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[摘要]腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是引起腰腿痛的最常见原因。目前的治疗手段主要分为非手术治疗（保守治疗）和手术治疗，在非手术治疗当中的牵引治疗一直是治疗腰椎间盘突出的主要手段之一。其中，三维牵引是目前文献论述较多的治疗方法。本文通过搜集近几年论文进行综述，以总结三维牵引治疗近年来的研究进展，为广大医务工作者提供参考。
[关键词]三维牵引；腰椎间盘突出症；研究进展
前言：
腰椎间盘突出症（LDH）主要是指腰椎，尤其是L4-L5、L5-S1、L3-L4的椎间盘纤维环破裂和髓核突出压迫和刺激相应水平的一侧或双侧神经根所引起的一系列症状和体征。腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是引起腰腿痛的最常见原因。有报道称80-90%的腰椎间盘突出症患者可以经非手术治疗而治愈，因此，绝大多数患者的首选治疗是非手术治疗而不是手术治疗。在非手术治疗当中，牵引治疗一直是治疗腰椎间盘突出的主要手段之一，其中的三维牵引是目前临床应用较多同时也是文献论述较多的方法之一。
1.腰椎间盘突出症的发病机制
目前认为，椎间盘退变是引起腰椎间盘突出的根本原因。腰椎间盘在脊柱的运动和负荷中承受巨大的应力，随着年龄的增长，椎间盘逐渐发生退变，纤维环和髓核的含水量逐渐下降，髓核失去弹性，纤维环逐渐出现裂隙。在退变的基础上，劳损积累和外力的作用下，椎间盘发生破裂，髓核、纤维环甚至终板向后突出，严重者压迫神经产生症状。据Leonid Kalichman报道，在70岁的人群当中，平均每人就已经有80%的椎间盘出现异常，更严重的是，在对50岁的人进行尸检时发现，有85-95%的人有椎间盘退变。在X线平片上，腰椎间盘突出症的患者可以很容易发现椎间隙变窄，严重的椎间隙变窄是椎间盘退变的一个明显影像表现。可见椎间盘退变是一普遍现象，并且是演变为腰椎间盘突出症的基础。
2.牵引治疗腰椎间盘突出症作用机制的研究进展
牵引治疗作为治疗腰椎间盘突出症的主要方法之一，其作用最初被认为是拉大椎间孔、椎间隙，增加椎管容积以达到椎管内减压的作用，随着影像学的发展和对腰椎间盘突出症的进一步认识，有学者提出假设，认为通过拉大椎间隙，可降低盘内压，可以促进突出物回纳。但随着对椎间盘突出症认识的加深，有学者认为，保守治疗使突出物回纳的可能性很小。鲁玉来等对197例经牵引治疗痊愈的病人进行了治疗CT扫描对比观察，其中：突出的髓核未见明显变化者144例，变形或略缩小（炎症水肿消退），与神经根分界稍清楚者53例，未发现存在突出的髓核完全消失的病例，其他学者亦有相同报道。鲁玉来等认为，椎间盘纤维环破裂，髓核突出后，必然与硬脊膜、神经根、后纵韧带和椎体后缘产生粘连，而纤维环裂口月余即可愈合。因此，髓核一旦突出，即很快丧失了还纳的解剖学基础，除非是髓核突出后1个月以内进行牵引治疗，才有可能还纳或部分还纳。
那么，牵引治疗腰椎间盘突出的机理究竟何在？宗立本等实验研究表明，在重力牵引下，腰神经根和神经根袖松弛，发生位移，有一定的活动度。因此，有学者认为，牵引可使后纵韧带应力增大，突出的髓核由于承受向腹侧的压力，于是与神经根、硬脊膜之间的粘连逐渐分离，有的发生变形，从而使神经根、硬脊膜偏离了突出髓核的高峰建立了新的、和谐的“根一盘”关系，使其逐渐达到生物力学平衡和分子生物学平衡，压迫或牵张消失或减轻，神经根因受压而产生的创伤性炎症消退，临床症状缓解或治愈。
3.牵引的方法
目前，临床用于治疗腰椎间盘突出症的牵引方法主要分为6类：人力牵引、水平位骨盆牵引（一维牵引）、改良型牵引（二维牵引）、三维牵引、四维牵引、自身重力牵引。其中，近几年以三为牵引论述较多。
