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摘 要 目的：分享重症有机磷中毒导致呼吸衰竭的抢救护理体会。方法：对28例重症有机磷中毒呼吸衰竭患者分两组救治不同疗效进行观察。结果：采用机械通气组抢救成功率明显高于一般治疗组。结论：通过反复洗胃，机械通气，使用呼吸机辅助呼吸，加强基础护理，心理护理等一系列抢救护理措施，使重症有机磷中毒呼吸衰竭患者的抢救成功率大大提高。
关键词 重症有机磷中毒 呼吸衰竭 机械通气治疗 抢救 护理
Abstract Objective：We want to share the experience in rescuing and nursing the respiratory failure patients caused by acute organic phosphorus poisoning.Methods：We divide 28 cases with respiratory failure caused by acute organic phosphorus poisoning into two groups，to observe the clinical effect of using different treatment methods.Results：The success rate of rescue of using mechanical ventilation was significantly higher than that in normal treatment group.Conclusion：We can improve the success rate of rescue of the respiratory failure patients caused by acute organic phosphorus poisoning through repeated gastrolavage，mechanical ventilation，using ventilator assisted breathing，strengthening basic nursing and psychological nursing and a series of rescuing and nursing measures.
Key words Severe organic phosphorus poisoning；Respiratory failure；Mechanical ventilation therapy；Rescue；Nursing
有机磷农药中毒是基层医院最常见的急重症之一，其病情进展迅速，重症患者抢救成功率低，死亡率高，造成患者死亡的最主要的原因是各种原因诱发的呼吸衰竭[1]，如果发现有机磷农药中毒的患者发生了呼吸衰竭，应该立即对患者进行气管插管，在进行气管插管的同时准备呼气囊和呼吸机以备对患者进行辅助呼吸是抢救成功的关键。2010年2月-2013年7月收治有机磷中毒患者68例，其中重症呼吸衰竭28例，重症者临床随机分两组，机械通气治疗组和一般治疗组，两种治疗方法结果有明显的差别。
资料与方法
2010年2月-2013年7月收治重症有机磷中毒患者28例，分成两组，每组14例，其中一般治疗组男6例，女8例，年龄15～75岁，平均49岁，其中甲胺磷中毒4例，对硫磷中毒5例，敌敌畏中毒3例，敌百虫中毒2例；使用机械通气治疗组男7例，女7例，年龄17～73岁，平均47岁，甲胺磷中毒5例，甲拌磷中毒2例，敌敌畏中毒4例，敌百虫中毒3例。两组均是口服中毒，服毒量20～200ml，就诊时间30分钟～6.5小时，呼吸衰竭发生于就诊当时或1小时之间，胆碱酯酶活力均<500mmol/L，临床诊断均符合重症有机磷农药中毒诊断标准。
治疗方法：两组在第一时间均采用彻底洗胃，应用阿托品，解磷定，速尿，呼吸兴奋剂，维持水电解质酸碱平衡等治疗措施。其中机械通气治疗组，在患者发生呼吸>30次/分，<5次/分或出现呼吸停止时，立即行气管插管，机械通气，呼吸机辅助呼吸。
结 果
一般治疗组死亡4例，痊愈出院10例，抢救成功率71.42%；机械通气组死亡1例，痊愈13例，抢救成功率92.8%；机械通气组抢救成功率明显高于一般治疗组。
