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摘 要：医患信任的内涵是构建和谐医患关系必须先厘清的根本性问题。在梳理医患信任内涵的基础上，以口腔正畸治疗为例，提出实现医患信任的途径，即健全医疗法律规范，倡导社会主义医德，促进医患沟通和营造亲切可信的就医氛围。
关键词：医患信任;内涵;实现途径
中图分类号：R197 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2020）18-0182-02
一、研究的意义
信任对个人和社会极其重要。没有信任，生活就无法运转。没有信任，人们得无休止地搜寻证据，然后验证证据。这种搜寻和验证，循环往复，消耗大量的时间精力，降低行事效率。在卫生保健领域，信任显得尤为重要。国外有较多的文献研究表明，患者對医生的信任水平同健康状况改进之间有显著的相关关系[1～2]。
社会进步和生活水平改善，越来越多的人开始关注口腔颜面部的健康与美观，期望通过正畸治疗矫正错畸形。然而，口腔正畸治疗并非易事。矫正治疗加上后续效果保持，累计治疗周期长达3—5年，甚至更久。患方为此付出的，除了治疗费用外，还有数年的时间成本和承受治疗的疼痛不适及医疗风险带来的心理压力。患者是在高成本投入下期待理想的治疗效果。如果医患间没有信任，医患间的治疗合作就难以维系，治疗效果不佳，医患纠纷在所难免。医患信任可为这种长期的治疗提供有效合作的黏合剂，因此，在口腔正畸治疗的情景下探讨医患间信任的建立和维护，可为相关利益方实现和谐共处提供路径参考。
二、医患信任的内涵
（一）信任
对于信任，目前还没有形成一个统一规范的定义。各学科对信任的定义不同。从心理学角度看，信任是个人有足够的信心，相信一个材料、系统、组织或他人会做预期的事情，这是对即将发生或可能发生的事采取乐观的态度和行为。从伦理学看，信任是对他人的诚实、正直、可靠和公正的坚定信念。从社会学看，信任是一个社会复杂性的简化机制，比如货币作为信任的凝聚物，简化了人与人的合作关系，化解了经济系统复杂性。从经济学看，信任是默会的契约，即委托人相信受委托人会照顾委托人的利益，是交易双方在风险博弈中理性计算利益得失的结果。
本文中医患信任的“医”，也称作“医方”，应包括医疗机构及其医务工作者。医患信任中的“患”，也称作“患方”，包括病人或病人的家属[2]。医患之间的信任是相互的。单向的信任难以建立稳定的医患关系。因此，医患信任按照主客体的关系，可分为：患方对医方的信任和医方对患方的信任。
（二）患方对医方的信任
病人可能对医生一无所知，就像飞机乘客对飞行员一无所知一样。病人信任医生或飞行员，很大程度上取决于制度，而不是个人。以医疗法律制度规范为基础，患方对医疗机构或医生群体持有信心，这种信任即系统信任。患方与医方在个人直接接触和交往过程中产生的信任，则属于人际信任。人际信任来源于人际接触中个体的经验积累，这当中包含了理性和非理性的因素。患方会对医方的动机、能力、品格、治疗预期效果等方面进行理性判断而产生信任，也会因医方的关爱、尊重、沟通等情感投入而产生非理性的信任。
系统信任和人际信任会相互影响，并贯穿于医患关系中。患方对医方的系统信任会影响相应的人际信任，如果某一口腔诊所的社会美誉度高或者医院划分的等级较高，通常会有较高的系统信任水平，这有利于迅速的建立人际信任。但人际信任是患方产生信任的根源。患方对医疗机构或医生群体的信任来自个人既往经验，或由各渠道获取的他人的人际经验。
无论是系统信任还是人际信任，患方会对医方的信任是无法建立在完全理性的基础上的。在现代复杂的社会系统中，个人是难以获取信完全的信息，患方缺乏医学专业知识，处于病痛焦虑中，相对医方而言是弱势群体。面对医疗结果的不确定性，患方没有足够的精力、能力和时间来证实对医方的各种推测。患方对医方的信任只能是在有限的理性基础上的非理性态度。面对医疗风险，患方愿意相信医方会代表病人利益采取相应的决策，这可以看成是一种道德判断。信任是“一种信念的状态”以及“坚持认为信任的理性是真正的理性”。
