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摘 要：目的 观察八珍汤合桂枝茯苓丸对高位复杂肛瘘切开挂线术后创面愈合的促进作用。方法 选择2019年8月～2020年9月北京市肛肠医院肛肠外科住院行手术治疗的高位复杂肛瘘患者64例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组32例，完善术前检查后给予肛瘘切开挂线术，术后对照组给予常规治疗，观察组在常规治疗的基础上给予中药口服，观察两组创面的愈合情况。结果 观察组在创面愈合时间、创面肉芽生长情况评分及伤口疼痛评分方面显著低于对照组（P>0.05）。结论 八珍汤合桂枝茯苓丸可促进高位复杂肛瘘切开挂线术后创面肉芽生长，减轻伤口疼痛，缩短创面愈合时间，促进术后创面愈合。
关键词：高位复杂肛瘘切开挂线术;创面愈合;八珍汤;桂枝茯苓丸
中图分类号：R657.1 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2021）-6-0158-03
肛瘘为临床常见病和多发病，发病原因多指向肛腺感染学说[1]。肛瘘一般不能自愈，最终都需要手术治疗，由于肛瘘创面的特殊性，肛瘘手术一般不进行缝合，术后敞开生长。高位复杂肛瘘由于涉及肌肉及组织较多，特别是合并多条支管时，术后创面一般较大，愈合缓慢成为一个棘手的问题。中医学认为，肛瘘术后创面长久难愈的原因多责之气血不足、血瘀气滞，八珍汤为中医温补之方，由四君子汤和四物汤相合而成，为补益气血之名方，桂枝茯苓丸为《金匮要略》名方，原为胞宫症瘕所设，临床活血化瘀之力效果显著。基于此，笔者临床以八珍汤合桂枝茯苓丸促进高位复杂肛瘘患者术后创面愈合，现将临床研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2019年8月～2020年9月北京市肛肠医院肛肠外科住院行手术治疗的高位复杂肛瘘患者64例，入选的高位复杂肛瘘患者诊断标准参照《肛瘘临床诊治指南》（2006版）[2]。采用随机数字表法分为两组，各32例。实验组男26例，女6例，年龄22～58岁，平均年龄（41.56±9.01）岁，病程6个月～10年，平均（5.08±1.66）年;对照组男25例，女7例，年龄23～55岁，平均年龄（40.78±8.45）岁，病程8个月～10年，平均（5.38±1.45）年，两组患者病程、年龄、性别相关资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批注同意。
1.2 纳排標准
纳入标准：①年龄在18～60岁之间;②术前检查无明显异常;③自愿参加，知情并同意入组，依从性较好。
排除标准：①外伤、炎性肠病、结核所致肛瘘;②合并有肿瘤、血液病等全身性疾病;③合并有其它肛周疾病;④精神疾病患者;⑤妊娠或哺乳期妇女;⑥瘢痕体质。
1.3 治疗方法
两组患者完善术前检查，行高位复杂肛瘘切开挂线术，术后予以抗生素治疗3 d，对照组每日给予院内自制剂肛洗一号（苦地丁3.75 g，马齿苋7.5 g，败酱草7.5 g，大黄3.75 g，白芷3.75 g，净蝉蜕3.75 g）坐浴熏洗及化腐清创换药治疗，2次/d，自术后第2天开始至创面完全愈合;观察组在对照组常规治疗的基础上给予中药口服，方药为八珍汤合桂枝茯苓丸化裁，组方为：生黄芪30 g、党参15 g、茯苓15 g、炒白术15 g、熟地黄15 g、白芍15 g、当归15 g、川芎10 g、桂枝15 g、赤芍10 g、丹皮10 g、桃仁6 g、陈皮10 g、炙甘草6 g，1剂/d，早晚各口服1次，自术后第7天开始口服至创面完全愈合。
1.4 观察指标
（1）创面愈合时间：手术开始，至创面完全愈合，上皮覆盖完整所需天数。（2）创面肉芽生长情况评分[3]：观察记录术后14 d、28 d创面肉芽的生长情况，并进行评分：①0分为创面新鲜，肉芽组织颜色红润，颗粒细小，生长均匀，质地坚实;②1分为创面较新鲜，肉芽组织颜色淡红，无水肿，局部可呈较大颗粒状;③2分为肉芽颜色苍白，不新鲜，轻度水肿，生长不结实;④3分为肉芽颜色发暗，局部可见凹陷、腐肉，甚至有假性愈合等，触之疼痛。（3）伤口疼痛评分：采用视觉模拟疼痛评分（VAS）[4]，观察记录术后14 d、28 d的伤口疼痛情况。分值范围1～10分，0分：无痛;3分及以下：比较轻微的疼痛，可耐受;4～6分：疼痛明显，已影响到睡眠，但尚能耐受;7～10分：明显的强烈的疼痛，难以忍受，影响食欲及睡眠。
1.5 统计学方法
