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摘 要 目的：连续监测非发酵革兰阴性杆菌的耐药性，了解不同年度非发酵革兰阴性杆菌感染状况及耐药性变化，为临床合理用药提供依据。方法：对2009～2010年收治患者送检的标本进行培养，用ATB Expression智能系统对细菌进行鉴定及药敏试验，对检出的两种主要非发酵革兰阴性杆菌临床分布及耐药性进行分析。结果：2年共检出非发酵菌861株，分别检出铜绿假单胞菌364株（42.3%），鲍曼不动杆菌357株（41.4%）。标本主要来源于呼吸内科，其次为颅脑外科。头孢哌酮/舒巴坦是16种被监测抗菌药物中抗菌活性较强，耐药率＜20%；其次为美洛培南和亞胺培南，耐药率约＜30%。检出目的菌的绝对数和耐药率均有逐年增加的趋势。结论：非发酵革兰阴性杆菌耐药性监测很有必要，了解其耐药性变迁，并按照药敏结果选择药物隔离治疗，防止耐药菌的传播和爆发。
关键词 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 耐药性变迁
AbstractObjective:To investigate the isolate status and the changes of antimicrobial resistance of common non-fermented Gram-negative bacilli in various years so as to provide guidance for rational clinical application of antibiotics in our hospital.Methods:All specimens isolated from hospitalized patients between 2009 and 2010 were cultured with routine procedure and bioMérieux ATB Expression auto-system was applied for bacteria identification and antimicrobial resistance.Results:A total of 861 strains of non-fermented Gram-negative bacilli were isolated between 2009 and 2010.The first 2 non-fermented Gram-negative bacilli were Pseudomonas aeruginosa;and acinetobacter baumannii,accounted for 42.3% and 41.4%,respectively.The main specimens were collected from department of respiratory and neurosurgery.The resistant rate of non-fermented Gram-negative bacilli to cefoperazone/sulbactam was under 20%,obviously lower than other antibiotics,which was followed by meropenem and imipenem，less than 30%.Increased prevalence of resistant strains has been occurring year after year.Conclusion:It is necessary to perform periodicl surveillance and study the changes of antimicrobial resistance of non-fermented Gram-negative bacilli,which can prevent from the spread of bacterial resistance.
Key WordsPseudomonas aeruginosa;Acinetobacter baumannii;Changes of antimicrobial resistance
非发酵革兰阴性杆菌广泛分布于自然界和医院环境中，临床上长期大量抗菌药物和免疫抑制剂的应用、肿瘤化疗、各种浸入性操作的增多、免疫力下降等因素，非发酵革兰阴性杆菌已成为医院感染的重要条件病原菌［1］。近年来多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌已在全球各地流行，甚至造成了爆发性流行，令抗感染治疗相当困难。因此连续性监测其临床分布及对常用抗菌药物的耐药性，掌握本地区非发酵菌的耐药性发生发展趋势，能为临床有效治疗和控制感染提供依据。
资料与方法
2009～2010年感染类痰液及支气管吸出物、伤口分泌物、尿液、血液等标本中分离出非发酵革兰阴性杆菌，排除同一患者同一部位在1周内检出的重复菌株。
仪器与试剂：ATB Expression细菌鉴定/药敏仪、试剂、ATBTM New软件系统、ATB电子加样枪和比浊仪等。
检测方法：各类标本按《全国临床检验操作规程》（第3版）相应要求处理，将分纯的菌株严格按ID 32GN试条的操作说明鉴定到种，必要时手工补充氧化酶和42～44℃生长试验。药敏试验用ATB PSE 5配套试条，包括：氨苄西林/舒巴坦、替卡西林、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、头孢他啶、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、多粘菌素E、复方新诺明、头孢哌酮/舒巴坦共16种抗菌药物，其中头孢哌酮/舒巴坦采用K-B法。质控菌株提供：铜绿假单胞菌ATCC 27853，大肠埃希菌ATCC 25922。
结 果
检出率：2年分别检出非发酵革兰阴性杆菌性杆菌861株，其中铜绿假单胞菌（PPA）364株（42.3%）；鲍曼不动杆菌（PDB）357株（41.4%），嗜麦芽窄食单胞菌121株（14.1%），其他19株（2.2%）。主要分离部位是痰及支气管吸出物695株，伤口分泌物97株、尿液24株、血液6株、其他39株，表明非发酵菌主要引起呼吸道感染。2009年检出主要非发酵菌为PPA167株、PDB98株（30.8%）；2010年检出PPA197株、PDB259株（53.0%）。临床标本分布构成比，见表1。
