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[摘要] 目的 探讨剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的临床诊断及治疗情况。 方法 选取2005年10月～2012年8月经手术治疗腹部切口子宫内膜异位的患者30例，对30例患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 30例腹部切口子宫内膜异位症患者4例病灶累及腹膜，5例累及肌层，14例累及腹肌前鞘。行异位病灶切除手术，手术效果良好，无复发。手术患者病灶均为一次手术切除，30例手术的患者完全治愈，治愈率100%。病理检查增生的结缔组织中可以见到子宫内膜腺体结构及间质细胞。符合子宫内膜异位症的诊断。术后23例患者随访1～3年，无复发病例。 结论 剖宫产手术是腹壁切口子宫内膜异位症最重要的医源性因素，应严格依照剖宫产手术适应证可降低剖宫产率，手术是唯一有效的治疗方法；规范手术操作是预防本病发生的关键。
[关键词] 剖宫产后；腹壁切口；子宫内膜异位症；临床治疗；手术切口
[中图分类号] R711.71 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）17-142-03
[Abstract] Objective To explore the clinical diagnosis and treatment of abdominal incisional endometriosis after cesarean section. Methods 30 patients who received surgery of abdominal incisional endometriosis from October 2005 to August 2012 were selected.Clinical data of the 30 patients were retrospectively analyzed. Results 4 of 30 patients with abdominal incisional endometriosis had foci involving peritoneum，5 involving muscular layer，and 14 involving protheca of abdominal muscle.Incision of ectopic foci was carried out and the surgical effect was good without any relapse.All patients received the incision of foci only once.All the 30 patients completely recovered with the recovery rate of 100%.Hyperplastic connective tissues via pathological examination showed endometrial glandular structure and interstitial cells.The results accorded with the diagnosis of endometriosis.23 patients received follow-ups after the surgery for 1-3 years，and no relapses were detected. Conclusion Cesarean section is the main iatrogenic factor causing abdominal incisional endometriosis.Treatment strictly following surgical indications of Cesarean section helps reduce the rate of Cesarean section， and surgery is the only effective treatment for endometriosis；standardized surgical procedures are the key to prevent the disease.
[Key words] After cesarean section；Abdominal incision；Endometriosis；Clinical treatment；Surgical incision