所有数据均采用SAS8.2统计软件进行处理，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，计量资料（x±s）符合正态分布的采用两组独立样本t检验，不符合正态分布的采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 创面愈合时间
观察组创面愈合时间（37.60±2.03）d，对照组创面愈合时间（46.93±1.57）d，两组相比差异有统计学意义（t =40.368，P<0.05），观察组用药可显著促进术后创面愈合，缩短愈合时间。
3.2 创面肉芽生长情况评分
术后14 d，观察组创面肉芽生长情况评分低于对照组，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）;术后28 d，观察组创面肉芽生长情况评分低于对照组，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3.3 伤口疼痛评分
术后14 d，观察组伤口疼痛评分低于对照组，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）;术后28 d，观察组伤口疼痛评分低于对照组，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 3 讨论
肛瘘特别是高位复杂肛瘘为肛肠外科较为棘手的疾病，据最新流行病学统计，肛肠疾病中肛瘘的国外发病率约8%[5]，国内为1.70%～3.60%[6]，高位复杂肛瘘目前仍以手术治疗为主，切开挂线法为基本术式，高位复杂肛瘘由于瘘管涉及括约肌位置较高，同时由于患者病程一般较长，通常合并多条支管，为达到良好的手术治疗效果，降低术后复发率，高位复杂肛瘘通常切除范围较大，术后创面愈合缓慢成为困扰临床结直肠外科大夫的一个难题。
现代医学对于创面的整体愈合过程有一个系统的认识，目前研究认为创面愈合过程主要经过以下三个阶段：炎症反应以及出/凝血阶段、细胞增殖分化以及肉芽的生长形成阶段、组织重构三个阶段[7]，这三个阶段影响着创面的生长愈合情况，以及最终的愈合时间和愈合质量。高位复杂肛瘘切开挂线术后创面愈合缓慢的原因分为全身因素和局部因素。局部因素主要与伤口感染、异物残留、肉芽生长过快等因素有关，全身因素主要是合并一些慢性疾病，如糖尿病、使用激素治疗等[8]。
中医学认为，肛瘘术后创面愈合的病机为正邪相争，正进邪退，淤滞渐去，血脉复通，气血调畅，正气渐复的变化过程[9]。肛漏病术后乃为金创之伤，气血运行不畅，渐生瘀滞，经络不通;且术后患者丢失津液，体质虚弱，气血不足，创面失于濡养，也使得创面愈合缓慢[10]。宋代陈自明的《外科精要》指出“不生肌，不收敛，脾气虚也”指出创面难愈的原因是脾胃虚弱、气血不足。陈实功在《外科正宗》中说：“诸疮皆因气血凝滞而成……当用温暖散滞行瘀、拔毒活血之药……”指出疮疡的基本形成病因是“气血凝滞”，气血凝滞导致创面失于濡养，创面难愈，由此提出“散滞行瘀、活血止痛”的重要方法促进创面愈合，来治疗创面难愈[3]。本研究以八珍汤合桂枝茯苓丸化裁，观察对于高位复杂肛瘘切开挂线术后创面的影响。研究结果显示：观察组在创面愈合时间、创面肉芽生长情况评分及伤口疼痛评分方面显著低于对照组（P>0.05）。
综上所述，八珍湯合桂枝茯苓丸口服，可促进高位复杂肛瘘切开挂线术后创面肉芽组织生长，使局部创面鲜活，减轻伤口疼痛，缩短创面愈合时间，促进高位复杂肛瘘切开挂线术后创面愈合效果明显，建议临床应用。
参考文献
[1]Gottesman L.Classical Cryptoglandular Theory for Anorectal Infection：Reconsidered[J].Diseases of the Colon # Rectum，2021，64（3）：259-261.
[2]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463.
[3]郑勇.健脾生肌方对低位复杂性肛瘘创面愈合影响的研究[D].南京中医药大学，2017.
[4]尚威，雍雅慧，郭志伟，等.挂线疗法联合黄柏苦参汤坐浴熏洗对肛瘘患者术后创面愈合的效果观察[J].结直肠肛门外科，2020，26（S1）：3-4.
[5]Emile S H，Elgendy H，Sakr A，et al.Gender-based analysis of the characteristics and outcomes of surgery for anal fistula：analysis of more than 560 cases[J].Journal of Coloproctology （Rio de Janeiro），2018，38（3）：199-206.