三维牵引，其方法一般为：患者俯卧于牵引床上，病变椎间隙正对牵引床上、下床板的中央，先固定胸部牵引带以及双下肢牵引绳，治疗参数根据患者的性别、年龄、身体状况、症状、体征及影像学检查设置，牵引力在35-100kg之间设定：倾角0-30°之间设定：转角在0-30°之间设定。分别按下胸部、骨盆、双下肢牵引绳收紧按钮，启动牵引床程序，在成角旋转牵引的瞬间，术者用拇指推顶偏歪棘突，左歪向右推，右歪向左推，将偏歪棘突拨正，如果棘突没有偏歪，则双手拇指重叠按压在棘突旁压痛点，牵引后带腰围平卧24小时后方可下床活动。据报道，该法可在1/3s内同步完成牵引、成角、旋转、摆角三维方向的动作，来纠正椎体问生物力的失衡。刘方铭认为，此法可以有效地增大腰椎间隙，放松腰部肌肉，降低盘内压，理顺椎体间组织紊乱关系，最大限度地把突出物及纤维隔和神经根分离，解除压迫和刺激，使之回归自然，同时消除神经根的炎性水肿，达到新的相对平衡。
其实，各种牵引方法的原理大致相同，均为增宽椎间隙，松解粘连，纠正小关节错位，改变突出物对神经根的压迫。只是不同的牵引方法作用力的方向略有不同，因此疗效也有所不同，同时适应症与禁忌症也不同，临床上要注意鑒别，避免对患者造成不必要的损伤。
4三为牵引的疗效
孙亚军对106例患者进行三维牵引为主的治疗，并按《中医病症诊断疗效标准》进行评定，其总有效率为94.3%。欧阳南平等对164例经三为牵引治疗的患者及155例手术治疗的患者按Macnab标准评定疗效，三维牵引的优良率为89.0%，劣于手术治疗92.3%，但其并发症发生率为3.0%小于手术治疗的3.1%。徐卫国等的研究表明三维牵引对重症患者患者（JOA评分<21分）的疗效要比轻症患者显著。王新生等对牵引治疗20天后的96例患者与进行按摩治疗的对照组比较，得出治疗的有效率为96%，显著高于对照组79%。万会平亦通过比较经3周三维牵引治疗的患者和一维牵引加手法推拿的患者，发现前者显效率为82.54%，显著高于后者的64.91%。
可见，三维牵引与其他牵引及手法治疗相比，疗效显著，其并发症与手术治疗相比较少。且该法对重症患者也有良好的疗效。但也有学者认为，该法的个体针对性不佳，容易造成医源性损伤。
5小结
综上所述，腰椎间盘突出症（LDH）是骨科的常见病和多发病，是引起腰腿痛的最常见原因，其根本原因为腰椎间盘的退行性变。三维牵引是治疗腰椎间盘突出症的有效方法之一。牵引治疗方法多样，治疗原理大致相同，均为增宽椎间隙，松解粘连，改变突出物与神经根的位置关系。但效果不尽相同，与目前其他牵引方法相比，三为牵引效果较佳。另外，治疗腰椎间盘突出症还应采取多种方式联合治疗的方法，可使其有效率明显高于单一方式治疗。
[关键词]三维牵引；腰椎间盘突出症；研究进展
前言：
腰椎间盘突出症（LDH）主要是指腰椎，尤其是L4-L5、L5-S1、L3-L4的椎间盘纤维环破裂和髓核突出压迫和刺激相应水平的一侧或双侧神经根所引起的一系列症状和体征。腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是引起腰腿痛的最常见原因。有报道称80-90%的腰椎间盘突出症患者可以经非手术治疗而治愈，因此，绝大多数患者的首选治疗是非手术治疗而不是手术治疗。在非手术治疗当中，牵引治疗一直是治疗腰椎间盘突出的主要手段之一，其中的三维牵引是目前临床应用较多同时也是文献论述较多的方法之一。
1.腰椎间盘突出症的发病机制
目前认为，椎间盘退变是引起腰椎间盘突出的根本原因。腰椎间盘在脊柱的运动和负荷中承受巨大的应力，随着年龄的增长，椎间盘逐渐发生退变，纤维环和髓核的含水量逐渐下降，髓核失去弹性，纤维环逐渐出现裂隙。在退变的基础上，劳损积累和外力的作用下，椎间盘发生破裂，髓核、纤维环甚至终板向后突出，严重者压迫神经产生症状。据Leonid Kalichman报道，在70岁的人群当中，平均每人就已经有80%的椎间盘出现异常，更严重的是，在对50岁的人进行尸检时发现，有85-95%的人有椎间盘退变。在X线平片上，腰椎间盘突出症的患者可以很容易发现椎间隙变窄，严重的椎间隙变窄是椎间盘退变的一个明显影像表现。可见椎间盘退变是一普遍现象，并且是演变为腰椎间盘突出症的基础。
2.牵引治疗腰椎间盘突出症作用机制的研究进展
