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摘要：目的：比较内侧钢板与外侧钢板内固定治疗胫骨远端闭合骨折的临床疗效。方法：对60例胫骨远端闭合骨折患者应用钢板内固定治疗，根据钢板置于胫骨内侧或前外侧的不同分为内侧组和外侧组，比较两组患者手术时间、住院时间、骨折愈合时间、感染率、畸形愈合、延缓愈合等并发症情况。结果：内侧组骨折愈合时间为17周，外侧组骨骼愈合时间为21周，差异具有统计学意义，两组患者在手术时间、住院时间、感染率比较差异无统计学意义。结论：内侧钢板和外侧钢板用于治疗胫骨远端闭合骨折均能取得较好的疗效，内侧钢板尤其是经皮微创锁定钢板内固定术在缩短骨折愈合时间和减少骨折畸形愈合#延缓愈合方面相对于外侧钢板有一定的优势。
关键词：胫骨远端闭合骨折；内侧钢板；外侧钢板
[中图分类号]R274.1
[文献标识码]A
[文章编号]1672-8602（2015）04-0186-01
胫骨远端的解剖结构复杂，外侧面为一四边形切迹，与腓骨形成下胫腓关节，并通过骨突的韧带与骨间膜等软组织与腓骨连接。75%-85%的胫骨远端骨折合并腓骨骨折。当暴力以旋转形式作用于胫骨时常形成螺旋骨折，并由于外力的大小不同而造成不同粉碎程度。3点或者4点弯曲外力作用于小腿时将引起短斜形或者横行骨折。因此，对于股骨远端特殊部位的骨折，通过间接复位技术，应用锁定加压钢板通过经皮微创钢板固定技术进行治疗，尽量减少对骨折部位血供及骨本身的影响，以期达到生物学固定已成为共识。
1、资料与方法
1.1一般资料
笔者对某院2014年一年内收治的60例胫骨远端闭合骨折患者进行调查分析，其中男性38人，女性22人，平均年龄为41岁，将这些患者随机分成内侧组30人和外侧组30人，也就是其中一组患者应用内侧锁定钢板内固定治疗，另一组应用外侧锁定钢板内固定治疗，2组患者均在2周内予内固定治疗，且内固定后所有患者均获得有效随访，随访时间5个月至3年。胫骨远端闭合骨折病情的排除方法为陈旧性骨折，即其折端有瘢痕组织填充，不易闭合复位，容易发生延迟愈合或不愈合或局部有感染存在。
1.2治疗方法
患者入院后给予石膏外固定制动，抬高患肢，必要时使用甘露醇、七叶皂苷钠静滴等治疗以利于消肿，早期手术或待皮肤出现皱褶或张力性水疱消退后手术。手术前30分钟给予静脉滴注头孢唑林钠。两组手术均在腰硬联合麻醉下进行，患者仰卧位，距外踝15cm内的腓骨骨折先行腓骨骨折切开复位钢板内固定术，15cm以上的腓骨骨折不做处理，两组患者均以胫骨骨折断端为中心胫骨前缘外侧旁开5mm做一纵行切口，显露骨折断端，尽力保护骨折端及粉碎骨折块的软组织连接、血运，直视下复位。断端复位后若有明显的骨缺损则植入同种异体，骨内侧组选择合适的钢板置于胫骨内侧，钻孔，测深，拧入合适的螺钉，外侧组靠近干骺端的横行骨折选用L型钛板置于胫骨前外侧，钻孔，测深，远端拧入3枚螺钉，近端拧入2枚螺钉，远离干骺端的骨折选择胫骨前外侧解剖板。内侧组采用切开复位锁定钢板内固定7例，切开复位普通接骨板固定5例，骨折断端至两端螺钉之间至少空留3个钉孔，于内踝上切开2mm，闭合复位，以锁定导向器把持钢板于骨膜外自下向上插入钢板，胫骨近端于钉孔处分别做小切口，臂机透视确保复位良好，钢板在胫骨内侧居中的位置，钻孔，测深，拧入螺钉。
1.3观察指标
统计骨折内固定操作时间（从切开至切口完全缝合），固定操作中失血量，固定后并发症發生隋况（包括感染、皮肤坏死、内植物刺激、内植物断裂等），踝关节功能评定采用美国骨科协会足踝外科分会的踝-后足评分系统进行评定，骨折愈合时间借折愈合影像学定义为在3面以上稳定骨痂桥接组织形成）。
1.4统计学分析
采用SPSS 13.0软件对人选病例行随机化分组，对各项数据进行正态性检验，正态分布者采用t检验，非正态分布者采用x2检验。
2、结果
内侧组与外侧组患者均获随访，时间10个月，手术时间：内侧组60分钟，外侧组65分钟，住院时间：内侧组17周，外侧组19周，两组手术时间、住院时间比较差异无统计学意义。术后骨折愈合时间：内侧组17周，外侧组19周，差异有统计学意义。其中内侧组经皮微创内固定32例的骨折愈合时间为13周，骨折畸形愈合：内侧组3例，外侧组5例；骨折延缓愈合：内侧组2例，外侧组
