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【摘 要】本文主要探讨了明代著名医学家张景岳论治臌胀病理论临床实践特色，认为张景岳论治臌胀除了强调脾胃运化失司之机外，还创造性地提出命门虚损在其病机发生形成过程中的特殊作用，治疗上非常强调虚实补泄之间的兼顾平衡，倡导大补慎泻。临床常分脾胃虚损、命门虚损、脾虚湿滞、脾胃气滞，以及实邪结聚等证型论治，治法上除了药物调理外，还十分重视灸法的应用。
【关键词】张景岳；鼓胀；脾胃；命门；虚实
【中图分类号】R25 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0057-02
臌胀是以腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露，四肢瘦削为了临床特征的病证，由于患者腹部膨胀如鼓，故名为臌胀，多属西医肝硬化，腹腔内肿瘤等病。臌胀类病症因为其病程漫长，病机多端，证候复杂，病情缠绵难愈，预后不佳，所以自古以来一直属于疑难杂症。中医学早在《黄帝内经》中对臌胀疾病的病证特点及其治疗方法已经有比较详细的记载论述，此后数千年间，历代医家根据自己的临床实践经验及其理论思考对其理法方药进行了不断完善提高，其中不乏真知灼见。总结继承前贤这些宝贵的理论思想及其实践经验知识，对于后学之士具有重要的启迪借鉴价值。
张景岳（1563-1640），又名张介宾，字会卿，别号通一子，明末会稽（今浙江绍兴）人，通晓天文、地理、历法、音律、兵法，以及易学、道学、理学等百家之学，对医学贡献尤多。张景岳早年推崇丹溪之学，后私淑薛己，在医学理论以及临床实践方面都有许多开创性成果，尤以“阳非有余，真阴不足”思想对后世影响巨大。张氏在臌胀类病证辨证论治中，有其独到且颇有创造性的认识见解，至今具有重要的临床指导价值，本文试图对此作一梳理总结。
1 张景岳对臌胀病机的认识
张景岳认为，臌胀在病机上主要是由各种原因导致的脾胃运化失司，清浊相混，滞积郁结，气血精液失于生化输布而成。脾胃运化失司之所以能成鼓，是因为脾胃兼具天地乾坤阴阳本根之象，为水谷精微运化输布及其气血精液生化输布的后天之本，即《景岳全书·杂证谟·肿胀》所谓“脾胃为中土之脏，为仓廪之官，其脏受水谷，则有坤顺之德，其化生血气，则有乾健之功。”[1]临床上，人体如果长期七情不顺，劳倦过度，饮食失调，房劳太过等，则很容易戕贼脾胃脏气，若脾胃一旦受损，失其坤顺乾健之能，则必然会出现运化失司，水谷清浊不分不运，气血精液不生不布之象而积滞中焦，遂逐渐成臌胀之症，如《景岳全书·杂证谟·肿胀》说：“此惟不善调摄，而凡七情劳倦，饮食房闱，一有过伤，皆能戕贼脏气，以致脾土受亏，转输失职，正气不行，清浊相混，乃成此证”[1]。
除了后天调养失和导致脾胃受损而成臌胀之外，张景岳还创造性地提出先天命门亏虚，原气失于养化，后天脏腑生机因之日衰，也是导致脾胃失运失化，臌胀逐渐形成的主要因素。如《景岳全书·传忠录·命门余义》说：“命门有火候，即元阳之谓也，即生物之火也。然禀赋有强弱，则元阳有盛衰；阴阳有胜负，则病治有微甚，此火候之所以宜辨也。兹姑以大纲言之，则一阳之元气，必自下而升，而三焦之普濩乃各见其候。盖下焦之候如地土，化生之本也；中焦之候如灶釜，水谷之炉也；上焦之候如太虚，神明之宇也。下焦如地土者，地土有肥瘠而出产异，山川有厚薄而藏蓄异，聚散操权，总由阳气。人于此也，得一分即有一分之用，失一分则有一分之虧，而凡寿夭生育及勇怯精血病治之基，无不由此元阳之足与不足以消长盈缩之主，此下焦火候之谓也。