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【摘要】 目的：探讨改良B-Lynch缝合术治疗剖宫产术中及产后出血的应用价值。方法：对13例行剖宫产术中因宫缩乏力性引起产后出血的患者行改良B-Lynch缝合术治疗，观察疗效。结果：13例患者治疗后宫缩明显好转，出血停止，成功保留子宫，术后无并发症。结论：改良B-Lynch缝合术具有操作简单、止血迅速可靠、成功率高、且能保留子宫等优点，是治疗剖宫产产后出血的一种安全有效措施。
【关键词】 改良B-Lynch缝合术； 剖宫产； 产后出血
产后出血是产科的严重并发症，居产妇死亡原因的首位，其发病率占分娩总数的2%～3%，而宫缩乏力是产后出血的主要原因[1]。因此，及时、有效地处理宫缩乏力引起的产后出血，对降低孕产妇的死亡率十分重要。以往对经积极处理无效的剖宫产术中大出血，为了抢救产妇生命不得不切除子宫，使产妇丧失生育功能。本院采用改良式B-Lynch缝扎术治疗13例剖宫产产后出血，疗效满意，挽救了产妇生命的同时保留了生育功能，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2007年10月-2011年6月住院分娩产妇2376例，剖宫产903例(38% 903/2376)，发生剖宫产产后出血30例(3.3% 30/903)，其中宫缩乏力所致出血22例(73.3% 22/30)，经常规处理无效后，13例采用改良式B-Lynch缝扎术止血。年龄20～38岁，孕周35～41周，均采用硬膜外麻醉或腰麻下子宫下段剖宫产。
1.2 方法 所有病例均先运用宫缩剂、按摩子宫、出血部位缝合止血等综合止血措施，同时静脉加压输液、输血治疗，经观察5～10 min，证实无效后行改良式B-Lynch缝扎术。先快速缝合子宫切口，从腹腔搬出宫体，两手纵行挤压子宫估计B-Lynch缝扎术潜在成功机会，若出血减少则估计手术能成功，可行B-Lynch缝扎术。用90 cm长的1-0可吸收性肠线从子宫切口下缘右侧中外1/3处，距切口缝线2～3 cm处进针，穿越宫腔至后壁对应部位出针；在后壁宫体部垂直褥式缝合2～3针，至宫底距宫角约3～4 cm处，绕向宫体前壁垂直褥式缝合2～3针，在切口上缘距缝线边缘约2～3 cm处出针；再用另一根缝线同法缝合左半部；助手挤压宫体和术者配合渐进、缓慢、对称、适度的拉紧两根缝线，将两根缝线分别打结；把子宫放回腹腔，观察子宫体色泽、有无阴道流血、尿量多少及生命体征等，如子宫颜色红润、阴道流血量少、生命体征平稳则关腹；术后24 h内严密观察子宫收缩及阴道流血量。
1.3 疗效判定标准 有效：阴道流血量≤50 ml/h，子宫收缩良好，质硬，出血逐渐减少或停止，生命体征平稳，尿量正常；无效：阴道流血量﹥50 ml/h，子宫收缩不良，或顽固性子宫收缩乏力，质软。出血不能控制，生命体征恶化，尿量﹤30 ml/h或无尿[2]。
2 结果
本组13例产妇术中见子宫软，按压表面凹陷，严重者如囊袋状，出血量为700～2200 ml，术中、术后根据产妇失血量给予输血及补液治疗，采用改良式B-Lynch缝扎术均成功，成功保留了产妇的子宫。24 h内阴道流血少，术后6～7 d拆线出院，切口愈合佳，产褥期无晚期产后出血及腹痛、肠梗阻等，术后随访2～8个月，子宫均正常大小，月经复潮，无子宫粘连。
3 讨论
随着社会经济文化的发展，剖宫产率明显升高，剖宫产产时、产后出血仍是导致产妇死亡的主要原因。术中出现宫缩乏力性产后出血，首先给予肌注缩宫素，加强子宫收缩，同时配合子宫按摩或使用前列腺类药物，提高止血效果，大多数产妇经上述处理后出血能得到控制，但是对于一些难治性产后出血需要行宫腔填塞纱布、结扎子宫动脉、髂内动脉或髂内动脉介入栓塞术等，甚至需要切除产妇子宫，手术时间长、费用昂贵、丧失生育功能等。
B-Lynch缝合术是由英国Milton Keynes医院B-Lynch等在上世纪90年代末实施的一种治疗难治性产后出血的止血方法[3]，尤其适用于剖宫产术中经药物治疗无效的难治性子宫收缩乏力性出血。它通过机械性的缝合、捆绑、压迫，使子宫纵向、前后壁呈压缩状态，子宫壁间的血管被有效挤压，血窦被动关闭，出血迅速减少或停止。