5例；两组骨折畸形愈合、延缓愈合比较差异有统计学意义。浅表感染：内侧组0例，外侧组1例，差异无统计学意义。不良事件：外侧组2例脂肪栓塞形成导致肺栓塞、脑栓塞，患者为男性，因车祸致右小腿疼痛、畸形、异常活动入院X线检查提示：右侧胫腓骨中下段粉碎性骨折，于受伤后30分钟急诊行右胫腓骨骨折切开复位内固定术，术程顺利，术后第5天出现呼之不应，心电监护提示呼吸50次每分，血氧饱和度为87%，考虑脂肪栓塞形成导致肺栓塞、脑栓塞，予激素、利尿、奥拉西坦、血必净、依达拉奉、高压氧等治疗，后神志清楚、呼吸平稳，手术后5天出院，术后2个月复查右胫腓骨已骨性愈合。
3、讨论
胫骨远端骨折尤其是高能量所致的Pilon骨折术后并发症的发生率很高，并
且很严重，可分为早期并发症和晚期并发症。早期，小腿前内侧皮肤血运差，特别是皮下肌肉血管没有分支支配该区域皮肤时，伤口并发症多见“前内侧切口和后外侧接口经来自胖动脉和胫后动脉供应皮肤的分支之间进入，所以术中这些血管皮肤多能保留，然而这些血管多因创伤破坏，加上术中软组织切开和骨膜剥离，使术后血肿形成、伤口裂开、皮肤坏死、慢性血肿和感染发生的机会大大增加。晚期并发症通常是骨关节方面的，与创伤本身的严重程度和软组织剥离的程度有关，主要包括骨不愈合、畸形愈合、创伤性关节炎以及慢性骨髓炎、骨折块的损伤，手术过度剥离软组织以及骨折端分离或不稳定，均可能损伤骨折端的血供，引起骨不愈合，对于严重的Pifon骨折，由于关节软骨的损伤，创伤性关节炎仍然不能避免。分析本研究的调查数据及相关文献的查阅可知内侧钢板较多的并发症，而此类影响也容易引发医患纠纷，相对于内侧钢板组，外侧钢板组因为皮瓣覆盖好，术后并发症的发生少，能提高患者术后的生活质量，与此同时，当胫骨远端内侧存在软组织损伤，或外侧骨折块需要复位且闭合复位困难时，外侧钢板固定优势更为明显，因此，外侧锁定钢板在胫骨远端骨折微创治疗中，是内侧经皮微创钢板固定技术良好的补充。
4、结语：
综上所述，本研究对内侧钢板与外侧钢板治疗胫骨远端闭合骨折的临床效果进行比较分析，从而找出最佳的治疗方法，胫骨远端骨折因为治疗困难、并发症多，一直是创伤骨科的研究重点和热点，随着操作的标准化和固定器械的不断改进以及BO理念的不断深入，其治疗效果有了很大的改善，骨折的并发症不断降低，患者也得到了更好的预后。
关键词：胫骨远端闭合骨折；内侧钢板；外侧钢板
[中图分类号]R274.1
[文献标识码]A
[文章编号]1672-8602（2015）04-0186-01
胫骨远端的解剖结构复杂，外侧面为一四边形切迹，与腓骨形成下胫腓关节，并通过骨突的韧带与骨间膜等软组织与腓骨连接。75%-85%的胫骨远端骨折合并腓骨骨折。当暴力以旋转形式作用于胫骨时常形成螺旋骨折，并由于外力的大小不同而造成不同粉碎程度。3点或者4点弯曲外力作用于小腿时将引起短斜形或者横行骨折。因此，对于股骨远端特殊部位的骨折，通过间接复位技术，应用锁定加压钢板通过经皮微创钢板固定技术进行治疗，尽量减少对骨折部位血供及骨本身的影响，以期达到生物学固定已成为共识。
1、资料与方法
1.1一般资料
笔者对某院2014年一年内收治的60例胫骨远端闭合骨折患者进行调查分析，其中男性38人，女性22人，平均年龄为41岁，将这些患者随机分成内侧组30人和外侧组30人，也就是其中一组患者应用内侧锁定钢板内固定治疗，另一组应用外侧锁定钢板内固定治疗，2组患者均在2周内予内固定治疗，且内固定后所有患者均获得有效随访，随访时间5个月至3年。胫骨远端闭合骨折病情的排除方法为陈旧性骨折，即其折端有瘢痕组织填充，不易闭合复位，容易发生延迟愈合或不愈合或局部有感染存在。
1.2治疗方法