耐药率：2年中检出的721株非发酵革兰阴性杆菌对16种常用抗菌药物的耐药性均有不同程度增加，ATB专家系统提示铜绿假单胞菌对多粘菌素E天然敏感，对复方新诺明天然耐药，临床试验结果也如此，见表2。
讨 论
本调查显示铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌是临床上最常见的非发酵革兰阴性杆菌，居前3位，与有关报道一致［2］。由表1显示，2年中本院检出的非发酵菌主要来源于呼吸道（80.7%），其次为伤口分泌物、尿液和血液等，与文献报道一致［3］。表明该类菌可以引起呼吸道感染、伤口感染、尿路感染、菌（败）血症等。表2显示，铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦的敏感性较高（＞80.0%），其次为美洛培南（＞70.0%），亚胺培南耐药性高于美洛培南，已由2009年的21.6%上升到33.5%，造成亚胺培南耐药性上升的原因可能是：①亚胺培南使用量逐年增多；②主要与外膜通透性降低、β-内酰胺酶的水解作用及主动外排系统的排除有关，且这三种机制或单独或相互协同在亚胺培南耐药机制中发生作用［4］。
监测结果还提示鲍曼不动杆菌分离率和耐药率均逐年增高，多重耐药菌株分离率也逐年增多，对头孢哌酮/舒巴坦和多粘菌素E敏感性很强。多重耐药鲍曼不动杆菌的治疗目前认为可以选择多粘菌素E、含舒巴坦复合制剂、米诺环素和替加环素等。多粘菌E在临床上需要密切关注肾毒性和神经毒性，替加环素我国尚未上市。
碳青霉烯类药物曾是治疗非发酵革兰阴性杆菌感染的首选药物，但临床大量使用后，筛选出耐碳青霉烯类药物菌株，尤为重要的是耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌大多是多重耐药菌株；本文统计铜绿假单胞菌的耐药率升至33.5%、鲍曼不动杆菌耐药率升至31.3%，明显高于宁立芬等和张春平等报道的18.5%。抗菌药物是一把双刃剑，不合理使用会导致耐药性、毒性反应和过敏反应等多种危害。因此应重视多重耐药菌的监测，合理使用抗菌药物，严格消毒隔离制度，防止耐药菌流行，建议在使用抗菌药物前应尽量进行细菌培养和药敏试验，经验用药应考虑β-内酰胺类与氨基糖甙类等联合用药。
参考文献
1 范文,黄娥,段六生,等.鲍曼不动杆菌医院感染及耐药调查分析［J］.中华医院感染学杂志,2009,19（19）:2638-2640.
2 胡云建.Mohnarin 2006～2007年度报告:非发酵革兰阴性杆菌耐药性监测［J］.中国抗菌药物杂志,2008,33（10）:597-601.
3 宁立芬,汪玉珍,谢斌,等.286株铜绿假单胞菌耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志,2009,19（4）:458-460.
4 张春平,俞华,刘华,等.铜绿假单胞菌感染分布及耐药性动态变迁［J］.中华老年医学杂志,2008,18（1）:121-123.
表1 2009～2010年检出非发酵菌的分布构成比（%）
表2 不同年度主要非发酵革兰阴性杆菌的耐药率（%）
关键词 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 耐药性变迁
AbstractObjective:To investigate the isolate status and the changes of antimicrobial resistance of common non-fermented Gram-negative bacilli in various years so as to provide guidance for rational clinical application of antibiotics in our hospital.Methods:All specimens isolated from hospitalized patients between 2009 and 2010 were cultured with routine procedure and bioMérieux ATB Expression auto-system was applied for bacteria identification and antimicrobial resistance.Results:A total of 861 strains of non-fermented Gram-negative bacilli were isolated between 2009 and 2010.The first 2 non-fermented Gram-negative bacilli were Pseudomonas aeruginosa;and acinetobacter baumannii,accounted for 42.3% and 41.4%,respectively.The main specimens were collected from department of respiratory and neurosurgery.The resistant rate of non-fermented Gram-negative bacilli to cefoperazone/sulbactam was under 20%,obviously lower than other antibiotics,which was followed by meropenem and imipenem，less than 30%.Increased prevalence of resistant strains has been occurring year after year.Conclusion:It is necessary to perform periodicl surveillance and study the changes of antimicrobial resistance of non-fermented Gram-negative bacilli,which can prevent from the spread of bacterial resistance.
