例1:患者男6岁以“心慌年反复晕厥天”为主诉急诊入院。年前出现心慌、出汗、进食增加、性格急躁、消瘦在当地县医院行心电图检查提示心率1次/分甲功化验确诊为“甲状腺机能亢进症简称甲亢”甲巯咪唑5mg次/日心得安mg次/日1年后复查甲功正常心率控制在8次/分左右故停药。停药后偶在心悸时服用他巴唑、心得安各1片。天前再次出现心悸口服上述药物各1片1小时后出现出汗眼前发黑自扪脉搏极慢随即晕倒送入厂医院行心电图检查示心率8次/分即给予异丙肾静滴维持心率维持在55～6次/分甲功化验提示甲亢血电解质正常晕厥仍反复发作故以“严重心律失常-Ⅲ度房室传导阻滞、甲状腺机能亢进症”收住发病前后无受凉及腹泻史食纳正常夜休可二便正常。既往体健。入院查体:甲状腺Ⅱ度大无突眼征双肺呼吸音清未闻及啰音。心界不大心律不齐心音有力未闻及杂音。肝不大下肢不肿神经系统无阳性体征。入院后立即给予床旁临时起搏器植入。化验:甲功T 69nmol/T 9nmol/TSH 1mIU/;心肌酶谱:AST 181U/DH 58U/C 1 U/C-MB U/;血钾9mmol/;血常规正常、肝功示AT 55U/AST 175U/GGT 19U/AP 8U/。静脉应用黄芪、极化液、地塞米松口服维生素C、牛磺酸颗粒、强的松。术后8天后逐渐出现窦性心律与起搏心律交替窦性心律呈∶1下传。1天后完全转为正常窦性心律拔除起搏电极强的松逐渐减量停药。出院后坚持服用他巴唑随访年甲状腺功能在正常范围心电图正常甲巯咪唑每日5mg长期维持。
　　例:患者男8岁以“心慌个月”为主诉入院。曾因心率快住当地医院疑诊心肌炎治疗效果不佳。后住我院查体:神志清楚无突眼征甲状腺Ⅰ度大双肺呼吸音清未闻及啰音。心界不大心律齐心音有力未闻及杂音可闻及肺动脉瓣区第二心音分裂。肝肋下cm质软。下肢不肿。神经系统无阳性体征。入院检查:心电图:完全性右束支传导阻滞左后半分支传导阻滞广泛导联T波低平。甲状腺功能化验:T 18nmol/T 18nmol/TSH 1mIU/;心肌酶谱:AST 7U/DH 8 U/C 1U/C-MB U/肝功:AT 78U/。诊断:甲状腺机能亢进症、心律失常-完全性右束支传导阻滞、左后半分支传导阻滞继发性肝损害。给予甲巯咪唑、普萘洛尔、极化液治疗周后转氨酶正常肝界回缩出院。治疗1个月后复查甲状腺功能正常心电图T波改变回复双束支传导阻滞无改善。服药年停用。年后甲亢复发心肌酶正常心电图仍为双束支传导阻滞。再次治疗1个月甲功正常双束支传导阻滞无好转。
　　
　　讨 论
　　
　　甲亢常见类型为慢性淋巴细胞浸润型和毒性甲状腺肿这两种均为自身免疫性疾病。心肌及心肌间质与眼肌改变类似可见水肿、增粗肌纤维变性纤维组织增多、黏多糖沉积与透明质酸增多沉积淋巴细胞及浆细胞浸润[1]。当上述改变累及中心纤维体时房室束因周围组织淋巴细胞浸润[]炎性水肿而致传导阻滞。早期为水肿期阻滞可逆后期为炎症所致的纤维性变期阻滞呈持续性[1]。当病变以累及心肌间质及中心纤维体为主心肌酶可以不高或者病变已达纤维性变期心肌酶亦可不高。基于上述理论及早应用肾上腺皮质激素及非甾体类抗炎药有助于减轻炎症浸润、组织水肿促进房室传导恢复。
　　据统计在甲亢并心脏异常者中甲亢合并Ⅲ度房室传导阻滞占%Ⅱ度房室传导阻滞占9%甲亢合并I度房室传导阻滞占%～%。房室传导阻滞完全恢复的机律91%。据报道经治疗房室传导阻滞多在5天～周消失最长在1个月后恢复正常[]。对于甲亢合并Ⅲ度房室传导阻滞是否植入永久起搏器要考虑病变是否新发生是否伴心肌酶增高应给予抗甲状腺药+消炎痛+肾上腺皮质激素治疗～周仍无恢复迹象者再考虑植入永久起搏器。