常情况下于产后1周内脱落，并随恶露排出，若蜕膜长时间大面积残留，可影响子宫收缩，继发子宫内膜炎，引起晚期产后出血。本组子宫复旧不良9例，与双胎妊娠、前置胎盘、多产妇、子宫内膜炎和产后尿潴留等有关。本组产褥感染7例，提示要注意产褥期护理，防止产褥感染，亦是预防和减少晚期产后出血发生的重要措施。
晚期产后出血的治疗，除必要的抗感染、止血、抗休克治疗外，有以下几种紧急处理方法：(1)清宫术：对阴道分娩有胎盘残留大量出血者，排除产道损伤后，在抗感染、抗休克的同时行清宫术：对于出血不多者可先抗感染、止血及宫缩剂应用3～5天后行清宫术。但对剖宫产术者应慎用。本组共施行清宫术38例，除1例无效外，其余37例均获治愈。(2)髂内动脉结扎术：是一种安全有效的妇产科大出血急救止血方法，在无法控制的严重盆腔出血时能迅速有效地止血。本组行此术6例，5例有效，1例无效。(3)经皮髂内动脉造影栓塞术：必须在有条件医院进行，该方法安全可靠，损伤小，止血迅速，通过造影可准确了解盆腔出血部位和出血情况，应用生物海绵或弹簧栓选择性地进行栓塞治疗，本组未施行此术式。(4)子宫切除术：一般仅应用于那些已采用其他方法治疗无效，或急性大量出血危及生命的情况。本组2例施行此术，其中l例为清宫术无效，1例为髂内动脉结扎术无效者。
参考文献
[1] 杨剑秋，盖铭茨．剖宫产晚期出血的原因[J]．实用妇产科杂志，2001，17(3)：156～157．
[2] 王雪超，张少娟，魏振华．晚期产后出血234例临床分析[J]．中国误诊学杂志，2006，6(2)：247～248．
[3] 李景真。剖宫产术后晚期产后出血43例临床分析[J)．滨州医学院学报，2006，29(1)：26～28．
[4] 徐丽玲，李英华，柴丽．晚期产后出血37例分析[J]．中国误诊学杂志，2006，6(5)：953～954．
[5] 于娟．晚期产后出血临床分析[J]．医药论坛杂志，2006，27 (2)：82．
关键词：晚期产后出血 原因 治疗
中图分类号：R714.25 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2012）01-0088-02
晚期产后出血是指产后24h至产褥期内发生大量腹腔与阴道出血，以产后2～4周发病最多，也有迟至6~8周发病者现将我院2009年1月至2011年12月收治的52例晚期产后出血患者的临床资料分析报告如下。
1 临床资料
一般资料
1.1本组52例，年龄20～41岁，平均27．5岁。其中初产妇21例(40，4％)，经产妇31例(59．6％)。既往有人工流产史29例(55．8％)，其中2次以上17例，孕中期引产3例。阴道分娩37例(71．2％)，剖宫产术15例(28．8％)；出血发生于产后1周内者11例，1～2周者26例，2~3周者8例，3~4周者5例，4周以上者2例。出血量500ml者20例(38．5％)，500～1000ml者24例(46．2％)，1000～2000ml者6例(11．5％)，2000ml以上者2例(3．8％)。伴重度贫血14例(26．9％)，休克9例（17.3%）
1.2产后出血原因
本组病例入院后经临床观察、化验检查、B超检查、诊刮术刮出物病检以及手术后切除标本病检后，证实发生晚期产后出血的原因依次为：胎盘、胎膜残留，蜕膜残留，子宫复旧不良，产褥感染，子宫切口感染裂开等，见表1。
表1 52例晚期产后出血的原因与分娩方式关系 (例 ％)
出血原因 n 阴道分娩 剖宫产术
胎盘、胎膜残留 21(40．4) 21(40．4) 0（0）
蜕膜残留 12(23．1) 10(19．2) 2(3．8)
子宫复旧不良 9(17．3) 2(3．8) 7(13．5)
产褥感染 7(13．5) 3(5．8) 4(7．7)