子宫内膜异位症是育龄妇女的常见疾病，易发生在盆腔，腹膜和卵巢以及子宫肌壁，但切口腹壁子宫内膜异位症在临床上较少见[1-2]。随着人们的生活水平提高，人们越来越安逸，年轻夫妻害怕疼痛，不管需不需要的，都要求医生剖宫产，而且还越来越受欢迎。其实剖宫产，对妻子的身体有一定的影响，而且还有一些并发症，剖宫产的手术难免有一些处理的不好的，可能有少许的子宫内膜组织流入伤口，形成子宫内膜异位症。这种类型就叫剖宫产子宫内膜异位症[3]。本研究对2005年10月～2012年8月经手术治疗腹部切口子宫内膜异位的患者30例进行分析，现将临床资料分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2005年10月～2012年8月经手术治疗腹部切口子宫内膜异位的患者30例，最小年龄23岁，最大年龄36岁，平均（28.5±2.4）岁，平均孕次2.2次，平均产次（1.2±0.3）次，孕中期剖宫取胎者占10.0%（3/30），其余均为足月剖宫产。腹部纵切口14例，横切口6例。瘢痕大小为2.1～5.2cm。瘢痕及症状出现时间为剖宫产术后8个月～2年，均为单发。17例有过1次剖宫产手术，12例有2次剖宫产手术，1例有过3次剖宫产手术的病史，30例患者中有5例月经时间不正常，所有患者均有完整病历记录及手术记录。
1.2 临床症状 30例患者均出现不同程度的剖宫产切口区域疼痛、经期腹壁局部结节增大，与月经相关的周期性胀痛，并有逐渐增大的触痛结节或包块、经后变小。其中1例于经前1天出现壁切口疼痛，同时伴有恶心呕吐。1例患者于月经来潮后12h内出现剧烈腹壁切口疼痛，伴面色苍白、大汗淋漓，甚至休克。
1.3 体征检查
见腹壁切口瘢痕形成，触及切口下方局限性大小不等形态不规则的硬结节，与周围组织粘连固定，压痛明显。外表似常见瘢痕组织[2]。
1.4 临床诊断
根据典型病史、症状、体征及行超声检查确诊，B超提示腹壁内有低回声肿块，边界不清，无完整包膜。其中2例根据症状、体征及检查，确定包块位置及诊断。
1.5 治疗方法
30例患者均于月经干净后3～7d行手术切除腹壁切口异位肿块。均为原剖宫产手术切口，长度因人而异，其中22例患者采用连续性硬麻外麻醉，8例患者采用静脉麻醉。术中以电刀锐性切除全部病灶和肿块外侧缘1cm处的正常组织，并用手指腹反复触摸感知周围组织弹性，进一步判断病灶切除干净与否。术后使用抗生素预防感染治疗。标本均送病理检查。
2 结果
30例腹部切口子宫内膜异位症患者4例病灶累及腹膜，5例累及肌层，14例累及腹肌前鞘。行异位病灶切除手术，手术效果良好，无复发。手术患者病灶均为一次手术切除，30例手术的患者完全治愈，治愈率100%。病理检查增生的结缔组织中可以见到子宫内膜腺体结构及间质细胞。符合子宫内膜异位症的诊断。术后23例患者随访1～3年，无复发病例。
3 讨论
足月分娩是一个自然的生理过程。随着社会的发展，孕妇对分娩的要求越来越高[4-5]。随着手术技术和方式的改进，新生儿产伤明显减少，在一定程度上降低了孕产妇及围产病率和死亡率。剖宫产率的上升并没有伴随围产儿死亡率的下降[6]。上述问题的出现，引起了妇产科学界、妇幼保健部门的关注与担忧。随着剖宫产率的上升，逐渐派生出一类新的疾病，就是剖宫产术后手术瘢痕附近的腹壁子宫内膜异位症[7-9]。子宫内膜异位症，到目前来讲病因不明，有许多的原因可以导致，首先最主要的一个原因，也可能是内分泌失调，也可能是多次的人工流产引起的经血倒流，也可能是其他的一些的不知原因[10]，正常的情况下子宫内膜应该生长在子宫腔里面，由于某一种原因导致了子宫内膜生长到子宫腔以外的部位，从目前的报道上来讲[11-12]，基本上它可以在全身各个部位上发生，甚至有在远离腹腔的位置，像肺里面，人类的鼻腔里面都会发现异位的子宫内膜。子宫内膜位于的部位不同，出现的症状也会不同。最常见的异位部位就是盆腔和卵巢[13]，如果在盆腔里面，或者是卵巢里面发生子宫内膜异位，随着每个月月经周期的变化，在异位的子宫内膜也会出现周期性的增生、出血、脱落，严重的情况下就会在卵巢部位增生一个子宫内膜异位性的囊肿，由于切开以后流出许多褐色的黏稠的液体，类似于巧克力，所以称之为巧克力囊肿。还有一部分子宫内膜异位到盆腔里面，异位到子宫周围，子宫后壁，产生结节，结节甚至会异位到子宫肌层里面，即为继发性子宫内膜异位症，并会出现逐渐加重的痛经，每一次月经来潮前后，均会发生严重的痛经，严重影响患者生活、工作，也会导致盆腔的疼痛、肛门的抽痛、坠痛，甚至发生月经的紊乱，月经过多、性交痛，对患者生活质量产生非常大的影响。子宫内膜异位症首先要明确诊断，查清原因，应作针对性的治疗。对生育的要求等而有不同的处理方案。常见的治疗子宫内膜异位症的药物有西药和中药，西药主要以假孕疗法为基础，具体用药需遵医嘱，最佳治疗方法是手术治疗。对于腹壁切口子宫内膜异位症治疗，一旦确诊，应尽早对病灶部位切除。因为子宫内膜异位症具有类似恶性肿瘤的种植侵蚀能力，加之周期性出血，致局部纤维组织增生.因此病程越长，病变侵及范围越广、越深，甚至侵及到腹膜，故应早确诊早手术。剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症根据典型的病史、临床表现及体征，不难诊断。所以临床应以预防为主。
[参考文献]
[1] 董锡月，曹翠影.腹壁切口子宫内膜异位症17例分析[J].河北医药，2009，31（14）：1780.