改良B-Lynch缝合术是在B-Lynch缝合术的基础上，将洛制肠线改为进口可吸收线，结扎打结更可靠，且不需要拆除子宫切口的缝线，保持了子宫的正常解剖结构，减少了切口的再次损伤，有利于恢复子宫的张力。原B-Lynch缝合术其缝线由子宫下段前壁绕过宫底不直接到达子宫下段的后壁，缝线在子宫表面游离，而笔者在子宫前后壁均褥式缝合子宫浆肌层2～3针，宫底部1针，可以有效防止缝线从子宫上滑脱，避免套入腹腔内其他脏器引起梗阻。缝合时不穿透脱膜层，可以避免缝线导致的宫腔感染、子宫内膜异位症、缝线吸收后的出血。另外，两根缝线打结时更容易拉紧，可以避免为了拉紧缝线而损伤子宫肌壁，且结扎后不横行于子宫下段，不会导致子宫下段及宫颈狭窄所引起的宫腔积血、子宫粘连等，操作时间短，止血更迅速。需要注意的是，改良B-Lynch缝合术应用前要做压迫试验，以判定其可行性。且运用越早止血效果越好，掌握缝合时机非常重要[4-5]。
总之，改良B-Lynch缝合术是治疗剖宫产时宫缩乏力所致的难治性产后出血的一种简单且廉价的有效外科止血法，其操作方便、止血作用迅速、成功率高、损伤小、恢复快，且可以避免切除子宫，保留产妇的生育功能，值得临床推广使用。
参考文献
[1] 乐杰. 妇产科学[M].第7版. 北京：人民卫生出版社，2008:205.
[2] Condous G S ，Arulkumaran S . Medical and conservative surgical management of postpartum hemorrhage[J]. Br J Obstet Can，2003 ，25(11):931-936.
[3] B-Lynch C， Coker A ， Lawal A H ， et al.The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage an alternative to hysterectomy five cases report[J] . Br J Obstet Gynecol ， 1997 ， 104(1):372-375.
[4] 周杨，胡敏华，王继昌，等. 改良B-Lynch缝合术用于治疗产后出血的临床应用分析[J].中国医学创新，2011，8(2)：5-7.
[5] 范雪金，李苗. 改良B-lynch缝合术治疗剖宫产产后出血的观察和护理[J].中国当代医药，2010，17(6)：97-98.
(收稿日期：2012-05-17) (本文编辑：车艳)
【关键词】 改良B-Lynch缝合术； 剖宫产； 产后出血
产后出血是产科的严重并发症，居产妇死亡原因的首位，其发病率占分娩总数的2%～3%，而宫缩乏力是产后出血的主要原因[1]。因此，及时、有效地处理宫缩乏力引起的产后出血，对降低孕产妇的死亡率十分重要。以往对经积极处理无效的剖宫产术中大出血，为了抢救产妇生命不得不切除子宫，使产妇丧失生育功能。本院采用改良式B-Lynch缝扎术治疗13例剖宫产产后出血，疗效满意，挽救了产妇生命的同时保留了生育功能，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2007年10月-2011年6月住院分娩产妇2376例，剖宫产903例(38% 903/2376)，发生剖宫产产后出血30例(3.3% 30/903)，其中宫缩乏力所致出血22例(73.3% 22/30)，经常规处理无效后，13例采用改良式B-Lynch缝扎术止血。年龄20～38岁，孕周35～41周，均采用硬膜外麻醉或腰麻下子宫下段剖宫产。
1.2 方法 所有病例均先运用宫缩剂、按摩子宫、出血部位缝合止血等综合止血措施，同时静脉加压输液、输血治疗，经观察5～10 min，证实无效后行改良式B-Lynch缝扎术。先快速缝合子宫切口，从腹腔搬出宫体，两手纵行挤压子宫估计B-Lynch缝扎术潜在成功机会，若出血减少则估计手术能成功，可行B-Lynch缝扎术。用90 cm长的1-0可吸收性肠线从子宫切口下缘右侧中外1/3处，距切口缝线2～3 cm处进针，穿越宫腔至后壁对应部位出针；在后壁宫体部垂直褥式缝合2～3针，至宫底距宫角约3～4 cm处，绕向宫体前壁垂直褥式缝合2～3针，在切口上缘距缝线边缘约2～3 cm处出针；再用另一根缝线同法缝合左半部；助手挤压宫体和术者配合渐进、缓慢、对称、适度的拉紧两根缝线，将两根缝线分别打结；把子宫放回腹腔，观察子宫体色泽、有无阴道流血、尿量多少及生命体征等，如子宫颜色红润、阴道流血量少、生命体征平稳则关腹；术后24 h内严密观察子宫收缩及阴道流血量。