综上所述，技术能力和信托道德，是患方信任医方通常会考虑的两个方面。技术能力包括医学知识、操作技能和人际交往能力。信托道德包括重视患者利益、向患者传达真实信息和保护患者隐私。
（三）医方对患方的信任
从多学科的视角来看，医方对患方信任的定义也同样遵循上述逻辑，依旧可以划分为系统信任和人际信任两种类型，仍视同医患双方存在委托代理的心理契约。这种契约除了反映在明确而具体的正式医疗合同内容中，在双方的内心中还会以制度规范和道德情感为基础，对双方交换关系中的付出与收益进行相应的衡量和对比。所不同的是，医方作为代理人，在医患委托代理关系中，有着明显的优势，而患方处于劣势。一方面，医疗机构所提供的医疗服务具有不可替代性，医疗资源稀缺性强;另一方面，医疗技术具有高度专业性，医方处于信息优势，对医疗方案的决策和执行有主导权[2]。在现实的医疗服务市场上，为了经济利益，个别医生或医疗机构可能会利用其优势，做出不利于患方利益的事，比如诱导过度的医疗消费、掩饰不良的医疗效果等。但总体来说，在“尊重生命”的价值约束，医疗法规的制度约束和千百年来“医者仁心”的道德约束下，医生群体仍获得了普遍的信任[3～4]。
由于患方处于弱势，绝大多数文献研究患方对医方的信任，关于医方对患方信任的研究极为少见。有国内外学者认为医方信任患方的维度是：认知能力和信托道德[5～7]。认知能力主要指患者识别理解医生传递的医学信息、医疗计划、病情管理决策等相关内容的能力。信托道德主要指病人的真诚和诚实，即病人尊重医生，并能如实告知病情和积极配合治疗。
（四）医患信任的交互性 医患间的信任是相互作用，紧密联系在一起的，因为两者都涉及到对未来行为的期望。例如，医生需要信任病人提供的信息或承诺，进而开展治疗。医生对病人的信任似乎增强了病人对医生的信任，相反，缺乏医生的信任会给病人带来负面的影响。
在面对可选择性治疗的情况下，如果医方不信任患者，就难以选择最适合病患的方法，甚至会拒绝提供医疗服务。比如求医者具备正常的生理功能，为容貌美观，寻求锦上添花的口腔正畸治疗的情况，如果医生认为求医者心理健康程度差，为避免纠纷，会拒绝对方的请求。因此，为促进医患互信互利，从医方角度研究对患方的信任，有其价值，不容忽视。
三、医患信任的实现途径
依据医患信任的内涵，从不同学科视角出发，我们可以从健全制度，倡導道德、促进沟通和营造情境，四条路径来探讨口腔正畸治疗中医患信任的建立和维护。
第一，健全法律法规，保证行医资质。目前，正畸治疗服务市场上，鱼龙混杂，存在非正畸专业且没有相关临床经验的医生开展正畸治疗的现象。非专业的医生，不懂得从牙周病学、正畸力生物学、三维影像学等多方面综合分析病例，矫正实施不当，容易产生颞下颌关节病、牙周支持组织的损伤、牙根过度吸收等问题，引发医患矛盾，甚至导致患方对医方系统性不信任。医生的资质和能力是获取患者信任的首要因素。因此，仍需完善医疗机构管理、从业人员行为及医疗事故处理的法律法规，尤其是相关部门需切实尽到监督及施行职能，规范医疗服务市场，调节平衡医患关系，让患者有法可依，从而建立制度信任，提升患者对医生的信任度。
第二，创新医德考核制度，体现人文关怀。出于功利目的，个别正畸医生可能对临界病患，采取高费用、高风险的过度医疗。这种行为属于医疗卫生法律监管的灰色地带。要遏制此类现象，就需要倡导社会主义医德，对医生形成软约束。医生的道德自律，是一个需经时间沉淀的过程。从社会舆论、医学人文教育、医院考核等方面长期开展医风建设，特别是将医德医风考核制度化和规范化。因此，医院需要创新组织管理模式、考核测评程序和绩效分配机制，其目标导向就是要将“救死扶伤，防病治病，实行社会主义的人道主义，全心全意为人民的健康服务”的社会主义医德内化为医生的处世信念。
第三，促进沟通，达成相互理解和尊重。对于正畸治疗，公众的主观认知和正畸医学的客观发展程度有很大差异。公众多期许容颜改善的结果，对治疗的难度风险缺乏足够的认识。这种认知上的差异，容易引发医患间的误解和矛盾。一方面，医方需要通过媒体教育、医生告知、前台引导等多种方式，充分告知患者正畸治疗的风险及相关常识，尤其在正畸的方法与材料的选择上充分沟通，达成共识后签署知情同意书。另一方面，医方对患者的努力和支持应给予积极反馈和肯定，对治疗中的消极情绪给予及时的安抚疏导。