中焦如灶釜者，凡饮食之滋，本于水谷，食强则体壮，食少则身衰，正以胃中阳气，其热如釜，使不其然，则何以朝食午即化，午食申即化，而釜化之速不过如此。观灶釜之少一炬则迟化一顷，增一炬则速化一时，火力不到，则全然不化，即其证也。故脾胃之化与不化， 及饮食之能与不能，亦总由阳明之气有强与不强，而阴寒之邪有犯与不犯耳。及其病也，则渐痞渐胀，或隔或呕，或十化其三五，或膨聚而不消，或吞酸嗳腐而食气不变，或腹疼肚痛而终日不饥，或清浊不分，或完谷不化。 盖化则无不运行，不化则无不留滞。运行则为气为血，留滞则为积为痰。此其故，谓非胃气之不健乎？而何以不健，谓非火候之无力乎？今见治痞治胀，及治吞酸嗳腐等症，无论是热非热，动辄呼为胃火，余烬其几，尚能堪否？”[2]
2 张景岳臌胀病论治基本原则
在臌胀治疗上，张景岳首辨偏虚偏实两端，认为偏实者以气血水湿等郁结不通为急，主张以丸药缓消缓攻，切忌峻利；偏虚者以大补脾胃为根本，兼顾实邪性质分别论治。如《景岳全书·杂证谟·肿胀》说：“治胀当辩虚实。若察其果由饮食所停者，当专去食积；因气而致者，当专理其气；因血逆不通而致者，当专清其血；其于热者寒之，结者散之，清浊混者分利之，或升降其气，或消导其邪，是皆治实之法也。第凡病肿胀者，最多虚证，若在中年之后，及素多劳伤，或大便溏滑，或脉息弦虚，或声色憔悴，或因病后，或因攻击太过，而反致胀满等证，则皆虚损之易见者也。诸如此类，使非培补元气，速救根本，则轻者必重，重者必危矣。…若以虚证而妄行消伐，则百不活一矣。其有果以少壮停滞，或肝强气逆，或时气亢害为邪者，方可直攻其病，但辩之宜详，不可忽也。”[1]临床上无论虚实，总以强健脾胃，通其运化为核心，如《景岳全书·杂证谟·肿胀》说：“果脾胃强健，则随食随化，何胀之有？”[1]治疗上，张景岳多将其分为脾胃虚损、脾胃气滞、脾胃湿滞、以及命门虚损等类型论治。
3 张景岳对臌胀病的分型论治
脾胃虚损：脾胃为水谷精微化生之本，脾胃虚损，最易导致清浊不分而成臌胀。本症临床上除了臌胀见症之外，还见乏力、纳差、舌质淡苔薄白、脉细弱等症，治疗以健运中焦脾胃为主，方选四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草）等加减，如：《景岳全书·杂证谟·肿胀》说：“若虚在脾肺者，宜四君子汤、归脾汤之类主之”[1]。药物常选择人参、黄芪、白术、干姜、甘草等。如《景岳全书·杂证谟·肿胀》说：“凡治此者，若察其病由中焦，则当以脾胃为主，宜参、芪、白术、干姜、甘草之属主之。”[1] 命门虚损：命门藏化先天精气，先天精气化生原气及其生殖之精，原气养化一身脏腑经脉百骸，命门先天精气虚衰，则一身原气皆虚，在中焦者则失养于脾胃而致其运化水谷精微失能，导致臌胀形成。本症临床上除了臌胀见症之外，还见乏力倦怠、腰酸腿困、畏寒肢冷、面色恍白、舌质淡暗、脉沉细等症。治疗以温补命门为主，方选附子理阴煎（制附子、熟地、当归、炙甘草、干姜、肉桂）、六味回阳饮（人参、制附子、干姜、炙甘草、熟地、当归）、《三因》复元丹（制附子、煨木香、炒茴香、炒川椒、制厚朴、独活、炒白术、橘红、炒吴茱萸、肉桂、泽泻、煨肉豆蔻、槟榔）等加减。药物常选择人参、熟地、当归、山药、附子、肉桂之属。如《景岳全书·杂证谟·肿胀》说：“若察其病由下焦，则当以命门母气为主，宜人参、熟地、当归、山药、附子、肉桂之属主之。”[1]
脾虚湿滞：湿浊阻滞中焦，脾胃气机失运，水道不利，湿气不行，也是臌胀的主要成因之一。此证临床上还当兼见口淡无味、舌苔白腻、脉濡滑等症。治疗以助脾行气，淡渗利湿为法。方选廓清饮（枳壳、厚朴、大腹皮、白芥子、茯苓、泽泻、陈皮）、《三因》当归散（当归、肉桂、木香、赤茯苓、木通、槟榔、赤芍药、牡丹皮、陈皮、白术、木瓜、紫苏叶）、五苓散（猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝）、东垣平胃散（厚朴、陈皮、苍术、炙甘草）等加减，常用药物如猪苓、泽泻、茯苓等。如《景岳全书·杂证谟·肿胀》说：“如或水道不利，湿气不行，则当助脾行湿，而佐以淡渗，如猪苓、泽泻、茯苓之属。”[1]