[2] 李云龙.22例剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症临床分析[J].中国妇幼保健，2007，22（10）：1310.
[3] Horton JD，Dezee KJ，Ahnfeldt EP，et al. Abdominal wall endometriosis：a surgeon’s perspective and review of 445 cases[J].Am J Surg，2008，196：207-212.
[4] 赵学英，郎景和，冷金花，等.腹壁子宫内膜异位症的临床特点及复发相关因素分析[J].中华妇产科杂志，2004，39（2）：97-100.
[5] Nominato NS，Prates LF，Lauar I，et al.Caesarean sectiongreatly increases risk of scar endometriosis[J].Eur JOb-stetGynecolReprod Bio，2010，May 24[Epub ahead ofprint].
[6] TengCC，YangHM，ChenKF，et al.Abdominalwall endo-metriosis： an overlooked but possibly preventable compli-cation[J].Taiwanese J ObstetGyneco，2008，47：42-48.
[7] W icherek L， Dutsch-W icherekM，Galazka K，et al. Com-parison ofRCAS1 and metallothionein expression and thepresence and activity of immune cells in human ovarianand abdominalwallendometriomas[J].Reprod BiolEndo-crino，2006，14：41-49.
[8] Zhu Z，Al-BeitiMA，Tang L，et al.Clinical characteristicanalysis of 32 patientswith abdominal incision endometri-osis[J].JObstetGynaeco， 2008，28：742-745.
[9] 胡江.剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症临床探析[J].中外医学研究，2014，12（1）：125-126.
[10] 童依琴.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的临床分析[J].中国实用护理杂志，2011，27（15）：62.
[11] 韩俊平.手术联合孕三烯酮药物治疗腹壁切口子宫内膜异位症的临床分析[J].医学信息（中旬刊），2010，5（12）：3515-3516.
[12] 邓银辉.11例剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的临床分析[J].医学信息（中旬刊），2011，24（2）：563-564.
[13] 谢莹莺.剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症4例分析[J].青海医药杂志，2007，37（5）：22.
（收稿日期：2014-06-23）
[关键词] 剖宫产后；腹壁切口；子宫内膜异位症；临床治疗；手术切口
[中图分类号] R711.71 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）17-142-03
[Abstract] Objective To explore the clinical diagnosis and treatment of abdominal incisional endometriosis after cesarean section. Methods 30 patients who received surgery of abdominal incisional endometriosis from October 2005 to August 2012 were selected.Clinical data of the 30 patients were retrospectively analyzed. Results 4 of 30 patients with abdominal incisional endometriosis had foci involving peritoneum，5 involving muscular layer，and 14 involving protheca of abdominal muscle.Incision of ectopic foci was carried out and the surgical effect was good without any relapse.All patients received the incision of foci only once.All the 30 patients completely recovered with the recovery rate of 100%.Hyperplastic connective tissues via pathological examination showed endometrial glandular structure and interstitial cells.The results accorded with the diagnosis of endometriosis.23 patients received follow-ups after the surgery for 1-3 years，and no relapses were detected. Conclusion Cesarean section is the main iatrogenic factor causing abdominal incisional endometriosis.Treatment strictly following surgical indications of Cesarean section helps reduce the rate of Cesarean section， and surgery is the only effective treatment for endometriosis；standardized surgical procedures are the key to prevent the disease.