护 理
彻底清除毒物，减少毒物再吸收：发现患者服毒后在第一时间采用温开水洗胃后保留胃管，以后每隔4～6小时重复洗胃，一般持续保留胃管24～72小时，根据病情共洗胃4～8次，洗胃过程中严密观察洗出液的颜色、性质、量，直到洗出液澄清无味为止。保持出入液量平衡，当发现血性灌洗液时，立即停止洗胃，遵医嘱应用止血药物，每次洗胃完毕行持续有效胃肠减压。采用反复多次洗胃法的依据是因为胃的结构多皱襞，一次洗胃毒物很难清除干净，同时毒物吸收后血液中的浓度高于胃肠道的浓度时，毒物又重新弥散到胃液中，造成再次吸收[2]，所以必须反复洗胃才能彻底清除毒物；同时迅速脱去污染的衣服，清洁皮肤，面部，毛发、指甲等必须反复清洗，防止毒物再吸收。
严密观察病情：①严密观察患者意识、瞳孔、生命体征，血氧饱和度和皮肤黏膜的变化，观察患者阿托品化的指征：瞳孔较前散大，不再缩小，颜面潮红，皮肤干燥，腺体分泌减少，肺部湿啰音显著减少或消失，心率加快，100～120次/分，意识障碍减轻或苏醒，或有轻度烦躁不安，体温轻度升高（37.5～37.8℃），公认的阿托品化的最佳时间应在服毒后4～6小时内，否则预后差[3]。警惕阿托品中毒；同时注意应用解磷定的不良反应，解磷定过量时有口苦、咽痛、恶心、血压升高，注射过快有暂时性呼吸抑制反应，另外，解磷定忌与碱性药物配伍，因能分解成剧毒的氰化物。②严密观察反跳的征象：如患者出现面色苍白、出汗、流涎、胸闷气短呼吸困难，瞳孔缩小，意识障碍加重等症状及时通知医生处理。 人工气道的管理：使用人工气道者，妥善固定气管插管，每班注意记录插管的深度，观察插管有无脱落。①气道湿化：由于患者在呼吸衰竭时采用了气管插管并建立了人工气道，使得患者丧失了正常的呼吸功能，同时使得正常呼吸时所产生的对呼吸道的湿化、加温、过滤及咳嗽等诸多的防御和保护功能减弱或消失，同时对患者的抢救过程中我们会使用大量的阿托品，而阿托品会抑制多种腺体的分泌，加重呼吸道的干燥程度，使得患者的呼吸道痰液不能排除，逐渐干化形成痰痂，严重者最后会造成气道阻塞[4]。为了避免患者的痰液形成痰痂而阻塞气道，我们必须对进入患者呼吸道的气体进行处理，其中最主要的是对气体进行加温和湿化，我们在临床中一般采用的仪器是呼吸机加温湿化器，一般将呼吸机加温湿化器的温度调到32～35℃，并且对于湿化器中要放置足够的灭菌蒸馏水；对于那些痰液十分黏稠而无法排出者，我们在临床中一般采用加温湿化器+微量注射泵持续湿化的方法对患者进行处理，对于湿化液我们一般使用无菌注射用水，然后把微量注射泵的滴速控制在3～8ml/小时，如果效果仍不理想可以依据患者的个体差异及患者痰液的黏稠程度进行具体的调节。及时吸痰保持呼吸道通畅：患者的痰液达到一定程度时我们必须将其吸出，以免痰液过多对患者造成窒息，具体的吸痰指征为对患者肺部听诊当听及有痰鸣音时，并且发现患者有咳嗽动作且患者的气道出现高压时，此时则应该对患者进行吸痰，在吸痰时我们必须要做到无菌操作，并且为了防止患者发生低氧血症，我们在对患者进行吸痰操作前后要为患者吸入纯氧3～5分钟。并且在为患者吸痰时我们每次的操作时间不能>15秒，最多连续吸痰3次。②使用呼吸机的护理：当患者无自主呼吸时，机械通气组选择机械控制呼吸模式：间歇正压通气（IPPV）或辅助/控制通气（A/C）；当患者自主呼吸存在，但分钟通气量（MV）不足时，选择机械辅助呼吸模式：同步间歇指令通气+压力支持通气（SIMV+PSV）或PSV，适当加用呼气末正压（PEEP）。对于本研究中的患者我们大部分都采用的是辅助呼吸模式。采用的这种模式我们一般设置参数为：潮气量8～12ml/kg，呼吸频率8～20次/分，吸气时间0.8～1.2秒，对于吸氧的浓度一开始我们可以设置为100%，然后按照患者的具体情况降至50%以下，压力支持（VS）设置为10～20cmH2O，PEEP一般5～10cmH2O。对于呼吸机的报警限值我们一定要合理进行设置。护士必须对本科室所用呼吸机的使用进行熟练掌握，对于经常出现的问题能够正确及时的处理，以确保呼吸机能够正常运行。并且对于每个患者使用呼吸机的情况和各种参数进行熟练掌握，包括掌握潮气量、分钟通气量和气道压等等呼吸参数，并且根据每个患者的具体情况，特别是该患者的动脉血气分析结果及血氧饱和度情况进行呼吸机具体参数的设置和调节，做到因人而异。对于每台呼吸机的湿化液我们每天都要进行更换，对于每台呼吸机的管路我们一般每周进行更换，一般要保持积水杯处在最低的位置，并且对呼吸机中的冷凝水如果不用的话要及时倒掉。严格掌握脱机拔管指征，病情好转及时脱机拔管。