[6]张志钰，王业皇.肛瘘微创治疗国内外研究进展[J].湖北中医杂志，2020，42（11）：66-68.
[7]《双层人工真皮临床应用专家共识（2019版）》编写组.双层人工真皮临床应用专家共识（2019版）[J].中华烧伤杂志，2019，35（10）：705-711.
[8]马志琼，黄小瑜，何娇.肛周脓肿或肛瘘术后影响创面愈合质量的危险因素分析[J].临床误诊误治，2020，33（2）：76-80.
[9]曾鸿孟.皮肤慢性难愈合创面的国内外研究现状与展望[C].中华中医药学会外治分会学术年会，中华中医药学会外治分会，2016.
[10]李景宇，王梅青.益气活血生肌方对高位复杂性肛瘘术后创面愈合的临床观察[J].中国临床医生杂志，2020，48（8）：1003-1005.
关键词：高位复杂肛瘘切开挂线术;创面愈合;八珍汤;桂枝茯苓丸
中图分类号：R657.1 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2021）-6-0158-03
肛瘘为临床常见病和多发病，发病原因多指向肛腺感染学说[1]。肛瘘一般不能自愈，最终都需要手术治疗，由于肛瘘创面的特殊性，肛瘘手术一般不进行缝合，术后敞开生长。高位复杂肛瘘由于涉及肌肉及组织较多，特别是合并多条支管时，术后创面一般较大，愈合缓慢成为一个棘手的问题。中医学认为，肛瘘术后创面长久难愈的原因多责之气血不足、血瘀气滞，八珍汤为中医温补之方，由四君子汤和四物汤相合而成，为补益气血之名方，桂枝茯苓丸为《金匮要略》名方，原为胞宫症瘕所设，临床活血化瘀之力效果显著。基于此，笔者临床以八珍汤合桂枝茯苓丸促进高位复杂肛瘘患者术后创面愈合，现将临床研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2019年8月～2020年9月北京市肛肠医院肛肠外科住院行手术治疗的高位复杂肛瘘患者64例，入选的高位复杂肛瘘患者诊断标准参照《肛瘘临床诊治指南》（2006版）[2]。采用随机数字表法分为两组，各32例。实验组男26例，女6例，年龄22～58岁，平均年龄（41.56±9.01）岁，病程6个月～10年，平均（5.08±1.66）年;对照组男25例，女7例，年龄23～55岁，平均年龄（40.78±8.45）岁，病程8个月～10年，平均（5.38±1.45）年，两组患者病程、年龄、性别相关资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批注同意。
1.2 纳排標准
纳入标准：①年龄在18～60岁之间;②术前检查无明显异常;③自愿参加，知情并同意入组，依从性较好。
排除标准：①外伤、炎性肠病、结核所致肛瘘;②合并有肿瘤、血液病等全身性疾病;③合并有其它肛周疾病;④精神疾病患者;⑤妊娠或哺乳期妇女;⑥瘢痕体质。
1.3 治疗方法
两组患者完善术前检查，行高位复杂肛瘘切开挂线术，术后予以抗生素治疗3 d，对照组每日给予院内自制剂肛洗一号（苦地丁3.75 g，马齿苋7.5 g，败酱草7.5 g，大黄3.75 g，白芷3.75 g，净蝉蜕3.75 g）坐浴熏洗及化腐清创换药治疗，2次/d，自术后第2天开始至创面完全愈合;观察组在对照组常规治疗的基础上给予中药口服，方药为八珍汤合桂枝茯苓丸化裁，组方为：生黄芪30 g、党参15 g、茯苓15 g、炒白术15 g、熟地黄15 g、白芍15 g、当归15 g、川芎10 g、桂枝15 g、赤芍10 g、丹皮10 g、桃仁6 g、陈皮10 g、炙甘草6 g，1剂/d，早晚各口服1次，自术后第7天开始口服至创面完全愈合。
1.4 观察指标
（1）创面愈合时间：手术开始，至创面完全愈合，上皮覆盖完整所需天数。（2）创面肉芽生长情况评分[3]：观察记录术后14 d、28 d创面肉芽的生长情况，并进行评分：①0分为创面新鲜，肉芽组织颜色红润，颗粒细小，生长均匀，质地坚实;②1分为创面较新鲜，肉芽组织颜色淡红，无水肿，局部可呈较大颗粒状;③2分为肉芽颜色苍白，不新鲜，轻度水肿，生长不结实;④3分为肉芽颜色发暗，局部可见凹陷、腐肉，甚至有假性愈合等，触之疼痛。（3）伤口疼痛评分：采用视觉模拟疼痛评分（VAS）[4]，观察记录术后14 d、28 d的伤口疼痛情况。分值范围1～10分，0分：无痛;3分及以下：比较轻微的疼痛，可耐受;4～6分：疼痛明显，已影响到睡眠，但尚能耐受;7～10分：明显的强烈的疼痛，难以忍受，影响食欲及睡眠。
1.5 统计学方法