子宫切口感染裂开 2(3．8) 0 (0) 2(3. 8)
阴道切口裂开、血肿 1(1．9) 1(1．9) 0（0）
合计 52 37(71.2) 15(28．8)
1.3治疗及结果
52例患者入院后均经抗感染、止血及子宫收缩剂治疗，其中5例子宫收缩不良者经药物治疗痊愈，38例行清宫术，6例行髂内动脉结扎术；1例行阴道伤口缝合术，2例行子宫切除术，全部治愈出院。
2讨论
晚期产后出血多发生于产后1~3周内，王雪超等报告234例中，产后3周内出血者204例(87．2％)，本组产后3周内出血者45例(86．5％)，与文献报道基本相似，提示产后3周内应严密监测产妇阴道流血情况，对诊断晚期产后出血具有重要意义。李景真报告剖宫产术后所发生的晚期产后出血以术后3周以内者多见，占67．44％，术后6周以上占16．28％，认为剖宫产术后的晚期产后出血发病时间与阴道分娩相比发生较晚，本组虽未观察到此情况，但应值得重视。
本组资料显示，引起晚期产后出血的主要原因是胎盘、胎膜残留，蜕膜残留，子宫复旧不良及产褥感染，其中胎盘、胎膜残留21例(40．4％)，居首位。文献报道，胎盘、胎膜残留而引起的产后出血多发生在产后1.0天左右，这时残留的胎盘、胎膜组织发生变化、机化直至形成胎盘息肉，当胎盘息肉坏死脱落时，暴露基底部血管，从而引起大出血。此外，胎盘、胎膜残留绝大多数与第三产程处理不当有关。因此要正确处理好第三产程，胎肩娩出即用宫缩剂，协助胎盘娩出，切忌暴力牵拉脐带或用钳子夹取胎盘。以免造成胎盘、胎膜残留。胎盘娩出后要仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘、胎膜不全，要及时取出，产后予定量抗生素预防感染，以免发生晚期产后出血。本组12例是由于蜕膜残留引起晚期产后出血，子宫蜕膜在正常情况下于产后1周内脱落，并随恶露排出，若蜕膜长时间大面积残留，可影响子宫收缩，继发子宫内膜炎，引起晚期产后出血。本组子宫复旧不良9例，与双胎妊娠、前置胎盘、多产妇、子宫内膜炎和产后尿潴留等有关。本组产褥感染7例，提示要注意产褥期护理，防止产褥感染，亦是预防和减少晚期产后出血发生的重要措施。
晚期产后出血的治疗，除必要的抗感染、止血、抗休克治疗外，有以下几种紧急处理方法：(1)清宫术：对阴道分娩有胎盘残留大量出血者，排除产道损伤后，在抗感染、抗休克的同时行清宫术：对于出血不多者可先抗感染、止血及宫缩剂应用3～5天后行清宫术。但对剖宫产术者应慎用。本组共施行清宫术38例，除1例无效外，其余37例均获治愈。(2)髂内动脉结扎术：是一种安全有效的妇产科大出血急救止血方法，在无法控制的严重盆腔出血时能迅速有效地止血。本组行此术6例，5例有效，1例无效。(3)经皮髂内动脉造影栓塞术：必须在有条件医院进行，该方法安全可靠，损伤小，止血迅速，通过造影可准确了解盆腔出血部位和出血情况，应用生物海绵或弹簧栓选择性地进行栓塞治疗，本组未施行此术式。(4)子宫切除术：一般仅应用于那些已采用其他方法治疗无效，或急性大量出血危及生命的情况。本组2例施行此术，其中l例为清宫术无效，1例为髂内动脉结扎术无效者。
参考文献
[1] 杨剑秋，盖铭茨．剖宫产晚期出血的原因[J]．实用妇产科杂志，2001，17(3)：156～157．
[2] 王雪超，张少娟，魏振华．晚期产后出血234例临床分析[J]．中国误诊学杂志，2006，6(2)：247～248．
[3] 李景真。剖宫产术后晚期产后出血43例临床分析[J)．滨州医学院学报，2006，29(1)：26～28．
[4] 徐丽玲，李英华，柴丽．晚期产后出血37例分析[J]．中国误诊学杂志，2006，6(5)：953～954．
[5] 于娟．晚期产后出血临床分析[J]．医药论坛杂志，2006，27 (2)：82．