Key WordsPseudomonas aeruginosa;Acinetobacter baumannii;Changes of antimicrobial resistance
非发酵革兰阴性杆菌广泛分布于自然界和医院环境中，临床上长期大量抗菌药物和免疫抑制剂的应用、肿瘤化疗、各种浸入性操作的增多、免疫力下降等因素，非发酵革兰阴性杆菌已成为医院感染的重要条件病原菌［1］。近年来多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌已在全球各地流行，甚至造成了爆发性流行，令抗感染治疗相当困难。因此连续性监测其临床分布及对常用抗菌药物的耐药性，掌握本地区非发酵菌的耐药性发生发展趋势，能为临床有效治疗和控制感染提供依据。
资料与方法
2009～2010年感染类痰液及支气管吸出物、伤口分泌物、尿液、血液等标本中分离出非发酵革兰阴性杆菌，排除同一患者同一部位在1周内检出的重复菌株。
仪器与试剂：ATB Expression细菌鉴定/药敏仪、试剂、ATBTM New软件系统、ATB电子加样枪和比浊仪等。
检测方法：各类标本按《全国临床检验操作规程》（第3版）相应要求处理，将分纯的菌株严格按ID 32GN试条的操作说明鉴定到种，必要时手工补充氧化酶和42～44℃生长试验。药敏试验用ATB PSE 5配套试条，包括：氨苄西林/舒巴坦、替卡西林、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、头孢他啶、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、多粘菌素E、复方新诺明、头孢哌酮/舒巴坦共16种抗菌药物，其中头孢哌酮/舒巴坦采用K-B法。质控菌株提供：铜绿假单胞菌ATCC 27853，大肠埃希菌ATCC 25922。
结 果
检出率：2年分别检出非发酵革兰阴性杆菌性杆菌861株，其中铜绿假单胞菌（PPA）364株（42.3%）；鲍曼不动杆菌（PDB）357株（41.4%），嗜麦芽窄食单胞菌121株（14.1%），其他19株（2.2%）。主要分离部位是痰及支气管吸出物695株，伤口分泌物97株、尿液24株、血液6株、其他39株，表明非发酵菌主要引起呼吸道感染。2009年检出主要非发酵菌为PPA167株、PDB98株（30.8%）；2010年检出PPA197株、PDB259株（53.0%）。临床标本分布构成比，见表1。
耐药率：2年中检出的721株非发酵革兰阴性杆菌对16种常用抗菌药物的耐药性均有不同程度增加，ATB专家系统提示铜绿假单胞菌对多粘菌素E天然敏感，对复方新诺明天然耐药，临床试验结果也如此，见表2。
讨 论
本调查显示铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌是临床上最常见的非发酵革兰阴性杆菌，居前3位，与有关报道一致［2］。由表1显示，2年中本院检出的非发酵菌主要来源于呼吸道（80.7%），其次为伤口分泌物、尿液和血液等，与文献报道一致［3］。表明该类菌可以引起呼吸道感染、伤口感染、尿路感染、菌（败）血症等。表2显示，铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦的敏感性较高（＞80.0%），其次为美洛培南（＞70.0%），亚胺培南耐药性高于美洛培南，已由2009年的21.6%上升到33.5%，造成亚胺培南耐药性上升的原因可能是：①亚胺培南使用量逐年增多；②主要与外膜通透性降低、β-内酰胺酶的水解作用及主动外排系统的排除有关，且这三种机制或单独或相互协同在亚胺培南耐药机制中发生作用［4］。
监测结果还提示鲍曼不动杆菌分离率和耐药率均逐年增高，多重耐药菌株分离率也逐年增多，对头孢哌酮/舒巴坦和多粘菌素E敏感性很强。多重耐药鲍曼不动杆菌的治疗目前认为可以选择多粘菌素E、含舒巴坦复合制剂、米诺环素和替加环素等。多粘菌E在临床上需要密切关注肾毒性和神经毒性，替加环素我国尚未上市。
碳青霉烯类药物曾是治疗非发酵革兰阴性杆菌感染的首选药物，但临床大量使用后，筛选出耐碳青霉烯类药物菌株，尤为重要的是耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌大多是多重耐药菌株；本文统计铜绿假单胞菌的耐药率升至33.5%、鲍曼不动杆菌耐药率升至31.3%，明显高于宁立芬等和张春平等报道的18.5%。抗菌药物是一把双刃剑，不合理使用会导致耐药性、毒性反应和过敏反应等多种危害。因此应重视多重耐药菌的监测，合理使用抗菌药物，严格消毒隔离制度，防止耐药菌流行，建议在使用抗菌药物前应尽量进行细菌培养和药敏试验，经验用药应考虑β-内酰胺类与氨基糖甙类等联合用药。
参考文献
1 范文,黄娥,段六生,等.鲍曼不动杆菌医院感染及耐药调查分析［J］.中华医院感染学杂志,2009,19（19）:2638-2640.
2 胡云建.Mohnarin 2006～2007年度报告:非发酵革兰阴性杆菌耐药性监测［J］.中国抗菌药物杂志,2008,33（10）:597-601.
3 宁立芬,汪玉珍,谢斌,等.286株铜绿假单胞菌耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志,2009,19（4）:458-460.
4 张春平,俞华,刘华,等.铜绿假单胞菌感染分布及耐药性动态变迁［J］.中华老年医学杂志,2008,18（1）:121-123.
表1 2009～2010年检出非发酵菌的分布构成比（%）
表2 不同年度主要非发酵革兰阴性杆菌的耐药率（%）