患者入院后给予石膏外固定制动，抬高患肢，必要时使用甘露醇、七叶皂苷钠静滴等治疗以利于消肿，早期手术或待皮肤出现皱褶或张力性水疱消退后手术。手术前30分钟给予静脉滴注头孢唑林钠。两组手术均在腰硬联合麻醉下进行，患者仰卧位，距外踝15cm内的腓骨骨折先行腓骨骨折切开复位钢板内固定术，15cm以上的腓骨骨折不做处理，两组患者均以胫骨骨折断端为中心胫骨前缘外侧旁开5mm做一纵行切口，显露骨折断端，尽力保护骨折端及粉碎骨折块的软组织连接、血运，直视下复位。断端复位后若有明显的骨缺损则植入同种异体，骨内侧组选择合适的钢板置于胫骨内侧，钻孔，测深，拧入合适的螺钉，外侧组靠近干骺端的横行骨折选用L型钛板置于胫骨前外侧，钻孔，测深，远端拧入3枚螺钉，近端拧入2枚螺钉，远离干骺端的骨折选择胫骨前外侧解剖板。内侧组采用切开复位锁定钢板内固定7例，切开复位普通接骨板固定5例，骨折断端至两端螺钉之间至少空留3个钉孔，于内踝上切开2mm，闭合复位，以锁定导向器把持钢板于骨膜外自下向上插入钢板，胫骨近端于钉孔处分别做小切口，臂机透视确保复位良好，钢板在胫骨内侧居中的位置，钻孔，测深，拧入螺钉。
1.3观察指标
统计骨折内固定操作时间（从切开至切口完全缝合），固定操作中失血量，固定后并发症發生隋况（包括感染、皮肤坏死、内植物刺激、内植物断裂等），踝关节功能评定采用美国骨科协会足踝外科分会的踝-后足评分系统进行评定，骨折愈合时间借折愈合影像学定义为在3面以上稳定骨痂桥接组织形成）。
1.4统计学分析
采用SPSS 13.0软件对人选病例行随机化分组，对各项数据进行正态性检验，正态分布者采用t检验，非正态分布者采用x2检验。
2、结果
内侧组与外侧组患者均获随访，时间10个月，手术时间：内侧组60分钟，外侧组65分钟，住院时间：内侧组17周，外侧组19周，两组手术时间、住院时间比较差异无统计学意义。术后骨折愈合时间：内侧组17周，外侧组19周，差异有统计学意义。其中内侧组经皮微创内固定32例的骨折愈合时间为13周，骨折畸形愈合：内侧组3例，外侧组5例；骨折延缓愈合：内侧组2例，外侧组
5例；两组骨折畸形愈合、延缓愈合比较差异有统计学意义。浅表感染：内侧组0例，外侧组1例，差异无统计学意义。不良事件：外侧组2例脂肪栓塞形成导致肺栓塞、脑栓塞，患者为男性，因车祸致右小腿疼痛、畸形、异常活动入院X线检查提示：右侧胫腓骨中下段粉碎性骨折，于受伤后30分钟急诊行右胫腓骨骨折切开复位内固定术，术程顺利，术后第5天出现呼之不应，心电监护提示呼吸50次每分，血氧饱和度为87%，考虑脂肪栓塞形成导致肺栓塞、脑栓塞，予激素、利尿、奥拉西坦、血必净、依达拉奉、高压氧等治疗，后神志清楚、呼吸平稳，手术后5天出院，术后2个月复查右胫腓骨已骨性愈合。
3、讨论
胫骨远端骨折尤其是高能量所致的Pilon骨折术后并发症的发生率很高，并
且很严重，可分为早期并发症和晚期并发症。早期，小腿前内侧皮肤血运差，特别是皮下肌肉血管没有分支支配该区域皮肤时，伤口并发症多见“前内侧切口和后外侧接口经来自胖动脉和胫后动脉供应皮肤的分支之间进入，所以术中这些血管皮肤多能保留，然而这些血管多因创伤破坏，加上术中软组织切开和骨膜剥离，使术后血肿形成、伤口裂开、皮肤坏死、慢性血肿和感染发生的机会大大增加。晚期并发症通常是骨关节方面的，与创伤本身的严重程度和软组织剥离的程度有关，主要包括骨不愈合、畸形愈合、创伤性关节炎以及慢性骨髓炎、骨折块的损伤，手术过度剥离软组织以及骨折端分离或不稳定，均可能损伤骨折端的血供，引起骨不愈合，对于严重的Pifon骨折，由于关节软骨的损伤，创伤性关节炎仍然不能避免。分析本研究的调查数据及相关文献的查阅可知内侧钢板较多的并发症，而此类影响也容易引发医患纠纷，相对于内侧钢板组，外侧钢板组因为皮瓣覆盖好，术后并发症的发生少，能提高患者术后的生活质量，与此同时，当胫骨远端内侧存在软组织损伤，或外侧骨折块需要复位且闭合复位困难时，外侧钢板固定优势更为明显，因此，外侧锁定钢板在胫骨远端骨折微创治疗中，是内侧经皮微创钢板固定技术良好的补充。
4、结语：
综上所述，本研究对内侧钢板与外侧钢板治疗胫骨远端闭合骨折的临床效果进行比较分析，从而找出最佳的治疗方法，胫骨远端骨折因为治疗困难、并发症多，一直是创伤骨科的研究重点和热点，随着操作的标准化和固定器械的不断改进以及BO理念的不断深入，其治疗效果有了很大的改善，骨折的并发症不断降低，患者也得到了更好的预后。