[Key words] After cesarean section；Abdominal incision；Endometriosis；Clinical treatment；Surgical incision
子宫内膜异位症是育龄妇女的常见疾病，易发生在盆腔，腹膜和卵巢以及子宫肌壁，但切口腹壁子宫内膜异位症在临床上较少见[1-2]。随着人们的生活水平提高，人们越来越安逸，年轻夫妻害怕疼痛，不管需不需要的，都要求医生剖宫产，而且还越来越受欢迎。其实剖宫产，对妻子的身体有一定的影响，而且还有一些并发症，剖宫产的手术难免有一些处理的不好的，可能有少许的子宫内膜组织流入伤口，形成子宫内膜异位症。这种类型就叫剖宫产子宫内膜异位症[3]。本研究对2005年10月～2012年8月经手术治疗腹部切口子宫内膜异位的患者30例进行分析，现将临床资料分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2005年10月～2012年8月经手术治疗腹部切口子宫内膜异位的患者30例，最小年龄23岁，最大年龄36岁，平均（28.5±2.4）岁，平均孕次2.2次，平均产次（1.2±0.3）次，孕中期剖宫取胎者占10.0%（3/30），其余均为足月剖宫产。腹部纵切口14例，横切口6例。瘢痕大小为2.1～5.2cm。瘢痕及症状出现时间为剖宫产术后8个月～2年，均为单发。17例有过1次剖宫产手术，12例有2次剖宫产手术，1例有过3次剖宫产手术的病史，30例患者中有5例月经时间不正常，所有患者均有完整病历记录及手术记录。
1.2 临床症状 30例患者均出现不同程度的剖宫产切口区域疼痛、经期腹壁局部结节增大，与月经相关的周期性胀痛，并有逐渐增大的触痛结节或包块、经后变小。其中1例于经前1天出现壁切口疼痛，同时伴有恶心呕吐。1例患者于月经来潮后12h内出现剧烈腹壁切口疼痛，伴面色苍白、大汗淋漓，甚至休克。
1.3 体征检查
见腹壁切口瘢痕形成，触及切口下方局限性大小不等形态不规则的硬结节，与周围组织粘连固定，压痛明显。外表似常见瘢痕组织[2]。
1.4 临床诊断
根据典型病史、症状、体征及行超声检查确诊，B超提示腹壁内有低回声肿块，边界不清，无完整包膜。其中2例根据症状、体征及检查，确定包块位置及诊断。
1.5 治疗方法
30例患者均于月经干净后3～7d行手术切除腹壁切口异位肿块。均为原剖宫产手术切口，长度因人而异，其中22例患者采用连续性硬麻外麻醉，8例患者采用静脉麻醉。术中以电刀锐性切除全部病灶和肿块外侧缘1cm处的正常组织，并用手指腹反复触摸感知周围组织弹性，进一步判断病灶切除干净与否。术后使用抗生素预防感染治疗。标本均送病理检查。
2 结果
30例腹部切口子宫内膜异位症患者4例病灶累及腹膜，5例累及肌层，14例累及腹肌前鞘。行异位病灶切除手术，手术效果良好，无复发。手术患者病灶均为一次手术切除，30例手术的患者完全治愈，治愈率100%。病理检查增生的结缔组织中可以见到子宫内膜腺体结构及间质细胞。符合子宫内膜异位症的诊断。术后23例患者随访1～3年，无复发病例。
3 讨论
足月分娩是一个自然的生理过程。随着社会的发展，孕妇对分娩的要求越来越高[4-5]。随着手术技术和方式的改进，新生儿产伤明显减少，在一定程度上降低了孕产妇及围产病率和死亡率。剖宫产率的上升并没有伴随围产儿死亡率的下降[6]。上述问题的出现，引起了妇产科学界、妇幼保健部门的关注与担忧。随着剖宫产率的上升，逐渐派生出一类新的疾病，就是剖宫产术后手术瘢痕附近的腹壁子宫内膜异位症[7-9]。子宫内膜异位症，到目前来讲病因不明，有许多的原因可以导致，首先最主要的一个原因，也可能是内分泌失调，也可能是多次的人工流产引起的经血倒流，也可能是其他的一些的不知原因[10]，正常的情况下子宫内膜应该生长在子宫腔里面，由于某一种原因导致了子宫内膜生长到子宫腔以外的部位，从目前的报道上来讲[11-12]，基本上它可以在全身各个部位上发生，甚至有在远离腹腔的位置，像肺里面，人类的鼻腔里面都会发现异位的子宫内膜。子宫内膜位于的部位不同，出现的症状也会不同。最常见的异位部位就是盆腔和卵巢[13]，如果在盆腔里面，或者是卵巢里面发生子宫内膜异位，随着每个月月经周期的变化，在异位的子宫内膜也会出现周期性的增生、出血、脱落，严重的情况下就会在卵巢部位增生一个子宫内膜异位性的囊肿，由于切开以后流出许多褐色的黏稠的液体，类似于巧克力，所以称之为巧克力囊肿。