第四，营造情境，形成亲切可信的就医氛围。正畸治疗不能享受医保报销，属自费项目。在费用支付方式无差异的情况下，通常三甲公立医院的正畸口腔门诊人满为患，而私立口腔诊所门可罗雀。正畸医疗服务供求出现结构性失衡。公众对私立口腔诊所门缺乏系统信任，因此私立口腔诊所更需注重人际接触，通过营造亲切可信的就医氛围，来获取人际信任。医方可以从工作纪律、团队建设、预约诊疗、人员服务、便民措施、环境卫生、公益宣传等方面加强管理，将医疗信息公开化，诊疗费用透明化、医疗服务人性化，提高就医体验，消减因信息不对等导致的医患信任失衡。
参考文献：
[1] Hillen MA，de Haes HC，Smets EM.Cancer patients’trust in their physician-a review[J].Psychooncology，2011，（20）：227-241.
[2] 董恩宏，鲍勇.患者信任：医疗质量管理评价方法及其应用[M].北京：企业管理出版社，2016.
[3] Alper PR.Trust at risk[J].West J Med，1988，（149）：489-490.
[4] Ford J.Public trust in doctors undented[J].BMJ，2007，（335）：465.
[5] Thom D.H.，Wong S.T.，Guzman D.，et al..Physician trust in the patient：development and validation of a new measure[J].AnnFam Med，2011，（9）：148-154.
[6] Thierry Pelaccia，Jacques Tardif，Emmanuel Triby，et al..Do emergency physicians trust their patients？[J].Intern Emerg Med，2016，（11）：603-608.
[7] 董照伦，陈长香.医师信任患者量表中文版的效度和信度的初步研究[J].中国心理卫生杂志，2016，（7）：481-485.
[责任编辑 晓 群]
关键词：医患信任;内涵;实现途径
中图分类号：R197 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2020）18-0182-02
一、研究的意义
信任对个人和社会极其重要。没有信任，生活就无法运转。没有信任，人们得无休止地搜寻证据，然后验证证据。这种搜寻和验证，循环往复，消耗大量的时间精力，降低行事效率。在卫生保健领域，信任显得尤为重要。国外有较多的文献研究表明，患者對医生的信任水平同健康状况改进之间有显著的相关关系[1～2]。
社会进步和生活水平改善，越来越多的人开始关注口腔颜面部的健康与美观，期望通过正畸治疗矫正错畸形。然而，口腔正畸治疗并非易事。矫正治疗加上后续效果保持，累计治疗周期长达3—5年，甚至更久。患方为此付出的，除了治疗费用外，还有数年的时间成本和承受治疗的疼痛不适及医疗风险带来的心理压力。患者是在高成本投入下期待理想的治疗效果。如果医患间没有信任，医患间的治疗合作就难以维系，治疗效果不佳，医患纠纷在所难免。医患信任可为这种长期的治疗提供有效合作的黏合剂，因此，在口腔正畸治疗的情景下探讨医患间信任的建立和维护，可为相关利益方实现和谐共处提供路径参考。
二、医患信任的内涵
（一）信任
对于信任，目前还没有形成一个统一规范的定义。各学科对信任的定义不同。从心理学角度看，信任是个人有足够的信心，相信一个材料、系统、组织或他人会做预期的事情，这是对即将发生或可能发生的事采取乐观的态度和行为。从伦理学看，信任是对他人的诚实、正直、可靠和公正的坚定信念。从社会学看，信任是一个社会复杂性的简化机制，比如货币作为信任的凝聚物，简化了人与人的合作关系，化解了经济系统复杂性。从经济学看，信任是默会的契约，即委托人相信受委托人会照顾委托人的利益，是交易双方在风险博弈中理性计算利益得失的结果。