做好基础护理，预防并发症：口腔护理2～3次/日，必要时每次吸痰完毕口腔护理1次；皮肤护理：每2小时翻身扣背温水擦浴1次，每天床上洗发1次。大小便失禁者及时清理并更换床单，保持床单位平整清洁干燥，预防压疮。留置尿管严密观察尿量、颜色、性质、比重，准确记录24小时出入量，会阴护理2次/日。
心理护理：服毒者大多数存在心理障碍，意识清醒后，患者往往表现为烦躁，恐惧，焦虑，愧疚等情绪，加之对患者建立人工气道后患者会无法言语，有什么要求和不适无法及时表达，所以此时就需要我们多对患者进行照顾和关怀，提供心理支持，必要时给患者提供纸、笔采用书面语言或肢体语言与患者沟通交流，鼓励其树立正确的人生观和价值观，珍惜生命，积极配合治疗。
呼吸衰竭是重症有机磷农药中毒首要的死亡原因，死亡率高达60%。心跳呼吸骤停4分钟内抢救成功率是90%，紧急气管插管是心肺复苏时保持气道通畅，建立呼吸支持的可靠方法，越早成功率越高[5]，如果发现患者出现了呼吸衰竭我们应该马上对患者进行气管插管，并且及时使用呼吸机等设备辅助患者呼吸，以让患者保持有效的呼吸循环，只有这样才能为我们争取到更多的抢救时间，这是对患者能否抢救成功的关键。并且在对患者进行呼吸机辅助呼吸期间，医疗人员必须对患者的并且以及呼吸机的运作情况进行严密观察和监测，以确保呼吸机能够正常运行，并且能够按照患者的具体情况精确运行。此外，我们为了更好的对患者进行治疗以及促进患者以后的早日康复，我们必须对患者家属进行耐心而细致的沟通，以取得患者及家属的全力配合。
参考文献
1 凌格，左蕾.应用机械通气抢救重症有机磷中毒25例[J].中国急危重病学，2002，4（11）：693.
2 王丽娜，王曼，高丽萍.留置胃管洗胃配合血浆置换抢救急性有机磷农药中毒疗效分析[J].工业卫生与职业病，2008，34（6）：340-342.
3 陈佳山.有机磷中毒救治中阿托品效应低下原因分析[J].内科急危重症杂志，2001，7（2）：79-80.
4 何芹香.急性有机磷农药中毒致呼吸衰竭机械通气的护理[J].实用临床医药，2012，16（4）：23-25.
5 蔡铁良.气管插管时机对心肺复苏预后的影响[J].中国危重病急救医学，1999，11（1）：31.
关键词 重症有机磷中毒 呼吸衰竭 机械通气治疗 抢救 护理
Abstract Objective：We want to share the experience in rescuing and nursing the respiratory failure patients caused by acute organic phosphorus poisoning.Methods：We divide 28 cases with respiratory failure caused by acute organic phosphorus poisoning into two groups，to observe the clinical effect of using different treatment methods.Results：The success rate of rescue of using mechanical ventilation was significantly higher than that in normal treatment group.Conclusion：We can improve the success rate of rescue of the respiratory failure patients caused by acute organic phosphorus poisoning through repeated gastrolavage，mechanical ventilation，using ventilator assisted breathing，strengthening basic nursing and psychological nursing and a series of rescuing and nursing measures.