还有一部分子宫内膜异位到盆腔里面，异位到子宫周围，子宫后壁，产生结节，结节甚至会异位到子宫肌层里面，即为继发性子宫内膜异位症，并会出现逐渐加重的痛经，每一次月经来潮前后，均会发生严重的痛经，严重影响患者生活、工作，也会导致盆腔的疼痛、肛门的抽痛、坠痛，甚至发生月经的紊乱，月经过多、性交痛，对患者生活质量产生非常大的影响。子宫内膜异位症首先要明确诊断，查清原因，应作针对性的治疗。对生育的要求等而有不同的处理方案。常见的治疗子宫内膜异位症的药物有西药和中药，西药主要以假孕疗法为基础，具体用药需遵医嘱，最佳治疗方法是手术治疗。对于腹壁切口子宫内膜异位症治疗，一旦确诊，应尽早对病灶部位切除。因为子宫内膜异位症具有类似恶性肿瘤的种植侵蚀能力，加之周期性出血，致局部纤维组织增生.因此病程越长，病变侵及范围越广、越深，甚至侵及到腹膜，故应早确诊早手术。剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症根据典型的病史、临床表现及体征，不难诊断。所以临床应以预防为主。
[参考文献]
[1] 董锡月，曹翠影.腹壁切口子宫内膜异位症17例分析[J].河北医药，2009，31（14）：1780.
[2] 李云龙.22例剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症临床分析[J].中国妇幼保健，2007，22（10）：1310.
[3] Horton JD，Dezee KJ，Ahnfeldt EP，et al. Abdominal wall endometriosis：a surgeon’s perspective and review of 445 cases[J].Am J Surg，2008，196：207-212.
[4] 赵学英，郎景和，冷金花，等.腹壁子宫内膜异位症的临床特点及复发相关因素分析[J].中华妇产科杂志，2004，39（2）：97-100.
[5] Nominato NS，Prates LF，Lauar I，et al.Caesarean sectiongreatly increases risk of scar endometriosis[J].Eur JOb-stetGynecolReprod Bio，2010，May 24[Epub ahead ofprint].
[6] TengCC，YangHM，ChenKF，et al.Abdominalwall endo-metriosis： an overlooked but possibly preventable compli-cation[J].Taiwanese J ObstetGyneco，2008，47：42-48.
[7] W icherek L， Dutsch-W icherekM，Galazka K，et al. Com-parison ofRCAS1 and metallothionein expression and thepresence and activity of immune cells in human ovarianand abdominalwallendometriomas[J].Reprod BiolEndo-crino，2006，14：41-49.
[8] Zhu Z，Al-BeitiMA，Tang L，et al.Clinical characteristicanalysis of 32 patientswith abdominal incision endometri-osis[J].JObstetGynaeco， 2008，28：742-745.
[9] 胡江.剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症临床探析[J].中外医学研究，2014，12（1）：125-126.
[10] 童依琴.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的临床分析[J].中国实用护理杂志，2011，27（15）：62.
[11] 韩俊平.手术联合孕三烯酮药物治疗腹壁切口子宫内膜异位症的临床分析[J].医学信息（中旬刊），2010，5（12）：3515-3516.
[12] 邓银辉.11例剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的临床分析[J].医学信息（中旬刊），2011，24（2）：563-564.
[13] 谢莹莺.剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症4例分析[J].青海医药杂志，2007，37（5）：22.
（收稿日期：2014-06-23）