本文中医患信任的“医”，也称作“医方”，应包括医疗机构及其医务工作者。医患信任中的“患”，也称作“患方”，包括病人或病人的家属[2]。医患之间的信任是相互的。单向的信任难以建立稳定的医患关系。因此，医患信任按照主客体的关系，可分为：患方对医方的信任和医方对患方的信任。
（二）患方对医方的信任
病人可能对医生一无所知，就像飞机乘客对飞行员一无所知一样。病人信任医生或飞行员，很大程度上取决于制度，而不是个人。以医疗法律制度规范为基础，患方对医疗机构或医生群体持有信心，这种信任即系统信任。患方与医方在个人直接接触和交往过程中产生的信任，则属于人际信任。人际信任来源于人际接触中个体的经验积累，这当中包含了理性和非理性的因素。患方会对医方的动机、能力、品格、治疗预期效果等方面进行理性判断而产生信任，也会因医方的关爱、尊重、沟通等情感投入而产生非理性的信任。
系统信任和人际信任会相互影响，并贯穿于医患关系中。患方对医方的系统信任会影响相应的人际信任，如果某一口腔诊所的社会美誉度高或者医院划分的等级较高，通常会有较高的系统信任水平，这有利于迅速的建立人际信任。但人际信任是患方产生信任的根源。患方对医疗机构或医生群体的信任来自个人既往经验，或由各渠道获取的他人的人际经验。
无论是系统信任还是人际信任，患方会对医方的信任是无法建立在完全理性的基础上的。在现代复杂的社会系统中，个人是难以获取信完全的信息，患方缺乏医学专业知识，处于病痛焦虑中，相对医方而言是弱势群体。面对医疗结果的不确定性，患方没有足够的精力、能力和时间来证实对医方的各种推测。患方对医方的信任只能是在有限的理性基础上的非理性态度。面对医疗风险，患方愿意相信医方会代表病人利益采取相应的决策，这可以看成是一种道德判断。信任是“一种信念的状态”以及“坚持认为信任的理性是真正的理性”。
综上所述，技术能力和信托道德，是患方信任医方通常会考虑的两个方面。技术能力包括医学知识、操作技能和人际交往能力。信托道德包括重视患者利益、向患者传达真实信息和保护患者隐私。
（三）医方对患方的信任
从多学科的视角来看，医方对患方信任的定义也同样遵循上述逻辑，依旧可以划分为系统信任和人际信任两种类型，仍视同医患双方存在委托代理的心理契约。这种契约除了反映在明确而具体的正式医疗合同内容中，在双方的内心中还会以制度规范和道德情感为基础，对双方交换关系中的付出与收益进行相应的衡量和对比。所不同的是，医方作为代理人，在医患委托代理关系中，有着明显的优势，而患方处于劣势。一方面，医疗机构所提供的医疗服务具有不可替代性，医疗资源稀缺性强;另一方面，医疗技术具有高度专业性，医方处于信息优势，对医疗方案的决策和执行有主导权[2]。在现实的医疗服务市场上，为了经济利益，个别医生或医疗机构可能会利用其优势，做出不利于患方利益的事，比如诱导过度的医疗消费、掩饰不良的医疗效果等。但总体来说，在“尊重生命”的价值约束，医疗法规的制度约束和千百年来“医者仁心”的道德约束下，医生群体仍获得了普遍的信任[3～4]。
由于患方处于弱势，绝大多数文献研究患方对医方的信任，关于医方对患方信任的研究极为少见。有国内外学者认为医方信任患方的维度是：认知能力和信托道德[5～7]。认知能力主要指患者识别理解医生传递的医学信息、医疗计划、病情管理决策等相关内容的能力。信托道德主要指病人的真诚和诚实，即病人尊重医生，并能如实告知病情和积极配合治疗。
（四）医患信任的交互性 医患间的信任是相互作用，紧密联系在一起的，因为两者都涉及到对未来行为的期望。例如，医生需要信任病人提供的信息或承诺，进而开展治疗。医生对病人的信任似乎增强了病人对医生的信任，相反，缺乏医生的信任会给病人带来负面的影响。
在面对可选择性治疗的情况下，如果医方不信任患者，就难以选择最适合病患的方法，甚至会拒绝提供医疗服务。比如求医者具备正常的生理功能，为容貌美观，寻求锦上添花的口腔正畸治疗的情况，如果医生认为求医者心理健康程度差，为避免纠纷，会拒绝对方的请求。因此，为促进医患互信互利，从医方角度研究对患方的信任，有其价值，不容忽视。