脾胃气滞：脾胃气滞在臌胀中多伴见于其他病机，如脾胃虚损、脾虚湿滞等证之中。治疗以辛香醒脾疏肝行气为法，方选《良方》）木香分气饮（木香、猪苓、泽泻、赤茯苓、半夏、枳壳、槟榔、灯草、苏子）、《选要》透膈汤（木香、白豆蔻、砂仁、槟榔、枳壳、厚朴、制半夏、青皮、橘红、甘草、大黄、 朴硝生姜、红枣）等加减，常用药物如陈皮、厚朴、砂仁、香附、丁香、白芥子之属。如《景岳全书·杂证谟·肿胀》说：“如果气有痞塞，难于纯补，则宜少佐辛香，如陈皮、厚朴、砂仁、香附、丁香、白芥子之属。”[1]
实邪结滞：臌胀胀满结实急迫，体质尚无大虚，可用丸药攻下缓图，方选赤金豆（巴霜、生附子、皂角、輕粉、丁香、木香、天竺黄、朱砂。凡血凝气滞，疼痛肿胀，虫积结聚坚，宜此主之）、百顺丸（川大黄、牙皂角。治一切阳邪积滞，凡气积血积宜之）等。如《景岳全书·杂证谟·肿胀》说：“无论气鼓、水鼓，凡气实可下者，宜用赤金豆，或百顺丸，以渐利之”。[1]
临床上凡药物不效者，尚可选择灸法，穴位常取脾俞、肝俞、三焦俞、分水、神阙、石门、足三里、水沟等。如《景岳全书·杂证谟·肿胀》说：“若诸药未效，仍当灸治，如后法：脾俞（治胀，随年壮灸之）、肝俞（治胀，灸百壮）、三焦俞（治心腹胀满，饮食减少，小便不利，羸瘦少气）、分水（治腹胀绕脐结痛，不能食。若是水病，尤宜灸之）、神阙（主水肿膨胀，肠鸣如水之声，极效）、石门（主水肿水行皮中，小便黄）、足三里（主水肿腹胀）、水沟（主一切水肿）。”[3]
参考文献：
[1] （明）张介宾著：景岳全书，北京市：中国中医药出版社，1994：
[2] （明）张介宾著：景岳全书，北京市：中国中医药出版社，1994：30
[3] （明）张介宾著：景岳全书，北京市：中国中医药出版社，1994：
【关键词】张景岳；鼓胀；脾胃；命门；虚实
【中图分类号】R25 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0057-02
臌胀是以腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露，四肢瘦削为了临床特征的病证，由于患者腹部膨胀如鼓，故名为臌胀，多属西医肝硬化，腹腔内肿瘤等病。臌胀类病症因为其病程漫长，病机多端，证候复杂，病情缠绵难愈，预后不佳，所以自古以来一直属于疑难杂症。中医学早在《黄帝内经》中对臌胀疾病的病证特点及其治疗方法已经有比较详细的记载论述，此后数千年间，历代医家根据自己的临床实践经验及其理论思考对其理法方药进行了不断完善提高，其中不乏真知灼见。总结继承前贤这些宝贵的理论思想及其实践经验知识，对于后学之士具有重要的启迪借鉴价值。
张景岳（1563-1640），又名张介宾，字会卿，别号通一子，明末会稽（今浙江绍兴）人，通晓天文、地理、历法、音律、兵法，以及易学、道学、理学等百家之学，对医学贡献尤多。张景岳早年推崇丹溪之学，后私淑薛己，在医学理论以及临床实践方面都有许多开创性成果，尤以“阳非有余，真阴不足”思想对后世影响巨大。张氏在臌胀类病证辨证论治中，有其独到且颇有创造性的认识见解，至今具有重要的临床指导价值，本文试图对此作一梳理总结。
1 张景岳对臌胀病机的认识