Key words Severe organic phosphorus poisoning；Respiratory failure；Mechanical ventilation therapy；Rescue；Nursing
有机磷农药中毒是基层医院最常见的急重症之一，其病情进展迅速，重症患者抢救成功率低，死亡率高，造成患者死亡的最主要的原因是各种原因诱发的呼吸衰竭[1]，如果发现有机磷农药中毒的患者发生了呼吸衰竭，应该立即对患者进行气管插管，在进行气管插管的同时准备呼气囊和呼吸机以备对患者进行辅助呼吸是抢救成功的关键。2010年2月-2013年7月收治有机磷中毒患者68例，其中重症呼吸衰竭28例，重症者临床随机分两组，机械通气治疗组和一般治疗组，两种治疗方法结果有明显的差别。
资料与方法
2010年2月-2013年7月收治重症有机磷中毒患者28例，分成两组，每组14例，其中一般治疗组男6例，女8例，年龄15～75岁，平均49岁，其中甲胺磷中毒4例，对硫磷中毒5例，敌敌畏中毒3例，敌百虫中毒2例；使用机械通气治疗组男7例，女7例，年龄17～73岁，平均47岁，甲胺磷中毒5例，甲拌磷中毒2例，敌敌畏中毒4例，敌百虫中毒3例。两组均是口服中毒，服毒量20～200ml，就诊时间30分钟～6.5小时，呼吸衰竭发生于就诊当时或1小时之间，胆碱酯酶活力均<500mmol/L，临床诊断均符合重症有机磷农药中毒诊断标准。
治疗方法：两组在第一时间均采用彻底洗胃，应用阿托品，解磷定，速尿，呼吸兴奋剂，维持水电解质酸碱平衡等治疗措施。其中机械通气治疗组，在患者发生呼吸>30次/分，<5次/分或出现呼吸停止时，立即行气管插管，机械通气，呼吸机辅助呼吸。
结 果
一般治疗组死亡4例，痊愈出院10例，抢救成功率71.42%；机械通气组死亡1例，痊愈13例，抢救成功率92.8%；机械通气组抢救成功率明显高于一般治疗组。
护 理
彻底清除毒物，减少毒物再吸收：发现患者服毒后在第一时间采用温开水洗胃后保留胃管，以后每隔4～6小时重复洗胃，一般持续保留胃管24～72小时，根据病情共洗胃4～8次，洗胃过程中严密观察洗出液的颜色、性质、量，直到洗出液澄清无味为止。保持出入液量平衡，当发现血性灌洗液时，立即停止洗胃，遵医嘱应用止血药物，每次洗胃完毕行持续有效胃肠减压。采用反复多次洗胃法的依据是因为胃的结构多皱襞，一次洗胃毒物很难清除干净，同时毒物吸收后血液中的浓度高于胃肠道的浓度时，毒物又重新弥散到胃液中，造成再次吸收[2]，所以必须反复洗胃才能彻底清除毒物；同时迅速脱去污染的衣服，清洁皮肤，面部，毛发、指甲等必须反复清洗，防止毒物再吸收。
严密观察病情：①严密观察患者意识、瞳孔、生命体征，血氧饱和度和皮肤黏膜的变化，观察患者阿托品化的指征：瞳孔较前散大，不再缩小，颜面潮红，皮肤干燥，腺体分泌减少，肺部湿啰音显著减少或消失，心率加快，100～120次/分，意识障碍减轻或苏醒，或有轻度烦躁不安，体温轻度升高（37.5～37.8℃），公认的阿托品化的最佳时间应在服毒后4～6小时内，否则预后差[3]。警惕阿托品中毒；同时注意应用解磷定的不良反应，解磷定过量时有口苦、咽痛、恶心、血压升高，注射过快有暂时性呼吸抑制反应，另外，解磷定忌与碱性药物配伍，因能分解成剧毒的氰化物。②严密观察反跳的征象：如患者出现面色苍白、出汗、流涎、胸闷气短呼吸困难，瞳孔缩小，意识障碍加重等症状及时通知医生处理。 人工气道的管理：使用人工气道者，妥善固定气管插管，每班注意记录插管的深度，观察插管有无脱落。①气道湿化：由于患者在呼吸衰竭时采用了气管插管并建立了人工气道，使得患者丧失了正常的呼吸功能，同时使得正常呼吸时所产生的对呼吸道的湿化、加温、过滤及咳嗽等诸多的防御和保护功能减弱或消失，同时对患者的抢救过程中我们会使用大量的阿托品，而阿托品会抑制多种腺体的分泌，加重呼吸道的干燥程度，使得患者的呼吸道痰液不能排除，逐渐干化形成痰痂，严重者最后会造成气道阻塞[4]。为了避免患者的痰液形成痰痂而阻塞气道，我们必须对进入患者呼吸道的气体进行处理，其中最主要的是对气体进行加温和湿化，我们在临床中一般采用的仪器是呼吸机加温湿化器，一般将呼吸机加温湿化器的温度调到32～35℃，并且对于湿化器中要放置足够的灭菌蒸馏水；对于那些痰液十分黏稠而无法排出者，我们在临床中一般采用加温湿化器+微量注射泵持续湿化的方法对患者进行处理，对于湿化液我们一般使用无菌注射用水，然后把微量注射泵的滴速控制在3～8ml/小时，如果效果仍不理想可以依据患者的个体差异及患者痰液的黏稠程度进行具体的调节。