三、医患信任的实现途径
依据医患信任的内涵，从不同学科视角出发，我们可以从健全制度，倡導道德、促进沟通和营造情境，四条路径来探讨口腔正畸治疗中医患信任的建立和维护。
第一，健全法律法规，保证行医资质。目前，正畸治疗服务市场上，鱼龙混杂，存在非正畸专业且没有相关临床经验的医生开展正畸治疗的现象。非专业的医生，不懂得从牙周病学、正畸力生物学、三维影像学等多方面综合分析病例，矫正实施不当，容易产生颞下颌关节病、牙周支持组织的损伤、牙根过度吸收等问题，引发医患矛盾，甚至导致患方对医方系统性不信任。医生的资质和能力是获取患者信任的首要因素。因此，仍需完善医疗机构管理、从业人员行为及医疗事故处理的法律法规，尤其是相关部门需切实尽到监督及施行职能，规范医疗服务市场，调节平衡医患关系，让患者有法可依，从而建立制度信任，提升患者对医生的信任度。
第二，创新医德考核制度，体现人文关怀。出于功利目的，个别正畸医生可能对临界病患，采取高费用、高风险的过度医疗。这种行为属于医疗卫生法律监管的灰色地带。要遏制此类现象，就需要倡导社会主义医德，对医生形成软约束。医生的道德自律，是一个需经时间沉淀的过程。从社会舆论、医学人文教育、医院考核等方面长期开展医风建设，特别是将医德医风考核制度化和规范化。因此，医院需要创新组织管理模式、考核测评程序和绩效分配机制，其目标导向就是要将“救死扶伤，防病治病，实行社会主义的人道主义，全心全意为人民的健康服务”的社会主义医德内化为医生的处世信念。
第三，促进沟通，达成相互理解和尊重。对于正畸治疗，公众的主观认知和正畸医学的客观发展程度有很大差异。公众多期许容颜改善的结果，对治疗的难度风险缺乏足够的认识。这种认知上的差异，容易引发医患间的误解和矛盾。一方面，医方需要通过媒体教育、医生告知、前台引导等多种方式，充分告知患者正畸治疗的风险及相关常识，尤其在正畸的方法与材料的选择上充分沟通，达成共识后签署知情同意书。另一方面，医方对患者的努力和支持应给予积极反馈和肯定，对治疗中的消极情绪给予及时的安抚疏导。
第四，营造情境，形成亲切可信的就医氛围。正畸治疗不能享受医保报销，属自费项目。在费用支付方式无差异的情况下，通常三甲公立医院的正畸口腔门诊人满为患，而私立口腔诊所门可罗雀。正畸医疗服务供求出现结构性失衡。公众对私立口腔诊所门缺乏系统信任，因此私立口腔诊所更需注重人际接触，通过营造亲切可信的就医氛围，来获取人际信任。医方可以从工作纪律、团队建设、预约诊疗、人员服务、便民措施、环境卫生、公益宣传等方面加强管理，将医疗信息公开化，诊疗费用透明化、医疗服务人性化，提高就医体验，消减因信息不对等导致的医患信任失衡。
参考文献：
[1] Hillen MA，de Haes HC，Smets EM.Cancer patients’trust in their physician-a review[J].Psychooncology，2011，（20）：227-241.
[2] 董恩宏，鲍勇.患者信任：医疗质量管理评价方法及其应用[M].北京：企业管理出版社，2016.
[3] Alper PR.Trust at risk[J].West J Med，1988，（149）：489-490.
[4] Ford J.Public trust in doctors undented[J].BMJ，2007，（335）：465.
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[6] Thierry Pelaccia，Jacques Tardif，Emmanuel Triby，et al..Do emergency physicians trust their patients？[J].Intern Emerg Med，2016，（11）：603-608.
[7] 董照伦，陈长香.医师信任患者量表中文版的效度和信度的初步研究[J].中国心理卫生杂志，2016，（7）：481-485.
[责任编辑 晓 群]