牵引治疗作为治疗腰椎间盘突出症的主要方法之一，其作用最初被认为是拉大椎间孔、椎间隙，增加椎管容积以达到椎管内减压的作用，随着影像学的发展和对腰椎间盘突出症的进一步认识，有学者提出假设，认为通过拉大椎间隙，可降低盘内压，可以促进突出物回纳。但随着对椎间盘突出症认识的加深，有学者认为，保守治疗使突出物回纳的可能性很小。鲁玉来等对197例经牵引治疗痊愈的病人进行了治疗CT扫描对比观察，其中：突出的髓核未见明显变化者144例，变形或略缩小（炎症水肿消退），与神经根分界稍清楚者53例，未发现存在突出的髓核完全消失的病例，其他学者亦有相同报道。鲁玉来等认为，椎间盘纤维环破裂，髓核突出后，必然与硬脊膜、神经根、后纵韧带和椎体后缘产生粘连，而纤维环裂口月余即可愈合。因此，髓核一旦突出，即很快丧失了还纳的解剖学基础，除非是髓核突出后1个月以内进行牵引治疗，才有可能还纳或部分还纳。
那么，牵引治疗腰椎间盘突出的机理究竟何在？宗立本等实验研究表明，在重力牵引下，腰神经根和神经根袖松弛，发生位移，有一定的活动度。因此，有学者认为，牵引可使后纵韧带应力增大，突出的髓核由于承受向腹侧的压力，于是与神经根、硬脊膜之间的粘连逐渐分离，有的发生变形，从而使神经根、硬脊膜偏离了突出髓核的高峰建立了新的、和谐的“根一盘”关系，使其逐渐达到生物力学平衡和分子生物学平衡，压迫或牵张消失或减轻，神经根因受压而产生的创伤性炎症消退，临床症状缓解或治愈。
3.牵引的方法
目前，临床用于治疗腰椎间盘突出症的牵引方法主要分为6类：人力牵引、水平位骨盆牵引（一维牵引）、改良型牵引（二维牵引）、三维牵引、四维牵引、自身重力牵引。其中，近几年以三为牵引论述较多。
三维牵引，其方法一般为：患者俯卧于牵引床上，病变椎间隙正对牵引床上、下床板的中央，先固定胸部牵引带以及双下肢牵引绳，治疗参数根据患者的性别、年龄、身体状况、症状、体征及影像学检查设置，牵引力在35-100kg之间设定：倾角0-30°之间设定：转角在0-30°之间设定。分别按下胸部、骨盆、双下肢牵引绳收紧按钮，启动牵引床程序，在成角旋转牵引的瞬间，术者用拇指推顶偏歪棘突，左歪向右推，右歪向左推，将偏歪棘突拨正，如果棘突没有偏歪，则双手拇指重叠按压在棘突旁压痛点，牵引后带腰围平卧24小时后方可下床活动。据报道，该法可在1/3s内同步完成牵引、成角、旋转、摆角三维方向的动作，来纠正椎体问生物力的失衡。刘方铭认为，此法可以有效地增大腰椎间隙，放松腰部肌肉，降低盘内压，理顺椎体间组织紊乱关系，最大限度地把突出物及纤维隔和神经根分离，解除压迫和刺激，使之回归自然，同时消除神经根的炎性水肿，达到新的相对平衡。
其实，各种牵引方法的原理大致相同，均为增宽椎间隙，松解粘连，纠正小关节错位，改变突出物对神经根的压迫。只是不同的牵引方法作用力的方向略有不同，因此疗效也有所不同，同时适应症与禁忌症也不同，临床上要注意鑒别，避免对患者造成不必要的损伤。
4三为牵引的疗效
孙亚军对106例患者进行三维牵引为主的治疗，并按《中医病症诊断疗效标准》进行评定，其总有效率为94.3%。欧阳南平等对164例经三为牵引治疗的患者及155例手术治疗的患者按Macnab标准评定疗效，三维牵引的优良率为89.0%，劣于手术治疗92.3%，但其并发症发生率为3.0%小于手术治疗的3.1%。徐卫国等的研究表明三维牵引对重症患者患者（JOA评分<21分）的疗效要比轻症患者显著。王新生等对牵引治疗20天后的96例患者与进行按摩治疗的对照组比较，得出治疗的有效率为96%，显著高于对照组79%。万会平亦通过比较经3周三维牵引治疗的患者和一维牵引加手法推拿的患者，发现前者显效率为82.54%，显著高于后者的64.91%。
可见，三维牵引与其他牵引及手法治疗相比，疗效显著，其并发症与手术治疗相比较少。且该法对重症患者也有良好的疗效。但也有学者认为，该法的个体针对性不佳，容易造成医源性损伤。
5小结
综上所述，腰椎间盘突出症（LDH）是骨科的常见病和多发病，是引起腰腿痛的最常见原因，其根本原因为腰椎间盘的退行性变。三维牵引是治疗腰椎间盘突出症的有效方法之一。牵引治疗方法多样，治疗原理大致相同，均为增宽椎间隙，松解粘连，改变突出物与神经根的位置关系。但效果不尽相同，与目前其他牵引方法相比，三为牵引效果较佳。另外，治疗腰椎间盘突出症还应采取多种方式联合治疗的方法，可使其有效率明显高于单一方式治疗。