及时吸痰保持呼吸道通畅：患者的痰液达到一定程度时我们必须将其吸出，以免痰液过多对患者造成窒息，具体的吸痰指征为对患者肺部听诊当听及有痰鸣音时，并且发现患者有咳嗽动作且患者的气道出现高压时，此时则应该对患者进行吸痰，在吸痰时我们必须要做到无菌操作，并且为了防止患者发生低氧血症，我们在对患者进行吸痰操作前后要为患者吸入纯氧3～5分钟。并且在为患者吸痰时我们每次的操作时间不能>15秒，最多连续吸痰3次。②使用呼吸机的护理：当患者无自主呼吸时，机械通气组选择机械控制呼吸模式：间歇正压通气（IPPV）或辅助/控制通气（A/C）；当患者自主呼吸存在，但分钟通气量（MV）不足时，选择机械辅助呼吸模式：同步间歇指令通气+压力支持通气（SIMV+PSV）或PSV，适当加用呼气末正压（PEEP）。对于本研究中的患者我们大部分都采用的是辅助呼吸模式。采用的这种模式我们一般设置参数为：潮气量8～12ml/kg，呼吸频率8～20次/分，吸气时间0.8～1.2秒，对于吸氧的浓度一开始我们可以设置为100%，然后按照患者的具体情况降至50%以下，压力支持（VS）设置为10～20cmH2O，PEEP一般5～10cmH2O。对于呼吸机的报警限值我们一定要合理进行设置。护士必须对本科室所用呼吸机的使用进行熟练掌握，对于经常出现的问题能够正确及时的处理，以确保呼吸机能够正常运行。并且对于每个患者使用呼吸机的情况和各种参数进行熟练掌握，包括掌握潮气量、分钟通气量和气道压等等呼吸参数，并且根据每个患者的具体情况，特别是该患者的动脉血气分析结果及血氧饱和度情况进行呼吸机具体参数的设置和调节，做到因人而异。对于每台呼吸机的湿化液我们每天都要进行更换，对于每台呼吸机的管路我们一般每周进行更换，一般要保持积水杯处在最低的位置，并且对呼吸机中的冷凝水如果不用的话要及时倒掉。严格掌握脱机拔管指征，病情好转及时脱机拔管。
做好基础护理，预防并发症：口腔护理2～3次/日，必要时每次吸痰完毕口腔护理1次；皮肤护理：每2小时翻身扣背温水擦浴1次，每天床上洗发1次。大小便失禁者及时清理并更换床单，保持床单位平整清洁干燥，预防压疮。留置尿管严密观察尿量、颜色、性质、比重，准确记录24小时出入量，会阴护理2次/日。
心理护理：服毒者大多数存在心理障碍，意识清醒后，患者往往表现为烦躁，恐惧，焦虑，愧疚等情绪，加之对患者建立人工气道后患者会无法言语，有什么要求和不适无法及时表达，所以此时就需要我们多对患者进行照顾和关怀，提供心理支持，必要时给患者提供纸、笔采用书面语言或肢体语言与患者沟通交流，鼓励其树立正确的人生观和价值观，珍惜生命，积极配合治疗。
呼吸衰竭是重症有机磷农药中毒首要的死亡原因，死亡率高达60%。心跳呼吸骤停4分钟内抢救成功率是90%，紧急气管插管是心肺复苏时保持气道通畅，建立呼吸支持的可靠方法，越早成功率越高[5]，如果发现患者出现了呼吸衰竭我们应该马上对患者进行气管插管，并且及时使用呼吸机等设备辅助患者呼吸，以让患者保持有效的呼吸循环，只有这样才能为我们争取到更多的抢救时间，这是对患者能否抢救成功的关键。并且在对患者进行呼吸机辅助呼吸期间，医疗人员必须对患者的并且以及呼吸机的运作情况进行严密观察和监测，以确保呼吸机能够正常运行，并且能够按照患者的具体情况精确运行。此外，我们为了更好的对患者进行治疗以及促进患者以后的早日康复，我们必须对患者家属进行耐心而细致的沟通，以取得患者及家属的全力配合。
参考文献
1 凌格，左蕾.应用机械通气抢救重症有机磷中毒25例[J].中国急危重病学，2002，4（11）：693.
2 王丽娜，王曼，高丽萍.留置胃管洗胃配合血浆置换抢救急性有机磷农药中毒疗效分析[J].工业卫生与职业病，2008，34（6）：340-342.
3 陈佳山.有机磷中毒救治中阿托品效应低下原因分析[J].内科急危重症杂志，2001，7（2）：79-80.
4 何芹香.急性有机磷农药中毒致呼吸衰竭机械通气的护理[J].实用临床医药，2012，16（4）：23-25.
5 蔡铁良.气管插管时机对心肺复苏预后的影响[J].中国危重病急救医学，1999，11（1）：31.