张景岳认为，臌胀在病机上主要是由各种原因导致的脾胃运化失司，清浊相混，滞积郁结，气血精液失于生化输布而成。脾胃运化失司之所以能成鼓，是因为脾胃兼具天地乾坤阴阳本根之象，为水谷精微运化输布及其气血精液生化输布的后天之本，即《景岳全书·杂证谟·肿胀》所谓“脾胃为中土之脏，为仓廪之官，其脏受水谷，则有坤顺之德，其化生血气，则有乾健之功。”[1]临床上，人体如果长期七情不顺，劳倦过度，饮食失调，房劳太过等，则很容易戕贼脾胃脏气，若脾胃一旦受损，失其坤顺乾健之能，则必然会出现运化失司，水谷清浊不分不运，气血精液不生不布之象而积滞中焦，遂逐渐成臌胀之症，如《景岳全书·杂证谟·肿胀》说：“此惟不善调摄，而凡七情劳倦，饮食房闱，一有过伤，皆能戕贼脏气，以致脾土受亏，转输失职，正气不行，清浊相混，乃成此证”[1]。
除了后天调养失和导致脾胃受损而成臌胀之外，张景岳还创造性地提出先天命门亏虚，原气失于养化，后天脏腑生机因之日衰，也是导致脾胃失运失化，臌胀逐渐形成的主要因素。如《景岳全书·传忠录·命门余义》说：“命门有火候，即元阳之谓也，即生物之火也。然禀赋有强弱，则元阳有盛衰；阴阳有胜负，则病治有微甚，此火候之所以宜辨也。兹姑以大纲言之，则一阳之元气，必自下而升，而三焦之普濩乃各见其候。盖下焦之候如地土，化生之本也；中焦之候如灶釜，水谷之炉也；上焦之候如太虚，神明之宇也。下焦如地土者，地土有肥瘠而出产异，山川有厚薄而藏蓄异，聚散操权，总由阳气。人于此也，得一分即有一分之用，失一分则有一分之虧，而凡寿夭生育及勇怯精血病治之基，无不由此元阳之足与不足以消长盈缩之主，此下焦火候之谓也。中焦如灶釜者，凡饮食之滋，本于水谷，食强则体壮，食少则身衰，正以胃中阳气，其热如釜，使不其然，则何以朝食午即化，午食申即化，而釜化之速不过如此。观灶釜之少一炬则迟化一顷，增一炬则速化一时，火力不到，则全然不化，即其证也。故脾胃之化与不化， 及饮食之能与不能，亦总由阳明之气有强与不强，而阴寒之邪有犯与不犯耳。及其病也，则渐痞渐胀，或隔或呕，或十化其三五，或膨聚而不消，或吞酸嗳腐而食气不变，或腹疼肚痛而终日不饥，或清浊不分，或完谷不化。 盖化则无不运行，不化则无不留滞。运行则为气为血，留滞则为积为痰。此其故，谓非胃气之不健乎？而何以不健，谓非火候之无力乎？今见治痞治胀，及治吞酸嗳腐等症，无论是热非热，动辄呼为胃火，余烬其几，尚能堪否？”[2]
2 张景岳臌胀病论治基本原则
在臌胀治疗上，张景岳首辨偏虚偏实两端，认为偏实者以气血水湿等郁结不通为急，主张以丸药缓消缓攻，切忌峻利；偏虚者以大补脾胃为根本，兼顾实邪性质分别论治。如《景岳全书·杂证谟·肿胀》说：“治胀当辩虚实。若察其果由饮食所停者，当专去食积；因气而致者，当专理其气；因血逆不通而致者，当专清其血；其于热者寒之，结者散之，清浊混者分利之，或升降其气，或消导其邪，是皆治实之法也。第凡病肿胀者，最多虚证，若在中年之后，及素多劳伤，或大便溏滑，或脉息弦虚，或声色憔悴，或因病后，或因攻击太过，而反致胀满等证，则皆虚损之易见者也。诸如此类，使非培补元气，速救根本，则轻者必重，重者必危矣。…若以虚证而妄行消伐，则百不活一矣。其有果以少壮停滞，或肝强气逆，或时气亢害为邪者，方可直攻其病，但辩之宜详，不可忽也。”[1]临床上无论虚实，总以强健脾胃，通其运化为核心，如《景岳全书·杂证谟·肿胀》说：“果脾胃强健，则随食随化，何胀之有？”[1]治疗上，张景岳多将其分为脾胃虚损、脾胃气滞、脾胃湿滞、以及命门虚损等类型论治。
3 张景岳对臌胀病的分型论治