1.3 疗效判定标准 有效：阴道流血量≤50 ml/h，子宫收缩良好，质硬，出血逐渐减少或停止，生命体征平稳，尿量正常；无效：阴道流血量﹥50 ml/h，子宫收缩不良，或顽固性子宫收缩乏力，质软。出血不能控制，生命体征恶化，尿量﹤30 ml/h或无尿[2]。
2 结果
本组13例产妇术中见子宫软，按压表面凹陷，严重者如囊袋状，出血量为700～2200 ml，术中、术后根据产妇失血量给予输血及补液治疗，采用改良式B-Lynch缝扎术均成功，成功保留了产妇的子宫。24 h内阴道流血少，术后6～7 d拆线出院，切口愈合佳，产褥期无晚期产后出血及腹痛、肠梗阻等，术后随访2～8个月，子宫均正常大小，月经复潮，无子宫粘连。
3 讨论
随着社会经济文化的发展，剖宫产率明显升高，剖宫产产时、产后出血仍是导致产妇死亡的主要原因。术中出现宫缩乏力性产后出血，首先给予肌注缩宫素，加强子宫收缩，同时配合子宫按摩或使用前列腺类药物，提高止血效果，大多数产妇经上述处理后出血能得到控制，但是对于一些难治性产后出血需要行宫腔填塞纱布、结扎子宫动脉、髂内动脉或髂内动脉介入栓塞术等，甚至需要切除产妇子宫，手术时间长、费用昂贵、丧失生育功能等。
B-Lynch缝合术是由英国Milton Keynes医院B-Lynch等在上世纪90年代末实施的一种治疗难治性产后出血的止血方法[3]，尤其适用于剖宫产术中经药物治疗无效的难治性子宫收缩乏力性出血。它通过机械性的缝合、捆绑、压迫，使子宫纵向、前后壁呈压缩状态，子宫壁间的血管被有效挤压，血窦被动关闭，出血迅速减少或停止。
改良B-Lynch缝合术是在B-Lynch缝合术的基础上，将洛制肠线改为进口可吸收线，结扎打结更可靠，且不需要拆除子宫切口的缝线，保持了子宫的正常解剖结构，减少了切口的再次损伤，有利于恢复子宫的张力。原B-Lynch缝合术其缝线由子宫下段前壁绕过宫底不直接到达子宫下段的后壁，缝线在子宫表面游离，而笔者在子宫前后壁均褥式缝合子宫浆肌层2～3针，宫底部1针，可以有效防止缝线从子宫上滑脱，避免套入腹腔内其他脏器引起梗阻。缝合时不穿透脱膜层，可以避免缝线导致的宫腔感染、子宫内膜异位症、缝线吸收后的出血。另外，两根缝线打结时更容易拉紧，可以避免为了拉紧缝线而损伤子宫肌壁，且结扎后不横行于子宫下段，不会导致子宫下段及宫颈狭窄所引起的宫腔积血、子宫粘连等，操作时间短，止血更迅速。需要注意的是，改良B-Lynch缝合术应用前要做压迫试验，以判定其可行性。且运用越早止血效果越好，掌握缝合时机非常重要[4-5]。
总之，改良B-Lynch缝合术是治疗剖宫产时宫缩乏力所致的难治性产后出血的一种简单且廉价的有效外科止血法，其操作方便、止血作用迅速、成功率高、损伤小、恢复快，且可以避免切除子宫，保留产妇的生育功能，值得临床推广使用。
参考文献
[1] 乐杰. 妇产科学[M].第7版. 北京：人民卫生出版社，2008:205.
[2] Condous G S ，Arulkumaran S . Medical and conservative surgical management of postpartum hemorrhage[J]. Br J Obstet Can，2003 ，25(11):931-936.
[3] B-Lynch C， Coker A ， Lawal A H ， et al.The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage an alternative to hysterectomy five cases report[J] . Br J Obstet Gynecol ， 1997 ， 104(1):372-375.
[4] 周杨，胡敏华，王继昌，等. 改良B-Lynch缝合术用于治疗产后出血的临床应用分析[J].中国医学创新，2011，8(2)：5-7.
[5] 范雪金，李苗. 改良B-lynch缝合术治疗剖宫产产后出血的观察和护理[J].中国当代医药，2010，17(6)：97-98.
(收稿日期：2012-05-17) (本文编辑：车艳)