所有数据均采用SAS8.2统计软件进行处理，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，计量资料（x±s）符合正态分布的采用两组独立样本t检验，不符合正态分布的采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 创面愈合时间
观察组创面愈合时间（37.60±2.03）d，对照组创面愈合时间（46.93±1.57）d，两组相比差异有统计学意义（t =40.368，P<0.05），观察组用药可显著促进术后创面愈合，缩短愈合时间。
3.2 创面肉芽生长情况评分
术后14 d，观察组创面肉芽生长情况评分低于对照组，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）;术后28 d，观察组创面肉芽生长情况评分低于对照组，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3.3 伤口疼痛评分
术后14 d，观察组伤口疼痛评分低于对照组，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）;术后28 d，观察组伤口疼痛评分低于对照组，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 3 讨论
肛瘘特别是高位复杂肛瘘为肛肠外科较为棘手的疾病，据最新流行病学统计，肛肠疾病中肛瘘的国外发病率约8%[5]，国内为1.70%～3.60%[6]，高位复杂肛瘘目前仍以手术治疗为主，切开挂线法为基本术式，高位复杂肛瘘由于瘘管涉及括约肌位置较高，同时由于患者病程一般较长，通常合并多条支管，为达到良好的手术治疗效果，降低术后复发率，高位复杂肛瘘通常切除范围较大，术后创面愈合缓慢成为困扰临床结直肠外科大夫的一个难题。
现代医学对于创面的整体愈合过程有一个系统的认识，目前研究认为创面愈合过程主要经过以下三个阶段：炎症反应以及出/凝血阶段、细胞增殖分化以及肉芽的生长形成阶段、组织重构三个阶段[7]，这三个阶段影响着创面的生长愈合情况，以及最终的愈合时间和愈合质量。高位复杂肛瘘切开挂线术后创面愈合缓慢的原因分为全身因素和局部因素。局部因素主要与伤口感染、异物残留、肉芽生长过快等因素有关，全身因素主要是合并一些慢性疾病，如糖尿病、使用激素治疗等[8]。
中医学认为，肛瘘术后创面愈合的病机为正邪相争，正进邪退，淤滞渐去，血脉复通，气血调畅，正气渐复的变化过程[9]。肛漏病术后乃为金创之伤，气血运行不畅，渐生瘀滞，经络不通;且术后患者丢失津液，体质虚弱，气血不足，创面失于濡养，也使得创面愈合缓慢[10]。宋代陈自明的《外科精要》指出“不生肌，不收敛，脾气虚也”指出创面难愈的原因是脾胃虚弱、气血不足。陈实功在《外科正宗》中说：“诸疮皆因气血凝滞而成……当用温暖散滞行瘀、拔毒活血之药……”指出疮疡的基本形成病因是“气血凝滞”，气血凝滞导致创面失于濡养，创面难愈，由此提出“散滞行瘀、活血止痛”的重要方法促进创面愈合，来治疗创面难愈[3]。本研究以八珍汤合桂枝茯苓丸化裁，观察对于高位复杂肛瘘切开挂线术后创面的影响。研究结果显示：观察组在创面愈合时间、创面肉芽生长情况评分及伤口疼痛评分方面显著低于对照组（P>0.05）。
综上所述，八珍湯合桂枝茯苓丸口服，可促进高位复杂肛瘘切开挂线术后创面肉芽组织生长，使局部创面鲜活，减轻伤口疼痛，缩短创面愈合时间，促进高位复杂肛瘘切开挂线术后创面愈合效果明显，建议临床应用。
参考文献
[1]Gottesman L.Classical Cryptoglandular Theory for Anorectal Infection：Reconsidered[J].Diseases of the Colon # Rectum，2021，64（3）：259-261.
[2]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463.
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[8]马志琼，黄小瑜，何娇.肛周脓肿或肛瘘术后影响创面愈合质量的危险因素分析[J].临床误诊误治，2020，33（2）：76-80.
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[10]李景宇，王梅青.益气活血生肌方对高位复杂性肛瘘术后创面愈合的临床观察[J].中国临床医生杂志，2020，48（8）：1003-1005.