脾胃虚损：脾胃为水谷精微化生之本，脾胃虚损，最易导致清浊不分而成臌胀。本症临床上除了臌胀见症之外，还见乏力、纳差、舌质淡苔薄白、脉细弱等症，治疗以健运中焦脾胃为主，方选四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草）等加减，如：《景岳全书·杂证谟·肿胀》说：“若虚在脾肺者，宜四君子汤、归脾汤之类主之”[1]。药物常选择人参、黄芪、白术、干姜、甘草等。如《景岳全书·杂证谟·肿胀》说：“凡治此者，若察其病由中焦，则当以脾胃为主，宜参、芪、白术、干姜、甘草之属主之。”[1] 命门虚损：命门藏化先天精气，先天精气化生原气及其生殖之精，原气养化一身脏腑经脉百骸，命门先天精气虚衰，则一身原气皆虚，在中焦者则失养于脾胃而致其运化水谷精微失能，导致臌胀形成。本症临床上除了臌胀见症之外，还见乏力倦怠、腰酸腿困、畏寒肢冷、面色恍白、舌质淡暗、脉沉细等症。治疗以温补命门为主，方选附子理阴煎（制附子、熟地、当归、炙甘草、干姜、肉桂）、六味回阳饮（人参、制附子、干姜、炙甘草、熟地、当归）、《三因》复元丹（制附子、煨木香、炒茴香、炒川椒、制厚朴、独活、炒白术、橘红、炒吴茱萸、肉桂、泽泻、煨肉豆蔻、槟榔）等加减。药物常选择人参、熟地、当归、山药、附子、肉桂之属。如《景岳全书·杂证谟·肿胀》说：“若察其病由下焦，则当以命门母气为主，宜人参、熟地、当归、山药、附子、肉桂之属主之。”[1]
脾虚湿滞：湿浊阻滞中焦，脾胃气机失运，水道不利，湿气不行，也是臌胀的主要成因之一。此证临床上还当兼见口淡无味、舌苔白腻、脉濡滑等症。治疗以助脾行气，淡渗利湿为法。方选廓清饮（枳壳、厚朴、大腹皮、白芥子、茯苓、泽泻、陈皮）、《三因》当归散（当归、肉桂、木香、赤茯苓、木通、槟榔、赤芍药、牡丹皮、陈皮、白术、木瓜、紫苏叶）、五苓散（猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝）、东垣平胃散（厚朴、陈皮、苍术、炙甘草）等加减，常用药物如猪苓、泽泻、茯苓等。如《景岳全书·杂证谟·肿胀》说：“如或水道不利，湿气不行，则当助脾行湿，而佐以淡渗，如猪苓、泽泻、茯苓之属。”[1]
脾胃气滞：脾胃气滞在臌胀中多伴见于其他病机，如脾胃虚损、脾虚湿滞等证之中。治疗以辛香醒脾疏肝行气为法，方选《良方》）木香分气饮（木香、猪苓、泽泻、赤茯苓、半夏、枳壳、槟榔、灯草、苏子）、《选要》透膈汤（木香、白豆蔻、砂仁、槟榔、枳壳、厚朴、制半夏、青皮、橘红、甘草、大黄、 朴硝生姜、红枣）等加减，常用药物如陈皮、厚朴、砂仁、香附、丁香、白芥子之属。如《景岳全书·杂证谟·肿胀》说：“如果气有痞塞，难于纯补，则宜少佐辛香，如陈皮、厚朴、砂仁、香附、丁香、白芥子之属。”[1]
实邪结滞：臌胀胀满结实急迫，体质尚无大虚，可用丸药攻下缓图，方选赤金豆（巴霜、生附子、皂角、輕粉、丁香、木香、天竺黄、朱砂。凡血凝气滞，疼痛肿胀，虫积结聚坚，宜此主之）、百顺丸（川大黄、牙皂角。治一切阳邪积滞，凡气积血积宜之）等。如《景岳全书·杂证谟·肿胀》说：“无论气鼓、水鼓，凡气实可下者，宜用赤金豆，或百顺丸，以渐利之”。[1]
临床上凡药物不效者，尚可选择灸法，穴位常取脾俞、肝俞、三焦俞、分水、神阙、石门、足三里、水沟等。如《景岳全书·杂证谟·肿胀》说：“若诸药未效，仍当灸治，如后法：脾俞（治胀，随年壮灸之）、肝俞（治胀，灸百壮）、三焦俞（治心腹胀满，饮食减少，小便不利，羸瘦少气）、分水（治腹胀绕脐结痛，不能食。若是水病，尤宜灸之）、神阙（主水肿膨胀，肠鸣如水之声，极效）、石门（主水肿水行皮中，小便黄）、足三里（主水肿腹胀）、水沟（主一切水肿）。”[3]
参考文献：
[1] （明）张介宾著：景岳全书，北京市：中国中医药出版社，1994：
[2] （明）张介宾著：景岳全书，北京市：中国中医药出版社，1994：30
[3] （明）张介宾著：景岳全书，北京市：中国中医药出版社，1994：