摘 要 目的:探討小儿胸腹联合伤的诊断与治疗方法。方法:回顾分析8年间收治的12例小儿重症胸腹联合伤。结果:11例得以及时手术,无特殊并发症,10例治愈,2例死亡。结论:小儿胸腹联合伤病情危急、复杂、进展快,常为多部位、多器官损伤,胸腹腔穿刺是一简便有效的诊断方法,胸腔闭式引流和剖腹探查术是主要治疗手段,呼吸窘迫综合征和失血性休克是主要的死亡原因。因此抢救生命、尽快判断病情、明确诊断是救治成功的关键。
　　关键词 小儿 胸腹联合伤
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.125
　　资料与方法
　　1996年10月～2004年9月收治小儿重症胸腹联合伤12例,男9例,女5例,年龄15～12岁,平均65±26岁。均为交通事故碰撞致伤。受伤至入院时间05～16小时,平均4±28小时。
　　临床表现:伤口溢血,胸闷、气短、呼吸困难,皮下气肿,患侧语颤减弱、呼吸音减低或消失,剧烈腹泻、恶心、呕吐及腹膜炎体征,口渴、脉快、烦躁不安、面色苍白,伴随急性心包填塞1例。
　　治疗方法:本组10例中,除1例来院20分钟死亡外,其余9例均及时接受了手术治疗。胸部损伤:2例开放性血气胸患儿入院后迅速缝合伤口,然后行伤侧胸腔闭式引流;1例剖胸探查,行支气管、肺、膈肌及肝脏裂口缝合修补;2例经胸腹联合切口行肺修补、脾切除、肝修补;余5例行胸腔闭式引流。胸腔闭式引流术,气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙,血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。取半卧位,消毒后在局部胸壁全层做局部浸润麻醉,切开皮肤,钝性分离肌层,经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2～3cm。引流管外接闭式引流装置,保证胸腔内气、液体022～029mmHg的压力,从而能通畅引流出胸腔,而外界空气、液体不会吸入胸腔。腹部损伤:9例剖腹探查,其中肝修补3例,脾切除3例,横结肠破裂口修补1例,胃破裂修补1例,小肠破裂修补1例,9例术后均置腹腔引流管。9例均选择气管插管全麻,其中2例经气管切开置管,辅以围创伤期纠正低血容量、抗休克、抗感染、止血、保持呼吸道通畅、吸氧等综合治疗。开腹病人,本着“抢救生命第一,保留脏器第二”的原则,彻底查明伤情后尽可能保留脾。肝、肠、胃修补病人,术后均予以抗生素治疗。其余情况给予保守治疗。
　　结 果
　　本组8例治愈,2例死亡。1例因汽车前轮压伤右侧胸腹部的4岁患儿,伤后20分钟送入我院,入院时患儿呼吸困难,唇紫绀、重度贫血貌,右胸多根多处肋骨骨折、血气胸、反常呼吸、腹腔积血,因伤情严重,入院20分钟出现心跳呼吸骤停,经抢救无效死亡。另1例3岁患儿,术后12小时突然出现紫绀,呼吸心跳迅速停止,考虑痰阻塞窒息,抢救无效死亡。治愈的8例中,除切口并发症外,未发生特殊并发症。5例随访1～5年,生长发育正常。
　　讨 论
　　剖腹探查应注意的事项:在剖腹探查手术中,要从上至下依次检查各脏器,不能遗漏。对肝破裂采用纱布压迫止血法应慎重,以缝合止血的效果更确实。脾破裂严重者应做脾切除,对于婴幼儿因脾切除后对感染的抵抗力减弱,可发生OPSI而致死,因此,在坚持“抢救生命第一,保留脾第二”的原则下,应尽量保留脾,对脾破裂严重不得不行脾切除,主张将1/3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内进行自体移植。空腔脏器损伤应做修补缝合,术后置腹腔引流管。结肠裂伤修补术后要置肛管。如发现膈肌损伤者,应扩大膈肌裂口,探查胸脏内脏器有无损伤。如胸腔内脏器损伤复杂,经腹腔无法完成手术时,应行胸腹联合切口。对于膈肌损伤,笔者主张左侧经腹腔修补好,右侧经胸腔修补缝合为宜。对胸腹部伤情严重的患儿不能判定主要损伤部位时,应先开胸探查。但在确定先行腹腔手术探查时,为避免气管内全麻加压呼吸时造成张力性气胸而发生呼吸心跳骤停,应于麻醉前在伤侧行胸腔闭式引流,使病人呼吸循环稳定,优先控制腹腔内出血或弥漫性腹膜炎。在处理完腹部外伤后,通过胸腔引流管如果发现胸内脏器有严重出血或漏气,再行开胸手术处理胸内脏器损伤。如果胸部和腹部均需手术,则胸部和腹部分别切口,尽量少用胸腹联合切口,因为联合切口切断肋弓后对病人呼吸不利,又由于腹部外伤的主要危险是内出血和消化液污染而易波及胸腔,因此一般不宜通过胸切口处理腹部外伤。
　　参考文献
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　　2 颜廷华,王立荣,王悦明,等.胸腹部多发伤48例分析.创伤外科杂志,2000,2:110.
　　3 吴在德,吴肇汉,姜洪池,等.外科学.第7版,2008:405.